早期识别高危胸痛

2021年3月1日发(作者：北京治疗打鼾的医院)

如何识别高危胸痛

一、分类：前提排除胸部外伤的基础上：
< br>1.
高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（
UAP
即不稳定性心绞痛、
A MI
即急性心肌梗死
)
、急性
心包炎；

2.
高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸、胸膜炎

3.
低危非心源性疼痛：按照部位分：

颈部：颈椎病；

胸部：非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、带状疱疹、食道炎等；

腹部：膈下脓肿，急性胆囊炎，急性胰腺炎等；

4.
低危心源性疼痛：心脏神经管能症：


二、急诊常见疾病的胸痛特点

1
、带状疱疹：

呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。

2
、急性心包炎：

分为纤维蛋白性心包炎与渗出性心包炎：心包渗出液约< br>50ml~1L(
正常＜
25ml)
纤维蛋白性心包炎：急性期纤维蛋白渗出 ，伴炎性细胞和少量内皮细胞渗出，无明显液体渗
出，俗称

“干性心包炎”
。

纤维蛋白性心包炎的表现：

①

胸痛，锐痛，亦呈压榨样，位于
心前区，与呼吸、体位有关；

②

发热；

③

典型体征：心包摩擦音。④
X
线检查

对纤维蛋
白性心包炎 诊断价值不大，
对渗出性心包炎有一定价值；
⑤
EKG
：干性心包炎时，各导联
(avR
除外
)
，
ST
段抬高，数日后回至等电位线上，
T
波平坦或倒置。心包有渗液时，
QRS
波群呈
低电压。

渗出性心包炎：呼吸困难是心包积液时最突出的症状 ，尿毒症性心包炎则应加强透析疗法或
腹膜透析改善尿毒症，同时可服用消炎痛
25
－
50mg
，每日
2
－
3
次，放射损伤性心包炎可给
予强的松
10mg
口服，每日
3
－
4
次，停药前应逐渐减量 ，以防复发。必须排除原发病如结核
等。

3
、心绞痛

疼 痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内
侧直达无名指及 小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息
感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀 割样疼痛，偶有濒死样恐惊，迫使患者立刻停止活动。疼痛持
续时间约
1
—
5
分钟，
休息或含服硝酸甘油后
1
–
3
分钟内可缓解症状。< br>疼痛常因用力、
劳累、
饱食、情绪激动而诱发。发作时心电图检查可见
S
–
T
段压低和
T
波改变。心肌酶学无改变

4
、急性心肌梗死

胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续 时间达数小时至数日，休息或含服
硝酸甘油不能缓解。常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、 心律不齐、血压降低、
心力衰竭等。心电图和酶学检查有相应的特异性演变。血清标志物检测
( TNT
、
TNI
、心肌酶
谱
)
；心电图注重：急性心肌梗死 以病理可分为透壁性心肌梗死（
Q
波形心肌梗死）和非透壁
性心肌梗死（无
Q
波形心肌梗死）
，心内膜下（非透壁性）心肌梗死：无病理性
Q
波，有普遍性
ST
段显著压低，但
aVR
导联有
ST
段抬高。< br>
心肌三联（肌钙蛋白、肌红蛋白、
CK-MB
）


CK-MB
作为原心肌酶谱重要检测项目，因其具有较高的敏感性和特异性，一直以来被公认 为
是诊断
AMI
的“金标准”
，在心肌细胞大量（严峻）受损时，于
3
h~8 h
释放入血，
8 h~24
h
达高峰，
2 d~4 d
恢复正常。但由于它在骨骼肌损伤或其他原因造成血流灌注不足而升高，
特异性有一 定局限。

CTnI
是心肌特有的调节蛋白，对心肌损伤或坏死有极高的敏感性和特异性。只要有少量心


肌坏死，血中浓度就会明显升高。
CTnI
具有很宽的时间窗，特异性良好，不受骨骼 肌损伤、
剧烈运动、肾病等影响［
7
］
，是临床早期诊断的理想特异性指标［
8
］
。近几年来，海内外很
多专家认为
CTnI
是心肌损伤 的确诊标志物［
9
］
。本实验
24 h
时，敏感、特异性达
100%5 d
时，仍保持高敏感性。因此对于不能及时就诊、 未得到明确诊断的患者来说，
CTnI
是最佳指
标。对心肌损伤的诊断在诸多诊断急性 心肌梗死
(AMI)
的临床生化指标中，
CK-MB
曾一度被认
为是 诊断
AMI
的“金标准”
，已广泛应用多年
.
随着对心肌肌钙蛋白< br>(cTn)
深入研究，无论是
对心肌的特异性还是诊断敏感性，
CK-MB的地位都受到了严重挑战
.cTn
被认为是目前最好的
确定标志物，正逐步取代< br>CK-MB
成为
AMI
的诊断“金标准”
.

5
、急性胸膜炎

多由感染所致，其中以结核性最为常见。在胸膜炎的早期为 干性
(
纤维蛋白性
)
胸膜炎。

临床特点为：胸部出现尖 锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线四周，深
呼吸或咳嗽时加剧。可伴有咳嗽、呼吸 浅快。体征有患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜
摩擦音。

当出现渗出性胸膜炎时 ，胸痛不如干性时烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸
腔积液体征。

膈 胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊
为腹部疾患。< br>

6
、主动脉夹层血肿

本病多见于
40
岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。

突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、
臂及颈部，极 为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。

虽有休克征象，但血压仍较高 ，即使血压一度下降但在
24
—
48
小时内又复上升至很高。
可伴有其他系统的表现：有关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿
孔三大症 群

q
头臂或锁骨下动脉－上肢血压差异（健康人双侧肱动脉血压可不相等，二者之差 可达
10
～
20mmHg
，一般以右上肢肱动脉血压为准。

q
冠脉－急性心梗

q
肠系膜上动脉－腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血

q
肾动脉－高血压、血尿、晚期肾衰

q
椎动脉－对侧偏瘫、同侧失明

q
颈动脉或无名动脉－偏瘫、昏迷头晕

q
支气管受压－咳嗽、哮喘、呼吸困难

q
食道迷走神经受压－吞咽困难

q
破入心包－心包积血、心包填塞、猝死

q
破入胸腔－胸腔积血、左侧多见

q
破入食道－呕血


诊断手段：

X
线见上纵隔或主动脉影增宽。

UCG
CT
、核磁（
MRI)
主动脉造影

诊断的正确率９５％


7
、肺栓塞