-
住院病历
姓名
:
罗学群
婚姻
:
已婚
性别
:
女
民族
:
汉族
年龄
:61
岁
住址
:
谷里镇中狮村
职业
:
务农
入院时间
:2010-11-14
籍
贯
:
贵
州
记
录
日
期
:2010-11-14
病史陈述者
:
本人
可靠程度
:
可靠
主诉
:
上腹部隐痛伴腹泻
1
天
现病史
:1
天前患者因过食辛辣食物后感上腹持续性隐痛
,
伴腹泻、解水样便约
< br>10
次每天、阵发性加重
,
无咳嗽、咳痰、无恶心、呕吐无昏迷、胸闷、气促、
咯血
,
无血尿及二便失禁等不适
,
曾就诊当地诊所治疗后无明显缓解
〈具体诊治
不祥〉
,
今为求系统诊治
,
逐来我院就诊
,
以
“ 1
、急性胃肠炎
, 2
、腹泻
”
收人
院
,
病来精神、饮
食、睡眠欠佳
,
二便通畅
,
体重无明显增减 。
既往史
:
既往体健、否认
“
肝炎、结核、伤寒
”
等传染病史
,
否认
“
糖尿病
”
等
遗传
病史
,
无外伤史、手术
,
无药物、食物过敏史
,< br>预防接种史不祥。
个人史
:
生于原籍
,
近期未到过 流行病疫区
,
无吸烟、饮酒等不良生活嗜好。
婚
育史
:
适龄结婚
,
爱人及育有子女健在。
家族史
:
无类似病史及遗传病史。
体
格
检
查
T 37
、
2
℃
P 82
次
/
分
R 21
次
/
分
BP 120/70mmhg,
发育正常
,
营养中等
,
自动体
位
,
急性病容
,
神清合作
,
对 答切题
,
全身皮肤、
巩膜无黄染、
出血点
,
未扪及皮下结节
,
未扪及肿大的淋巴结
,
头颅五官无畸形
,
双瞳等大等圆
, D=3.0mm,
光反射灵敏
,
眼球
运动可
,
鼻无畸形
,
鼻中隔无偏曲
,
副鼻窦无压痛
,
唇无发绀
,
牙龈 无红肿
,
牙无义齿
,
咽
红
,
扁桃体不大
,
颈软
,
气管居中
,
甲状腺未扪及肿大
,
未闻及血 管杂音
,
胸廓对称无畸形
,
胸壁对称
,
乳房对称
,
双侧呼吸动度一致
,
触觉语颤无
,
未扪及胸膜摩擦感、皮下捻发< br>
感
,
双肺叩清
,
双肺呼吸音清晰
,< br>双肺未闻及干湿性罗音
,
心界不大
,
心
82
次
/
分
,
律齐
,
心音有力
,
各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
,
腹平坦
,
未见腹壁静脉曲张
,
未见胃肠型
蠕动波
,
上腹压痛
,
无反跳痛及肌卫
,
肝脾未扪及
, Murphy
征
〈
—
〉
,
全腹叩诊鼓音
,
肝区双肾区无叩痛
,
肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间
,
移浊
〈
—
〉
,
肠鸣音
8
次
/
分
,
肛门及外生殖器未查
,
脊柱四肢无畸形
,
无侧弯、
压痛、
叩痛,
活动自如
,
神经系
统
:
生理反射存在、病理反射未引 出。
专
科
情
况
腹平坦
,
未见腹壁静脉曲张
,
未见胃肠型蠕动波
,
上腹压痛
,
无反跳痛
及肌卫
,
肝
脾未扪及
, Murphy
征〈
—
〉
,
全腹叩诊鼓音
,
肝区双肾区无叩痛
,
肝
浊音界位于右侧
锁骨中线第五肋间
,
移浊〈
—
〉
,
肠鸣音
8
次
/
分、解水样大便约
10
次每天。
辅
查
暂缺
初步诊断
:1
、
急性胃肠炎
夏守情
首次病程记录
患者罗学群
,
女
, 61
岁
,
因上腹部隐痛伴腹泻
1
天于
2010-11-14, 8AM
入
院
,
病史
自诉
,
可靠。
1
天 前患者因过食辛辣食物后感上腹持续性隐痛
,
伴腹泻、解水样便约
10
次每
天、
阵发性加重
,
无咳嗽、
咳痰、
无恶心、
呕吐无昏迷、
胸闷、
气促、
咯血
,
无
血尿及二便失禁等不适
,
曾就诊当地诊所治疗后无明显缓解
〈具体诊治不祥〉
,
今
为求系统诊治
,
逐来我院就诊
,
以
“ 1
、急性胃肠炎
, 2
、腹泻
”
收人院
,
病来
精神、饮
食、 睡眠欠佳
,
二便通畅
,
体重无明显增减。
PE :T 37.2C , P 82
次
/
分
, R 21
次
/
分
, BP 120/70mmhg,
发育正常
,
营养中等,
自动
体位
,
急性病容
,
神清合作
,
对答切题
,
全身皮肤、
巩膜无黄染、
出血点
,
未扪及皮下结
节
,
未扪及肿大的淋巴结
,
头颅五官无畸形
,
双瞳等大等圆
, D=3.0mm,
光反射灵敏
,
-
-
-
-
-
-
-
-
本文更新与2021-03-01 12:45，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：http://www.xapfxb.com/yuer/463980.html
-
上一篇：1神经系统疾病症状 按发病机制可分为四类
下一篇：中枢神经主要部位损害的症状