心房颤动心电图难点解析

2021年3月1日发(作者：蹲马步能瘦腿吗)
心房颤动心电图难点解析

辽宁医学院附属第一医院心血管病研究所

（锦州
121001
）

刘

仁

光

心房颤动
（房颤）
是临床最常见的持续性快速心律失常。
房颤的临床危害不
仅在于其发作时的临床症状
（心悸、
加重心功能不全）
给 患者生活质量带来影响；
更严重的危害是增加血栓栓塞的危险，
房颤患者脑卒中的发生率增加< br>5
倍，
显著
增加致残、
致死率。
心电图是临床房颤诊断的最简 单实用的方法。
心电图表现典
型诊断无困难，
困难的是心电图表现不典型，
或 是合并有房室阻滞、
窦房结功能
不全等复合性心律失常时的心电图分析，
这些困惑的问 题已成为近年房颤心电图
分析中关注的热点。

一、心电图表现不典型的房颤

房颤的典型心电图表现是：
P
波消失，
代之以大小、
形态、
间距不等的
f
波；
RR
间期不等，
QRS
波群呈室上型。< br>但临床常可见到一些心电图表现不典型的房颤，
如看不到
f
波的、
P< br>波不消失的、
RR
间期匀齐的、
QRS
宽大畸形的房颤等。

（一）看不到
f
波的房颤

常由于
f
波纤细以致 体表心电图看不清；亦可由
于高钾血症致弥漫性心房肌传导阻滞使
f
波的振幅减小至一 过性消失。

1
．
f
波纤细体表心电图看不清

此时诊断依据为：①临床有多年慢性房颤
病史（由于大量心房肌纤维化，使产生除极向量的心房肌逐渐减 少）
。②
RR
间期
绝对不等成为主要表现。③做食管或心内导联可见
f
波，可进步证实诊断。

2
．高钾致弥漫性心房肌传导阻滞


是指血钾增高、抑制心房肌传导，使心
房除极波减小→消失（房颤一过性终止）。临床常见于慢性房颤伴心力衰竭在强
心、利尿、补钾治疗中，或伴肾功能不全的患者。心电图特点 ：①原有
f
波振幅
减小→消失（亦无
P
波）
；②
R R
间期变为缓慢匀齐；③
QRS
时间延长（
R
波降低，
S< br>波加深加宽）
。④
T
波对称尖耸。结合血钾明显增高诊断多无困难。

（二）
f
波和
P
波共存的房颤

是指局限性完全 性房内阻滞
（心房分离）
时，
阻滞圈内为房颤时形成的“孤立性房颤”
。心电 图表现：①心电图中可见明确的
f
波（阻滞圈内房颤的表现）
；②同时见到一系列规整 的与
f
波并存的
P-QRS-T
波群，
PR
间期固定（≥< br>0.12S
）
。在诊断时必须排除伪差干扰致“伪
f
波”
。临 床
见于急性心肌梗死、
风湿性心脏病、
洋地黄中毒及其它重危心脏病患者，
多 有短


1
暂一过性出现，少数亦可为持久性。

（三）
RR
间期匀齐的房颤

依心室率的快慢不同分为下列几种情况讨论。

1
．
RR
间期快速匀齐

应想到下列三种情况：①心房 颤动
-
扑动。房颤和房
扑混合存在交替互相转换（常见于迷走神经介导的阵发性房颤）
。当为房扑时，
出现匀齐的
F
波，常呈
2
：
1房室传导，室率快速匀齐。②心房颤动
-
房性心动过
速。
交感神经介导的 阵发性房颤常可与房速混合存在互相转换。
当呈房速时可见
快速规则的
P
′< br>波，
如房室呈
1
：
1
传导，
室率快速匀齐。
③房颤并室性心动过速，
此时
f
波存在，
QRS
宽大畸形、室率快速 匀齐。

2
．
RR
间期匀齐室率不快

慢性房 颤
RR
间期变匀齐（室率不快）常见下列
两种情况：①一过性转为窦性心律。在慢房颤 伴心衰应用强心、利尿、补钾治疗
中，
或在应用血管紧张素转换酶抑制剂治疗中，
当出 现血钾中度增高时，
由于高
钾对房内传导的抑制，
可使慢性房颤一过性转为窦性心律，
此时
f
波消失、
可见
窦性
P
波，
同时可见 高钾
T
波改变。
②房颤并房室阻滞伴交界性或室性加速逸搏
心律。临床见于洋 地黄中毒伴低钾患者。此时
f
波存在，
RR
间期匀齐，如为加
速室性 逸搏心律，
QRS
宽大畸形。

3
．
RR
间期缓慢匀齐

临床常见于慢性房颤并心衰应 用洋地黄治疗时，由
于洋地黄中毒致三度房室阻滞，
出现缓慢匀齐的逸搏心律；
或高钾 致弥漫性完全
性心房肌传导阻滞，二者处理有原则不同，应注意鉴别（表
1
）

表
1

房颤伴三度房室阻滞与伴弥漫性完全性心房肌阻滞的鉴别


f
波

QRS
波群

ST-T
临床情况

伴三度房室阻滞

存在

多正常（交界区逸搏）

可伴
ST
降低、
T
波低平双相、
U
波增高

常见于洋地黄中毒伴低钾

伴弥漫性完全性心房肌阻滞

消失

非特异性增宽
（
R
波降低、
S
波加深）

T
波对称尖耸

肾功能不全、高钾血症


（四）
QRS
宽大畸形的房颤


常见于房颤并束支阻滞（或室内差异传导）
、
室性心动过速、预激综合征等。

1
．
房颤并束支阻滞

RR
间期不等，
QRS
呈典型束支阻滞型，
诊断多无困难。

2
．
房颤并室速
RR
间期较匀齐，
QRS
不 符合典型束支阻滞型，
有助与前者
鉴别。


2