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神经系统病例分析
【病例
1
】女孩，
5
岁，2
个月前突然高热
39.5
℃，
3
天后发现左下肢不能活动，< br>经治疗后体温虽降至正常，
但左下肢的运动并未恢复，
且肢体逐渐变细，
需持杖
行走。检查发现：头、颈、两上肢及右腿无运动障碍；左下肢完全瘫痪，肌张力
减退，腱反射< br>(
膝和跟腱
)
消失，
足肌、
小腿肌及大腿后面肌松弛，肌肉明 显萎缩，
无病理反射和其他任何感觉障碍。试分析病变发生的部位。
【病例
2
】?青年女子，
25
岁，主诉近数月来，自觉两上肢内侧感觉异常，曾两
次 吸烟时烟头烫伤手指，
而无痛觉。
检查发现患者两上肢
(
包括臂、
前 臂和手
)
前、
后面内侧半的皮肤痛、温觉缺失，而触觉和深感觉保留。双手肌肉明显萎 缩，手
指不能作收、展运动及拇指的内收、对掌运动；前臂肌有些萎缩，双侧腕关节的
屈伸运动 乏力。患者双眼上脸下垂，瞳孔缩小。
【病例
3
】?男，
60岁，主诉近一年来行走困难，走路不知深浅，在黑暗处更严
重，甚至不敢行走。检查发现：患者步态 不稳，两足过度叉开站立。令其双足并
拢直立，睁眼时尚可，如闭眼则立即摇晃倾倒
(Romb erg
征阳性
)
。两下肢的肌力
正常，
髌腱和跟腱反射消失。
脐平面以下双侧深感觉和两点辨别觉均消失，
但触
觉仅减弱。?
【病例< br>4
】?患者男性，
46
岁，背部被人戳了一刀，
1
年后，脊髓 损伤所致的左
下肢完全瘫痪依然存在。检查发现：左下肢随意运动消失，肌张力增高，腱反射
亢 进，肌无明显萎缩，
Babinski
征阳性。右侧躯干肋弓以下和右下肢的痛、温度
觉丧失，
但本体觉和触觉基本正常；
左侧躯干剑突平面下和左下肢的意识性本体
感觉（ 位置觉）消失，左半身自乳头以下精细触觉（两点辨别觉）消失，触觉减
弱。其它未发现异常。试分析病 变的部位发生在哪一侧，损伤了哪些结构
?
并解
释产生上述症状的原因。
【病例
5
】?男，
61
岁，在数周前，突然昏迷不醒。意 识恢复后，出现右上、下
肢不能动弹，
舌活动不灵活。
检查发现：
①右上、< br>下肢痉挛性瘫痪，
肌张力增强，
腱反射亢进，
Babinski
征阳性 ，无肌萎缩。②伸舌时舌尖偏向左侧，左侧半舌肌
明显萎缩。③身体右侧
(
除了面部外
)
本体感觉和两点辨别觉完全丧失。全身痛、
温觉正常。试分析此病变的部位。
【病例
6
】?患者，男，
45
岁，在
2个月前突然头晕倒地，但神志还清醒。随后
出现语言不清，右手运动不协调。检查发现：患者右侧上 、下肢运动失调，但肌
张力和反射正常。
右侧软腭和声带瘫痪，
腭垂偏向左侧。
两足靠拢站立并闭目时，
身体倾向右侧。右侧面部和左侧躯干和四肢痛、温感觉丧失。其他感觉正常。
【病例
7
】?男，
64
岁，突然昏迷，意识恢复后感到左 侧上、下肢运动不协调，
检查发现：左侧肢体共济失调，动作时手震颤，静止时消失，指鼻不准。半身感
觉障碍，深、浅感觉消失。左侧面部深、浅感觉也丧失，咀嚼肌瘫痪。
【病例
8
】?患者，女性，
45
岁，几个月前，初觉右侧 四肢无力，动作不灵。
随后，说话也困难，视物出现重影。检查发现：左眼外斜视，上睑下垂，瞳孔比< br>右侧大，直接对光反射和调节反射消失。向前平视时，左眼转向外下方。右侧眼
裂以下面肌瘫痪， 右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧。伸舌时舌尖偏向右侧，无舌
肌萎缩。右侧上、下肢痉挛性瘫痪，腱反射 亢进，
Babinski
阳性。试分析此患者
病变的部位。
【病例
9
】?患者，男性，
65
岁，在一次情绪激动时突然晕倒，不省人事，急诊< br>入院。
2
天后意识恢复，但右侧肢体瘫痪，数周后入院检查发现：①右上、下肢
痉挛性瘫痪，
肌张力增强，
腱反射亢进；
②整个右半身的浅、
深等各种感觉丧 失，
但痛觉仍存在；
③瞳孔对光反射正常，
但两眼视野右侧同向性偏盲；
④右 侧眼裂
以下面肌瘫痪，鼻唇沟变浅，发笑时口角歪向左侧。右侧舌肌瘫痪，伸舌时舌尖
偏向右侧 ，无舌肌萎缩。试分析患者病变部位、病变波及的范围，并解释出现上
述症状的原因。?
【病例
10
】?年青女子，
18
岁，一天忽然晕倒，不省人事达几小时。 意识恢复
后，不能说话。检查发现：右上肢痉挛性瘫痪，随意运动丧失，肌张力增强，腱
反射亢 进。右眼裂以下面肌瘫痪，伸舌时舌尖偏向右侧，无肌萎缩。唇、舌能够
运动，发音无障碍，但不能说出 规则的言语。其它无异常。
【病例
11
】患者，女性，
35
岁。医生检查发现其左眼上睑下垂，眼球转向外侧，
视近物模糊，
瞳孔散大，
对光反 射消失。
请根据所学神经解剖学知识分析该征象
产生的原因。
【 病例
12
】患者，男性，
45
岁，检查发现：左眼内斜视，左侧面部表情肌瘫 痪，
听觉过敏，舌前
2
/
3
味觉障碍，左眼眨眼反射消失，泪液分泌 障碍，同时伴有右
半身痉挛性瘫痪。试分析此患者病变的部位。
【病例
13
】患者，男性，
25
岁。夜间头面部靠近车窗，睡着后受凉，
1
天后 感
到右侧颊部无力，右眼闭不紧，口内干燥，进食无味而就诊。检查发现右侧额纹
消失，
右眼闭合不全，
右侧鼻唇沟变浅，
口角歪向左侧，
右侧舌前
2
/< br>3
味觉障碍，
无听觉过敏。请根据所学神经解剖学知识分析该征象产生的原因。
【病例
14
】
有甲、
乙两位患者，
检 查后对他们的症状对比如下：
甲睁开眼睛时，
走路、
站立看来都还好，
但闭眼 走几步就会摇晃不稳，
闭眼站一会身体就开始晃
动，得赶快睁开眼睛。叫他用手指接触自己鼻尖 ，睁开眼睛时指得又快又准，闭
上眼睛就指不准，手晃动。乙无论睁眼闭眼都站立不稳，醉汉步态，指鼻 不准。
试分析甲、乙两位患者病变的部位。
【病例
15
】
患者，男性，
35
岁，检查发现：患者从肚脐平面开始，右侧下半身
痛、温觉 丧失，左下肢本体觉丧失。医生需要对患者进一步做临床检查或手术，
请你根据所学神经解剖学知识为其 提供定位依据（分析该患者病变位于脊髓何
侧、何平面
?
该平面相当于何椎体平面?
）
【病例
16
】
老太太
68< br>岁从香港回内地观光，因呕吐腹泻就医。在静脉输液时，
护士见患者总不说话而嗜睡，引起注意， 欲详问病情，受患者家属阻扰，乃测血
压，为
170
／
110
，脉搏 慢而有力。患者表情淡漠，应答半句又睡着了。护士立
即减慢输液速度，
将情况报告医生，并做好必要准备。
腰椎穿刺抽出血性脑脊液，
证实脑出血诊断。第
3
天症 状更加明显，左侧上下肢不会动，口角歪向右侧，左
眼睑不能闭，仲舌舌尖偏左，左半身痛温觉丧失，左 上、下肢本体感觉丧失。请
问神经系统损伤在什么地方
?
并作解释。
【病例
17
】患者，男性，
36
岁，头部外伤，入院时神志清醒。第
1
、
2
天下床活
动，
第
3
天早晨护十推理床铺时 发现枕头和床单皱乱，
患者却很安静地睡在那里。
问同室患者，
得知患者昨晚辗转不眠 ，
头痛小安。
护士向他问话，
发现迟迟不应，
闭眼而睡。
急忙检查患 者瞳孔，
发现左侧比右侧大近一倍且对光反应迟钝。
乃通
知负责医生。
1个多小时后医生才到，
检查角膜反射减弱，
患者已处于昏睡状态。
给重刺激右侧上 下肢仍能活动避让，
左侧上下肢活动减弱，
乃急送手术室。
手术
证实左侧硬膜 外血肿形成，
推左颢叶的海马旁回钩疝入小脑幕切迹，
形成了小脑
幕切迹疝。请解释瞳 孔症状和左侧肢体活动减弱的解剖学原因。
【病例
18
】患者， 女性，
24
岁，
18
岁时曾患过亚急性细菌性心内膜炎，用大量
青霉 素治疗
6
周痊愈。
8
天前，在工作中，忽然晕倒，神智不清约
1小时，当意
识恢复后，仍神智模糊，不能说话。检查发现：
(1)
右上肢痉挛性瘫 痪，随意运
动消失，无肌萎缩；
(2)
右眼裂以下面肌麻痹；
(3)
吐舌时舌尖伸向右侧，舌肌无
萎缩；
(4)
右下肢和左上、下肢无改变，无视、听觉和 躯体感觉障碍；
(5)
唇、舌
能够运动，但吐字不清，不能说出完整的句子，问话时只 能回答简单的几个字，
如“行”或“不行”
。试分析患者的病变部位，并解释出现上述症状的原 因。
【病例
19
】在急诊室，有一位左手重度烧伤的女性患者。 当她看到烧伤部位后，
才意识到烧伤。
神经病学检查发现在两上肢的大部分和胸部第
1
胸神经分布的皮
节有两侧分离性感觉丧失
(
触觉和位觉几乎正常，而痛温觉消 失或减弱
)
，在肩关
节周围的一方形巾区上下的所有感觉正常。试回答以下问题
: (1)
该患者损伤很可
能损伤什么结构？
(2)
患者的病情不幸进展到 一定时候，出现左前臂肌变弱和左
手内肌弛缓性萎缩性瘫痪，这些体征是由于损伤扩展至哪个结构？(3)
后来，患
者发生左眼球陷没，
左眼睑假性下垂和左侧瞳孔缩小。
左 手皮肤和指甲出现营养
不良性变化，这些发现表示脊髓空洞形成已累及什么结构？
(4)
该病例的损伤
部位可能局限于什么部位？
【病例
20
】一位患者下肢感觉丧失并有位置觉和振动觉损害。此外，患者患神
经根痛和感觉异常，< br>存在明显的共济失调和伴深趾反射减弱的行走困难，
下肢尤
为明显。该病变很可能的位置 在哪里？为什么？
【病例
21
】一患者出现左半身痛、温觉丧失
(
左面部除外
)
，右侧面部痛温觉丧失
而触觉正常。
由于腭 拉向左侧，
出现吞咽困难和发音障碍，
右侧咽壁的咽反射消
失，还有右侧声带麻痹而引 起的声音嘶哑。试回答以下问题
: (1)
因腭偏向左侧出
现的吞咽困难和发音障碍，
右侧声带内收出现的声音嘶哑，
这综合症状是由于病
变累及哪条脑神经？
(2 )
该患者左半身痛温觉丧失，最好的解释为病变涉及哪条
传导束？
(3)
右侧 面部触觉正常，最好的解释是触觉纤维经过不同的径路。这些
触觉纤维联系脑干的什么核团？
( 4)
在该患者中，脑的损害肯定位于什么部位？
【病例
22】一位老年患者出现左眼肌瘫痪、外斜视、眼睑下垂和瞳孔散大。此
外有咀嚼肌、舌和右上半面部肌 减弱的假性延髓病瘫痪和右下半面部肌肉瘫痪，
还存在右半身瘫痪。试回答以下问题
: (1)
该患者左眼睑下垂是由于病变累及了什
么结构？
(2)
该患 者左眼瞳孔散大是由于病变累及了什么神经纤维？
(3)
由于面
神经核上、
下 两半的神经分布形式不同，
产生下半面部完全性瘫痪和上半面部假
性延髓病瘫痪。皮质延髓束在 面神经核确切的分布形式是什么？
(4)
患者出现左
眼交叉性动眼神经麻痹，并有咀嚼 肌、舌、上半部面肌减弱的假性延髓瘫痪，右
侧下半部面肌完全性瘫痪和右半身交叉性瘫痪。
指 出该病变位于脑的部位
,
为什
么？
【病例
23
】
患者
,
男，
60
岁，主诉近
4
年两下肢锐痛。最近疼痛发作频繁，有
时很重，需要服止痛片。近
1
年来行走困难。医生检查时发现：患者步态不稳，
两足过度叉开站立；
Rombe rg
征阳性
(
令患者闭眼两脚靠拢直立时，患者左右摇
摆，几乎跌倒，这是因 为失去下肢本体感觉
)
。两瞳孔大小不一，无瞳孔对光反
射，但视近物时
(< br>调视反射
)
瞳孔收缩
(
这是典型的
Argyll-Rober tson
瞳孔，出现于
梅毒性脊髓病患者
)
。无其它脑神经症状。肌力正常， 两下肢髌腱和跟腱反射消
失。
两下肢位置觉和振动觉消失。
两上肢稍有缺陷。
试分析患者的病变很可能的
位置在哪里？为什么？
【病例
24
】男 孩，
5
岁，早晨起床后呕吐，站立不稳，走路时常向后跌倒。检查
时发现：患儿站立时 两脚叉开，眼底镜检查发现两眼严重视神经盘
(
乳头
)
水肿，
表明颅 压过高。可能有颅内肿物存在。上、下肢肌张力有些下降，无眼球震颤和
感觉缺陷。患儿行走时，未发现 向侧方倾跌。试分析患者的病变位置
,
为什么？
【病例
25
】女孩，
13
岁，出生时正常，婴儿期未患过严重疾病，几岁时生长发
育 正常。近来身高、体重均较同龄者低。智力发育正常。
8
岁时发生过顽固性多
尿，伴有 烦渴。当时给予垂体后叶加压素
(vasopressin)
治疗，有显著疗效。检查
时发现：身高、体重都比同龄者低下，营养不良，无色素沉着和皮下肿物。外生
殖器婴儿型。视神经盘< br>(
乳头
)
稍微苍白，完全双颞侧偏盲。颅侧位
X
线像表示蝶< br>鞍增大，鞍背有侵蚀。试分析患者的病变位置
,
为什么？
【病例26
】患者
,
男，
68
岁，右手震颤已有半年。睡熟时震颤即消 失，最近逐渐
加重。自觉四肢肌有时不灵活。检查时发现患者谈话时很少笑，很少眨眼，发音
低 而无力。行走时步态姿势还正常，只是右上肢肘关节屈曲。坐下时，右手交替
收缩和放松，安静时加重。 以右手拿住病历，震颤暂时停止，但将病历放在桌上
后，震颤又重新出现。患者右肘、腕关节在被动运动 时肌张力增强。浅、深感觉
无异常，反射正常。试分析患者的病变位置
,
为什么？
【病例
1
】从患者左下肢有明显运动障碍、肌张力减退、腱反射消失 、肌萎缩等
瘫痪特点看，说明不是中枢性
(
痉挛性
)
瘫痪而是周围性 瘫痪，即为下神经元损伤
的弛缓性瘫痪。又因无感觉障碍，说明不是周围神经受损
(
周 围神经损伤一般兼
有运动和感觉障碍
)
，故病变在脊髓前角
(
左侧< br>) (
图
1)
。从瘫痪累及左侧整个下肢
看，
肌萎缩重在足、
小腿和大腿后面，
脊髓受损伤的主要节段在腰骶膨大的下段
(L1~S4)
。
根据患者起病急，
有高热等急性炎症的症状，
诊断为急性脊髓前角灰质
炎(
小儿麻痹症
)
后遗症。
【病例
2】?本病临床诊断为脊髓空洞症，这是一种缓慢进行的脊髓变性疾病，
主要病变是髓内有空洞形成和 胶质增生。患者脊髓空洞自中央管向周围发展
(
图
2)
，向前破坏了在白质前 连合两侧痛、温觉的交叉纤维，出现双侧对称性痛、温
觉障碍。因未累及后索，触觉和深感觉仍然存在。 空洞扩大侵犯了前角时，造成
病变相应节段的肌肉弛缓性瘫痪和肌肉萎缩。
从痛、
温觉 缺失的皮肤节段和肌肉
萎缩看，病变主要在脊髓
C8
和
T1
节段。眼 睑下垂和瞳孔缩小是
Horner
征的主
要表现。表明
T1-2
的中 间外侧核受损。因脊髓
T1-2
侧角细胞发出的交感神经节
前纤维，
经颈交感 干上升至颈上神经节中继，
节后纤维支配瞳孔开大肌和提上睑
的平滑肌
(M
ü
ller
氏肌
)
等。
当
T1
侧角细胞受损伤时，< br>即出现上睑下垂和瞳孔缩小。
【病例
3
】临床诊断为脊髓 痨，这是一种慢性进展的脊髓实质梅毒，主要病变为
脊髓后索和后根发生变性和萎缩
(
图
3)
。患者脐平面以下双侧深感觉，两点辨别
觉和腱反射消失，
说明病变损 坏双侧脊髓后索，
且病变上界在
T10
节段。
触觉不
完全消失是触觉 还可通过脊髓丘脑前束向上传导的缘故。患者出现的行走困难，
步态不稳是由于肌关节感觉缺失所致的感 觉性共济失调，
它与小脑疾病的共济失
调不同是通过视觉帮助可以在很大程度上得到控制，故< br>Romberg
征阳性。而小
脑性共济失调则闭眼和睁眼对直立稳定性都影响不大
(Romberg
征阴性
)
。
【病例
4】此患者主要的症状是左侧下半身痉挛性瘫痪、本体感觉及精细触觉障
碍，对侧下半身温、痛觉丧失 ，根据病史和患者的症状和体征，显然不是周围神
经损伤，而是利刃刺伤了脊髓的传导束
(图
4)
。初步可以确定是由中胸段脊髓左
侧半边横切性损伤所致，即所谓布朗-
塞夸
(Brown-Sequard)
综合征。伤区在第
4
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本文更新与2021-03-02 09:48，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：http://www.xapfxb.com/yuer/464110.html
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