第二篇 颈肩背腰腿疼病因病理学

2021年3月2日发(作者：心脏病的前兆)
第二篇

颈肩背腰腿疼

病因病理学

I
第一章



颈肩腰腿痛的病因分类


一、与脊柱及其周围附属组织直接有关的疾患

（一）骨与关节


枕颅凹陷［凹陷处为颈
1
小棘突
(
即后结节
)
与颈
2
大棘突］
,
与腰骶凹
陷
(
凹陷处为腰
5
小棘突、腰
4
大棘突
)
相互对应，且均为重力过渡带，颈腰痛病好发 区。颈
椎与腰椎四周都由肌肉等软组织包绕，
无其他骨骼组织支撑，
不像胸椎有肋骨、
胸骨等骨骼
支撑。因此，其功能活动范围广，受外伤机会也多。

(
二
)
软组织



颈周围肌群、颈神经 、臂丛及颈部大血管与其周围肌群与腰神经、腰骶
丛及腰部大血管相对应都易损伤；颈胸出口处与骨盆出 口处软组织相对应也可受压引起疼
痛；前斜角肌、肩胛肌袖与梨状肌、骼腰肌、臀外旋肌群相对应可因为 痉挛、水肿、压迫神
经而疼痛；
颈椎疾患时所发生的肩胛骨周围痛、
肩臂痛与腰椎疾患 的腰臀部痛、
下肢坐骨神
经痛也相互对应。

二、风湿病与类风湿关节病

大多表现为软组织痛或相关关节痛。
典型病例类 风湿因子为阳性，
但其他类似本症的相
关系列病变较多，类风湿因子不一定均为阳性，例如病灶 性关节炎、骨性关节炎、
强直性脊
柱炎、
更年期骨关节炎、
莱特综合症、系统 性红斑狼疮及反应性关节炎。后者是继机体某部
感染后所发生的一种无菌性炎症反应，
多见于肠 道或泌尿系统感染后。
它也似强直性脊柱炎
一样，其
HLA-B27
（
human leukocyte antigen
）多数为阳性，而类风湿因子却为阴性。

三、肿瘤与肿块

脊柱肿瘤、
内脏肿瘤及转移癌等可以引起肩臂痛、
腰骶痛、坐骨神经痛，其疼痛是进行
性的，是剧烈的，止痛治疗往往无效，可助诊断。

当检查机体某部位的局部肿块，应该认真区别以下
4
种情况。

1
．

肿瘤



首先应在检查中确定是 良性肿瘤还是恶性肿瘤。
骨组织肿瘤坚硬、
部位深、
基底多固定不动。
肢体软 组织肿瘤柔软，
一般不易向肢体纵轴方向上下被动活动，
而易向左
右方向活动，当肌肉 收缩时，活动度又相对减少。
剑鞘囊肿多见于关节附近，且大多在肢体
侧面，直径很少超过6cm
以上。对某些骨与关节部位的肿块还须进一步做影像学检查。

２．
寒性脓肿


多见于骨关节结核，
发现部位往往布局限 于发病病灶处，
而流注其他部
位，例如胸椎结核，
其寒性脓肿最远可发生在一侧腹股沟 或腘窝处。一般该肿块较柔软，但
在表面组织厚、张力增高时，可甚坚韧，无压痛。

3
．树胶肿


见于梅毒性骨髓炎，以颅骨与长管状骨两端的骨松质 处多见。由于病变组
织一边在破坏，
一边又在自愈，
即破坏与增生同时存在，
使肿块或皮肤明显地呈现高低不平
现象；肿块韧硬，有弹性，无压痛，当波及周围软组织时，可软化而成 溃疡，有时也可自行
愈合，也有侵入骨关节亦无疼痛者，罕有关节强硬。

4
．血肿


一般有外伤史。尤其要注意血友病性血肿，往往有轻微外伤史或无明显外伤
史。
此外，某些特定部位的肿块，必须告诉警惕是否为恶性肿瘤，例如颈部、乳房、胸壁、
腹内、腹股沟 及睾丸等处，应认真检查。

四、骨质疏松症

骨质疏松症是一种骨量减少、
骨微细胞结构破坏，
导致骨脆性增加、
骨折危险性升高为
特点的全身性骨病。 临场上可分两大类：

（一）原发性骨质疏松



其中又可分为以下
3
种。

1
．原发性骨质疏松症（高转换 型）
：表现为破骨细胞激活速度高，骨吸收明显，骨小梁
呈断裂、穿孔为特征。
２．老年性骨质疏松症（低转换型）
：其骨吸收现象不如前者那么明显，已骨小梁变细
为特 征。

３．特性性骨质疏松症：此型很少，往往与遗传有关。

（二）继发性骨质疏松症



见于某些疾患而引起的骨质疏松。例 如内分泌疾患（性腺
功能低下、卵巢发育不全、甲状腺功能亢进等）
、消化道疾患（慢性阻塞性 黄疸、慢性腹泻
等）
、骨疾患（多发性骨髓瘤、骨转移癌等）
、结缔组织病（成骨不全 、
Marfan
综合症等）
，
其他还有慢性酒精中毒、类风湿关节炎等疾患。

男性骨量丢失的起始时间明显晚于女性，
骨量丢失也少与女性。
治疗方面也 腰针对性。
高转换型骨质疏松以应用抑制骨吸收的药物为主（双磷酸盐类药物、雌激素、降钙素、
维生
素
D
3
及其他）
。
低转换型骨质疏松以应用促进骨形 成的药物为主
（氟化物对成骨细胞有激活
作用，双磷酸盐类药物、维生素
D
3
等）补充和增加蛋白质、应用该钙剂和维生素
D
3
等治疗
十分必要。 患者可有抽筋（肌痉挛）
、乏力和肢体不适或疼痛发生，有时伴发脊柱压缩性骨
折，发生腰痛或 股骨颈骨折，多见于老年患者。

五、脏器及系统疾患所致腰痛病

包括内脏 疾患（肝、胆、消化道）
、泌尿生殖系疾患、妇科疾患、营养性疾患（佝偻病、
软骨病）
、
内分泌疾患及代谢性疾患等、
后者如糖尿病，
常有神经炎
（两足足趾肿痛 、
麻木）
、
感染（软组织溃疡、类似夏科关节）及肢体缺血三大特征，特有的“三多一 少”症状（吃得
多、饮水多、尿量多、体重减轻）有时可不明显。

六、心血管疾患及交感性血管病

心血管病表现在下肢时，
可发生肢体周围血 管炎及血栓性病变，
例如髂总动脉血栓、
深
静脉血栓性静脉炎、老年性动脉硬化（闭塞 ）症及血管闭塞性脉管炎（
buerger disease
）
。血
栓闭塞脉 管炎是一种动脉、
静脉都可被侵犯的疾患，
常以下肢症状显著，
临床也表现为下肢痛或放射痛，应予鉴别。上肢痛也可因胸廓出口综合症、锁骨下动脉盗血综合症等而发生。


交感性血管病可见于雷诺病。
红斑性肢痛症、
肢端感觉异常症及骨萎缩疼痛 症等。
这几
种疾患有时在皮肤的表现酷似冻疮。
雷诺病患者大多为年轻女性，
冬季发病多，
以上肢为主
并对称发生，但不发生溃烂。


第二章

颈肩腰腿痛的致病因素及病理基础


一、导致颈肩背腰腿痛的病因大致可分为以下几种类型

（一）
扭伤

由于旋转牵拉或肌肉剧烈而不协调的收缩等间接暴力，
使其发生其超出正
常生理范围的 活动，可使肌肉、肌腱、韧带、筋膜、关节囊因其过度牵拉而发生撕裂，断裂
或移位。也包括因此而引起 关节的微细错缝。

（二）
挫伤

由于直接暴力跌仆、重物撞击作 用于人体、
引起闭合性损伤，
从而引起局
部血肿、瘀血重者肌肉、肌腱断裂或神经、血 管严重受损。

（三）
劳伤

长期的劳累过度，
特别是劳 动、
工作等不正确姿势，
再加上风寒湿邪侵袭。
从而使肌肉长时间处于痉挛或非生理性 收缩状态，
进而引起全身或局部的血液循环障碍。
导
致肌肉、韧带营养不良，使其废物 贮积，从而产生疼痛。即所谓因痛而痉或因痉而痛。痛痉
相互作用或互为因果。导致“气滞血瘀，不通则 痛，通则不痛”
。

（四）内伤

长时间精神紧张，抑郁，内分泌 紊乱，全身疼痛而造成全身的肌肉、韧带
等软组织痉挛，气血运行不畅而致病。

这一 病因主要表现在一些慢性劳损性疾病。中医主要责于肝肾。肝主筋、主运动、
主藏
血。肾主骨生 髓，肝肾同源、肝肾阴虚，血虚不能养筋，出现手足拘挛、麻木、屈伸不利、
痿软。腰背酸痛等症状，也 责于脾，脾为气血生化之源，脾虚则气血化生不足，不能濡养筋
脉而致病，也可因脾虚而不能运化水湿， 导致湿邪留聚肌肤，可造成水肿、痿软等。

（五）神经卡压

由于周围神 经长时间的受到压迫或肢体活动对局部组织的牵拉磨擦，
造成神经损害产生感觉或运动障碍而引起的病证 。
由于解剖上所固有的特点，
周围神经在经
过肌肉起点、止点处，穿过肌肉处或经过骨 性隆起沟槽、
纤维管处时，
易在该处受压或受刺
激造成水肿或脱髓鞘等损害，使该神经 所司的皮肤、肌肉发生不同程度的运行或感觉障碍，
造成机械压迫与缺血相互影响，相互促进而发生一系 列征候。

（六）
动态平衡学说

这是由小针刀创始人朱汉章提出 的，
简言之即正常状况下，
躯干
四肢的活动，
在其功能范围内是自由的，可以完成它应当完成的动作称动态平衡。
当其发生
损伤时，其功能活动，受到限制。也就是 说，完不成其应当完成的动作称动态失衡。

动态失衡，见于组织肿胀、粘连、挛缩及瘢痕，也 见于神经卡压，机械压迫。这一理论
是对以上各种致病因素的高度概括。

二、特殊致病因素

(
一
)
体位性损伤

１．
颈肩部

持久的工作低头及双臂下垂位，
可引起颈肩部伸屈肌群 弛缩不一，
肌肉骨
骼系统运动失调，致使临近神经血管受到牵扯或刺激，出现自主神经或交感血 管功能紊乱。
颈椎及周围组织结构发生退性性变，
因此，
注意工作姿势，
经常 作伸臂及仰头工间操练是有
效的预防措施。

２．胸背部

由于胸椎 节段较长，与肋骨胸骨支撑，组成特有的肋椎关节，
肋横突关节
及胸肋连接，
胸椎与邻 近自主神经有密切联系等因素，
驼背姿势，
脊柱侧弯等非生理性体位，
容易发生背痛， 肋椎关节嵌顿及肋胸损伤等，多见于特殊体位的修理工及伏案工作者等。

３．腰骶部

可由于久坐，弯腰作业及超负荷劳力引起。其中坐位时，一般认为是最好
的休息，其实不然，< br>腰椎间盘在坐位的负荷，
比直立时大得多。有人测量第
3
腰椎间盘在各
种体位下所承担的负荷为：坐位时
1500kPa;
站立
941 kPa
；卧位
343
。
2 kPa
；这时如再向前
作弯腰， 持物起立，
则压力可成倍增高。
久之可发生腰骶关节及腰椎间盘退行性改变。
为了使腰骶部关节及肌肉取得平衡，
恢复疲劳和巩固疗效，
平时多作康复性拮抗体位和肌肉练习 ，
防止久坐，屈腰和过度负荷，多作躯干水平体位，浮水游泳，爬行活动，屈曲抱膝位

背部
滚动，背伸肌练习及倒步，倒立（心血管病禁忌）等动作。经常须站立工作者，可采用“平
腰站立保护法”
，即患者轻轻的放松臀部肌肉，双膝微屈，此时骨盆轻度转向前方，腹肌自
然 地向内收缩，腰椎前屈幅度减少，腰部变平坦了，即有轻松感。

（二）有害的振动



人类的生命活动离不开震动。不同的振动频率和持续时间长短，人的感觉也有各种 不
同差异。短暂时间和能接受的无害频率振动时，可产生舒适感；振动频率在
1~2Hz
时，会
使人慢慢瞌睡；
20Hz
以下的振动加速振幅达到
0
。05G
（
1G
相当于一个地球引力）时即会
使人感到舒适；超过
3 G
后，就会导致人体器官平衡失调，甚至神经系统，心脏血管系统和
肌肉骨骼系统障碍。许 多职业病患者发生的头晕，疲倦，注意力衰退，颈腰痛等症状，不应
疏忽由于工作中与广泛接触的振动环 境有关。例如车辆驾驶员，机床操作工（车，磨，刨，
铣，钻等）
，建筑工及其他机械工，尤其 显著。坚硬的钢铁在长期振动的环境下，可发生内
在细小的裂缝，人体在振动环境下不断地工作，最后导 致组织退变及骨骼骨小梁内在断裂，
也是可以理解的。

振动的危害在平常的工作中不 易察觉，因此，
更应注意加强预防。
例如采用隔振，
减振
等装置，穿戴弹性固 定带，弹性坐垫及改变振动操作姿势，调节体位和工种等。

（三）关节松弛


一般来说“松弛”的含义可使疼痛减轻，例如肌肉痉挛松弛了，则疼痛也相继减轻。但
对关节则相反，
关节松弛则会出现不稳及创伤，
形成创伤性关节炎，
导致关节附近肌 肉保护
性痉挛及增加疼痛。
脊柱椎体滑脱和关节突间小关节松弛，
导致颈腰痛；
骨盆各组成关节松
弛引起腰痛，
骶髂痛及耻骨痛；
肢体各关节发生松弛也可形成临床 上各种不同的疼痛，
例如
肩关节习惯性脱位，
桡骨小头滑脱，
先天性髋关节脱 位，
髌骨滑脱及踝关节松弛等。处理关
节松弛的方法因各关节情况不同而异。
临床上遇 到四肢关节，
下颌关节脱位时，
应以急症进
行复位，越早越好。
复位后要进行 定期固定，
否则可导致关节松弛和习惯脱位的后果。
脊柱
方面应加强腰背及腹肌锻炼， 恰当应用腰围约束。必要时采用金属内固定器或植骨融合。

（四）

股四头肌萎缩



股四头肌是下肢最大的一块肌肉，由四部分组成 。包括股直肌、股中间肌、股内侧肌、
股外侧肌它是保护膝关节最重要肌肉之一，
但常因腰腿痛 病等因素引起肌肉萎缩，
且消瘦速
度很快，
甚至可以使这快厚实的肌肉变成纸一样薄层 。
尤其在膝关节疾患时，
它可明显萎缩，
因此，
股四头肌的有否萎缩，
可作为观察膝关节的一面镜子。
也就是说，
膝关节发生疾患时，
它必然萎缩；反之， 虽然膝关节疼痛，其病情并不深重。中年以后，主诉膝关节疼痛的患者
并不少见，
尤其是在蹲下 时不能自己起立，
上下楼梯发生困难，
均须依靠其他支撑物及扶手。
发病以妇女多见（
80%~90%
）
。

为什么会形成上述情况呢？还要从股四头肌说 起，
它对下肢支撑运动潜力较大，
对膝关
节的支撑，伸直及举体（蹲下起立及上楼时将 躯干托起向上的作用）起重要作用。年轻时，
肌力旺盛，
关节灵活，
体重适当，
因此行动利落；
中年后，
这些力量的对比在悄悄起着变化，
也就是说，
中年 后肌力在逐渐萎缩，
而体重反而逐渐在增加，
形成明显的矛盾。妇女在经过
生育，哺乳 ，绝经等变化期后，其矛盾更加突出，待股四头肌萎缩到一定程度，不能轻易地
将蹲下的躯干举起，即发生膝关节疼痛，
肿胀等一系列症状。
严重时，
正常步行也发生障碍，
下肢及小腿肌肉收缩力减弱，
静脉回流受阻，
小腿肿胀，
形成恶性循环。
进而 发生内侧韧带，
滑膜损伤。

了解了股四头肌特点后，
应及早进行保护性及预 防性股四头肌锻炼，
减慢因年龄逐渐增
大所致的老年性肌肉萎缩。锻炼方法为膝关节伸直位，将 股四头肌自动“等长收缩”
，片刻
后，再行放松，如是反复驰缩，定期操作，持之以恒，则一定 可以获得良好效果。练习时以
股四头肌内侧头隆起坚强与否为观察标准。
最后必须指出：
平时的步行，
跑步等动作并不意
味着最佳股四头肌锻炼。
在没有练好股四头肌之前，
多走路或跑步反使疼痛加重。
也就是说，
股四头肌“等长收缩”锻炼是“培养”
，走路或跑步是“使用”
。

第二章

病理学说

第一节

无菌性炎症学说

这一学说是对颈肩背腰腿痛的最基本的认 识，
它揭示了软组织损伤疼痛的机理和病理过
程。任何刺激作用于机体，只要有适当的时间和强 度，并超过了机体的防御能力，
皆可引起
炎症。

一、致病因子
< br>主要是非生物因子，即非细菌、病毒等微生物因素致病，而大多数是由于物理性因素，
劳损，撕裂 等。损伤所产生的炎性介质，主要是内源性炎性介质为主。

（一）血浆中的炎性物质

１
.
激肽类物质

主要为缓激肽，此种物质是激态系统中作用最强的 物质，其作用比组
织胺大１０倍，可使小血管扩张，小静脉通透性增加，血压下降，从而造成局部水肿渗 出，
并可引起疼痛。

２
.
补体

其中
C 3
与炎症关系最为密切，
可使血管渗透性增强，
并可使肥大细胞释放组
胺，< br>使血管扩张，
同时补体可吸引白细胞，
使白细胞释放溶酶体酶从而造成组织的变性坏死。
③纤维蛋白单位和肽类：
这些物质除抗凝血作用外，
还能使血管通透性增加，
并对白细胞起
趋化作用。

（二）组织本身释放的炎性介质

１
.
血管活性胺

包括组织胺和５–羟色胺（５–ＨＴ）它们存在于 肥大细胞、嗜酸性
粒细胞、血小板中，当组织或细胞受损后，可使其释放，引起血管通透性增高，血管平 滑肌
收缩，
对疼痛的敏感性增高，当浓度过大时，
也可使较大的静脉收缩，
造 成局部组织压力增
高。

２
.
酸性物质

包括慢反 应物质和前列腺素，此两类物质皆可使毛细血管通透性增大，
血管平滑肌收缩，
同时前列腺素也 有白细胞趋化作用。
③溶酶体成分：
由溶酶体释放的各种
阳离子，蛋白酶等物质，对组 织本身就有破坏消化作用，可使弹力纤维，胶原纤维，软骨和
纤维蛋白降解变性。

二、病理过程

无菌性炎症的病理过程主要表现在变性、渗出、增生三种基本病理变化。

（一）
变性

病变区的组织细胞因受致炎因子的影响而发生代谢障碍。
机能和形态发生
变化称变性。病理切片发现，病变区细胞出现肿张，脂肪变性，严重发生凝固，液化， 纤维
肿张，粘液变性，纤维断裂，坏死，崩解。这一过程的主要生化变化在于炎症中心氧化程度
降低，周围区氧化程度亢进，脂类、糖类，蛋白质分解加速，酸性代谢产物增加（如乳酸、
脂肪酸、酮体 、氨基酸）使局部发生代谢性酸中毒，同时组织发生崩解时，可以释放出大量
的炎性介质，造成恶性循环 ，再一次加重炎症发展的过程。

（二）渗出

由于炎性介质的作用，使炎症 区血管发生扩张，通透性增加，血管内液透
过血管壁进入组织间隙，
这一过程称渗出。渗出开始 以前，首行是炎性充血过程，
局部组织
鲜红，温度升高，进而代谢产物聚集，刺激血管，渗出便 开始发生。渗出液中含有较少量的
球蛋白，白蛋白及纤维蛋白及各种炎性细胞。

（三）增生

炎性组织内细胞通过分裂增殖称为增生。增生较旺盛的主要为组织细胞，
成纤维细胞及血管内皮细胞，炎性过程的增生，可以使炎性病灶局限化，进而使组织修复。
但是 过度的增生又可影响病变的愈合及影响病变区的功能。

综合上述组织损伤病理形态学变化如下 ：
反复的牵拉力，
造成软组织纤维损伤、
断裂，
小血管破裂，出血、渗出、水 肿。断裂后，组织进行修复、再遇牵拉后，再次断裂修复再断
裂这一恶性循环过程。
在这一过程 中，
损伤过程总是大于修复过程，
因此出现出血或渗出机
化，组织瘢痕形成，炎性细胞 侵入，吞噬坏死的组织细胞，形成无菌性炎症。其纤维及瘢痕
组织增生释放致痛因子可刺激局部的感觉和 运动神经末梢，
引起局部疼痛和肌肉张力持续性
增强，
出现痉挛性疼痛，
压迫 软组织内的血管，
出现缺血性肌痛造成痉挛－疼痛－再痉挛－
更疼痛这一恶性循环。