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大
隐
静
脉
曲
张
病
历
集团标准化工作小组
[Q8QX9QT-X8QQB8Q8-NQ8QJ8-M8QMN]
住
院
病
历
姓名：
XXX
职业：农民
性别：女
工作单位：——
年龄：
60
岁
住址：
cx
镇单集村
婚姻：已婚
供史者（可靠程度）：患者本人（可靠）
籍贯：
江苏省赣榆县
入院日期：
2015-01-21
，
08:00
民族：
汉族
记录日期：
2015-01-21
，
09:00
主
诉：双小腿内侧条索状包快
10
余年。
现 病史：患者
10
年前发现双小腿内侧条索状包块，平卧消失，直立出现，无不适，
未治 疗，包块渐渐增多变粗，延及大腿内侧。一月前，出现双小腿内侧瘙痒，今入院
要求手术治疗。门诊拟诊 “双侧大隐静脉曲张”，精神饮食好，大小便正常。
既往史：否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无食物、药物过敏史。
个人史：生于本地，无外地久居史。无疫水接触史，无不良生活习惯及嗜好。
家族史
：
家族无传染病史，无家族遗传性疾病。
体
格
检
查
T36.5
℃
P62
次
/
分
R18
次
/
分
Bp120/80mmHg
神志清晰，自主 体位，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染。头颅无畸形。眼
睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明 。瞳孔两侧等大同圆，对光反
应灵敏，颈软，气管居中，颈静脉无充盈。甲状腺无肿大；胸廓无畸形，运 动
正常，肋间隙无增宽或变窄，语颤无减弱或增强，叩诊呈清音，肺部听诊呼吸
音清，未闻及明 显干湿性啰音，心前区无局部隆起，心尖搏动在锁骨中线上第
5
肋间内约
0.5cm< br>，无抬举、震颤及摩擦感。心浊音界无扩大，心率
62
次
/
分，
律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音。腹平软、肝脾于肋下未触及，
腰椎后凸畸形，四肢见专 科情况，生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况
：双下肢内侧可见迂 曲成团之条索状包快，以小腿内侧为剧，双胫、
踝前内可见色素沉着及搔抓痕迹。深静脉通畅试验阴性。
辅
助
检
查
检查日期
项目
结果
2015-01-21
血常规
WBC5.1X10
9
/L N0.556 Hb131g/L
2015-01-21
血糖
4.7mmol/L
2015-01-21
心电图
正常心电图
入院诊断：双侧大隐静脉曲张
主治医师：
XX
首次病程记录
2015-01-21,09:00
患者
XXX< br>，女，
60
岁，已婚，汉族，江苏赣榆人。因双小腿内侧条索状包
快
1 0
余年。于
2015-01-21
，
08:00
入院。
病历特点：
（
1
）女性患者。
（
2
）患者
10年前发现双小腿内侧条索状包块，平卧消失，直立出现，无不适，未治
疗，包块渐渐增多变粗，延及 大腿内侧。一月前，出现双小腿内侧瘙痒，今入院要求
手术治疗。门诊拟诊“双侧大隐静脉曲张”，精神 饮食好，大小便正常。否认肝炎、
结核等传染病史。无手术外伤史，无食物、药物过敏史。
< br>（
3
）查体：神志清晰，自主体位，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，颈软，
气管居中，颈静 脉无充盈。甲状腺无肿大；胸廓无畸形，肋间隙无增宽或变窄，语颤
无减弱或增强，叩诊呈清音，肺部听 诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心前区无
局部隆起，心尖搏动在锁骨中线上第
5
肋间内约
0.5cm
，无抬举、震颤及摩擦感。心
浊音界无扩大，心率
62< br>次
/
分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音。腹平
软、肝脾于肋下未 触及，双下肢内侧可见迂曲成团之条索状包快，以小腿内侧为剧，
双胫、踝前内可见色素沉着及搔抓痕迹 。深静脉通畅试验阴性。
NS
（
-
）。
（
4
）辅助检查：血常规、尿常规、血糖及心电图均正常。
入院诊断
:
双侧大隐静脉曲张
依据：病史、症状、体征、辅助检查。
诊疗计划：
1
．入院后行血糖、尿常规、血常规、心电图等相关检查；
2
．拟行硬膜外麻醉下行双侧大隐静脉高位结扎术
+
剥脱术。
3
、术后预防感染、活血化瘀治疗。
主治医师：
XXX
术后病程录
2015-01-21 19:00
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本文更新与2021-03-02 10:07，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：http://www.xapfxb.com/yuer/464154.html