怎样听诊呼吸音

2021年3月2日发(作者：肠痉挛的症状)
一般认为，肺部听诊比较容易，干湿啰音和哮鸣音容易掌握。实际上，我个人的
体会是，肺部听 诊并不比心脏听诊容易。


心脏听诊对初学者来说掌握比较困难，
但会与时 俱进，
不断提高，
最终总会掌握。
而对肺部听诊而言，在初步掌握几项啰音听诊技术后 进一步的提高就比较困难
了，
大部分医师往往都停留在这一水平。
而对听到的啰音是正 常的，
还是异常的？
后者提示的是肺炎、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病（
COPD
）、肺间质病、
胸膜肥厚肺膨胀受限，
还是心力衰竭的啰音？能区别者恐怕不会太多。
又比如通
过肺部听诊推测患者是否吸烟，
大概吸多少年的烟，
肺功能损伤的程 度等，
就不
是听到几个啰音所能回答的。
这就要求我们，
不断提升肺部听诊的 悟性、
技巧与
水平，要跨越这道看来难以逾越的
“
门槛
”.
有了这个飞跃，在某些情况下，特别
是在不能做任何仪器检查时，
高超的基本听诊技术就会显示 出其独到的作用，
才
会体验到肺听诊的奥妙与神奇！


呼吸音产生 于气流类型、
气道内压改变及固体组织的振动。
一般可听到三种类型
的呼吸音，
包括正常呼吸音、
异常呼吸音及附加音。
正常呼吸音与异常呼吸音有
一些可识别的特 征，
其振幅与强度受气流类型、
区域肺容量或气体分布、
体位及
音源位置等影 响。


呼吸音


1.
正常呼吸音的来源


呼吸音的来源部位尚不明确。
气管和大气道听 到的声音是特征性的，
呈高声、
管
状，
伴较长的呼气相，
反映大气道 第一分叉的紊乱气流型。
在其他胸壁上听到较
柔和的声音，伴较短的呼气相，可能来源于大气道 最初几个分叉处产生的紊流。
然而，
这些声音随气流变化率和肺内气体分布而改变，
提 示呼吸音产生于外周气
道。同样地，吸气音也可能来源于外周气道，而呼气音可能产生于较大气道，因< br>为终末细支气管的气流率很小，
不足以产生呼吸音。
疾病过程改变了气道或气流
动力学，
于是产生异常呼吸音和附加音，
通过狭窄气道的气流或气道压突然改变，
引发 固体结构振动而发声。


产生于固体组织机械振动的呼吸音通过空气、
体液 或组织的不同介质，
以不同的
速度传导，其频率、强度及时限可以测量。频率以赫兹（
Hz
）测量，是指每单
位时间所发生的振动数目。
临床工作中，
以音调描述声 音的频率，
高音调表示高
频率，低音调表示低频率。强度是指产生呼吸音振动的响度，以振幅表 示。时限
是指呼吸音振动持续的时间，以毫秒（
msec
）测量，而人耳能听到的只是 长短或
连续与中断。


2.
呼吸音的分类


正常呼吸音有气管与主气管音，
在其他胸壁听到的正常呼吸音，
以上两者之间听
到的是支气管肺泡呼气音。
气管与主气管音产生于紊乱气流，
声音响，
在相应部位整个吸气与呼气都可听到。
在其他胸壁听到的正常呼吸音的声音较弱，
整个呼
吸 周期也都可听到。
支气管肺泡呼气音是正常呼吸音的第三种，
在主支气管与小
气道之间 听取，
其音调和时间介于主支气管音与正常呼吸音之间，
吸气和呼气的
时限相等。

3.
正常呼吸音


广义的定义为，
通 过健康人胸壁听到的呼吸音，
包括气管音、
支气管音、
肺泡音、
支气管肺泡音 以及经口腔听到的声音。三个变量会影响听诊过程的正常呼吸音：
声源与胸壁的距离、声音传导途径及发 声的部位。


3.1
气管和支气管呼吸音

正常人在气 管和主气管听到的呼吸音由紊流引起。
气管
呼吸音为粗而高调，在气管上方听取，吸气末有暂短 的间歇，呼气长于吸气，吸
气与呼气比率为
1:2
到
1:3,
频率分 布在
200~2000 Hz.
气管与主支气管呼吸音在胸
骨两侧第
2
到第
4
肋间隙，脊柱两旁从第
3
到第
6
肋间隙听取。支气 管呼吸音声
大，
音调可变，
整个吸气和呼气均可听到，
听诊的部位在胸骨和脊 柱稍外的两侧。


3.2
肺泡呼吸音

产生于气流类型 的变化，
通过肺组织与胸壁传导，
正常肺泡呼吸
音比气管和支气管呼吸音弱。
吸气清晰，
之后即可随之呼气，
但当气流率迅速下
降和紊流到达中心气道时，呼气音锐 减。吸气与呼气比率为
3:1
到
4:1,
声频分布
在
200 ~600 Hz.


3.3
支气管肺泡呼吸音

支气管 肺泡呼吸音在前后中心大气道旁听取，
其音调和时
限居于肺泡与支气管呼气音之间，吸气与呼气 相等，两者比率为
1:1.
支气管肺泡
呼吸音呈低调，比支气管呼吸音弱，也不太粗糙 。


3.4
呼气时限和呼气与吸气时间比值

正常呼吸 周期为吸气
-
呼气
-
间歇
3
个阶段的
周而复始的过 程。正常肺泡呼吸音吸气与呼气时间比值约为
3:1,
当用力呼气时，
其时间通常小于
5 s,
大于此值提示有弥漫性气道阻塞。病理研究发现，随着一秒
钟用力呼气容积（
FEV1
）
/
用力肺活量（
FVC
）下降，小气道病变加重 ，说明呼
气时间延长能较好地反映小气道的病变和功能状态。
评估呼气时间延长的方法有
两种：①
呼气时限绝对延长，大于
5 s
有临床意义。②
呼气与吸气的时间 比率增
加，正常约为
1:3,
大于此值者为呼气延长。根据笔者观察，若呼气时间等于 吸气
时间，
表示呼气时间轻度延长；
呼气时间大于吸气时间为中度延长；
呼气 时间大
于吸气时间
2
倍或以上者为重度延长，分别反映气道阻塞的轻、中、重程度。有
些重度
COPD
或肺心病患者常出现呼气早期呼气停顿，然后再缓慢呼出肺内气
体。
而限制性通气功能障碍患者呼气时限多明显缩短。
为仔细估测和比较呼气与
吸气 的时间比率，
在任一听诊部位至少得听诊两个呼吸周期。
研究发现，
呼气时
限 与
FVC
、
FEV1
、
FEV1/FVC
、最大呼气中期流 速（
MMF
）及用力呼气
50%
流
量（
MEF50
）相关。


4.
异常呼吸音


4.1
异常支气管呼吸音

由于肺密度增加，中心气道与胸壁之间肺组织含气减少，
高频音衰减或滤过减少，
大气道的呼吸音传导增强。
因为肺组织密度增加，
使充
满液体的肺组织与胸膜和胸壁之间的阻抗增强，
致三者的介质相匹配，
降低了高
频音 的正常滤过，
结果呼吸音比较容易地传导到胸壁表面，
声音较大，
呼吸音更
呈 管状。呼气音明显增强、变长，吸气与呼气比率从正常的
3:1
或
4:1
到< br>1:1
或
2:1.
在胸壁上听到这类呼吸音是不正常的，称支气管呼吸音。常见 于肺实变、肺
不张及肺纤维化等。


4.2
呼吸音减弱和消失

有些情况气流进入肺段受阻可使呼吸音减弱或消失。
由于
气体运动较少，
缓慢吸气气流率降低了呼吸音振幅，
导致紊流减弱。
又因阻抗 不
匹配，
当呼吸音被反射到脏层和壁层胸膜时呼吸音也可减弱或消失。
当声音通过不同性质的声音介质时出现不匹配，
声音降低，
如通过充气肺组织正常传导的呼
吸 音，
在通过胸腔积液或积气时声音传导停止或被滤过；
同样声音传导不匹配也
可发生在 胸膜肥厚的患者；
肥胖患者呼吸音减弱也是由于通过过多脂肪层呼吸音
被滤掉。
发生呼 吸音减弱或消失的情况有：
浅表呼吸、
膈肌麻痹、
严重气道阻塞、
气胸、胸腔积液、
肺过度充气及肥胖，
应用呼气末正压辅助通气者也可合并呼吸
音减弱。


肺过度充气的典型患者是
COPD
或严重哮喘，该类患者是以以 下途径阻碍呼吸
音传导：
中心大气道提前动力性受压和肺组织弹性张力消失，
限制了呼 气过程的
气流，也可能存在内在气道阻力增加。肺内气道陷闭改变声音传导的音响质量，
造成胸 膜、
胸壁与过度充气肺组织之间的介质不匹配，
结果呼吸音变弱。
患者呼
吸音 的强度直接与
COPD
的严重程度相关。由于气道陷闭和每一呼吸周期空气
进出减少增 加了不匹配，
也使呼吸音较通常减弱。
COPD
的其他听诊所见还有呼
气相延 长、支气管音、支气管语音消失和胸部语音变弱。
COPD
呼吸音减弱或消
失可在前、 后及侧胸壁听取，最好用膜件听诊。


附加音


1.
附加音的命名与分类


附加音是在正常与不正常呼吸音的背景下听到的额外 声音。
1977
年美国胸腔学
会根据声学性质、时间及频率波形采用了新的附加音分类 系统，分为爆裂音
（
crackles
）和喘鸣音（
wheezes
），再以时限和音调进一步分类。
Crackle
的中文
译名各不相同，一般英语词典 译为爆裂音，医学英语词典译为
“
捻发音
”,
也有称
rale
（啰音）的。虽然爆裂音能部分反映啰音产生的机制，但临床上很生疏，与
中文意义也不甚相符；如称捻发音又会在临床上造成混乱。
因此，
本文仍采用大
家熟悉的传统
< br>使用的附加音（啰音）术语。


2.
湿啰音


湿啰音较短暂，根据其音调、时间及部位被描述为爆裂性（
explosive
）或爆 性
（
popping
）音。由两个不同的机制产生，通过分泌物的鼓泡或气道突然爆发 张
开。①
通过气道分泌物的气泡：被广泛接受为是湿啰音产生的一种方式，当气管
和主 支气管充满痰液时发生啰音，
如肺水肿或慢性支气管炎。
但不能解释为什么
湿啰音只在 吸气过程听到，
为什么通常在无痰的病肺部位听到，
而且较小气道由
于表面张力和分泌 物黏稠所产生的高气流阻力，
不能形成正常吸气与呼气过程的
压力阶差，
怎么也会产生 湿啰音呢！
因此，
必须用另外的机制来解释小气道的湿
啰音。②
气道突然爆发 开启：呼气末肺底部周围气道闭合，当吸气开始时周围气
道仍处于闭合状态，
吸入的气流首先到 达肺尖，
而闭合气道以远的气道也处于低
膨胀状态，
直到气道压啪的一声将气道打开，
产生湿啰音。
多数塌陷的外周气道
突然打开和空气压力突发改变是健康人深吸气后肺底 部听到湿啰音的原因，
尤其
是老年人。
该机制也是肺不张和间质性肺疾病听到湿啰音的 原因。
周围气道突然
开启的湿啰音特征有重复的规律和响度，
提示气道打开是在相同的 顺序、
呼吸周
期的同一点上及大约相近的肺容量时发生。


湿啰音 的时机（
timing
）分为吸气早期、吸气中期或吸气晚期，呼气早期、呼气
中期或 呼气晚期。
音调通常描述为高或低，
强度变化描述为响亮或柔和，
密度描
述为 密集或稀疏。持续时间长的湿啰音在吸气或呼气过程都可听到或随呼吸变
化。


2.1
吸气晚期湿啰音

是强度与密度可变的高调爆发音，
多数在 两下肺或通气不良
的区域听取。临床上吸气晚期湿啰音比较常见，也常须鉴别，包括肺不张、溶解
的大叶肺炎、
肺间质纤维化、
呼吸窘迫综合征、
左心衰竭肺淤血或正常老年人等。< br>

（
1
）

肺不张：
其湿啰音由塌陷的小气道和相邻肺泡突然打开引起。术后患者由