心电图(附图)

2021年3月1日发(作者：山西癫痫病医院)
心电图



不管任何原因引起的心室率（即
QRS
波的频率）明显减慢或
RR
间期延长，且有泵血不足的
症状（晕厥、心绞痛等），均属危重，有条件要紧急安装临时起搏器。


（一）病态窦房结综合征


教材写得不详又不好，但临床上较常见。


文献示：
病窦实 际就是窦房结缺血、损伤、
坏死致起搏细胞
（
P
细胞）减少，
心率减 慢，
严重的因供血不足出现晕厥等症状。


个人意见：只要窦缓<50
次特别是有症状的均须考虑病窦的可能。阿托品试验阳性（后
面讲）有助诊断。
病因大多因冠心病
-
右冠供血不足，或心肌炎心肌病损伤窦房结。因此病窦常发 于冠心病病
人。


（二）窦性停搏

“
PP
间期显著长的间期内无
P
波发生
”
，
作 为国内内科学最权威著作（
《内科学第
7
版》
）
，
如此含糊 的
“
显著
”
令莘莘学子很愤怒！显著？就是几秒！
？其他文献均未查 及。已咨询我院
心电图科。答：
“
P-P>2S
，心率快时
P-P> 1.7s
时算窦停。
（
科内标准，不代表全国）

”




上图极佳，因为
R-R
间期最长也就
2S
左右，此患者未必有晕厥；但假若这个人窦停后
交界区亦无逸搏心律（窦房结、房室结双结 病变可致无交界逸搏）
，只能由心室代偿，出现
室性心率，但若心室都无冲动，那便是一条9S
的直线，必死无疑。


（三）三度及二度
II
型房室传导阻滞

1
、二度
II
型：

PP
一直恒定，但部分
P
波后无
QRS
波群。就这么简单。




2
、三度（下图）
：


要用双规量，
P
波一直规律出现，
QRS
波也一直规律出现，二者无 任何关系，即心房不
能下传到心室。注：有时
P
波刚好落在
QRS
上 而不能看清楚。



三度和二
II
治疗方面无争辩 ，
安装永久起搏器才能救命。
当已有阿
-
斯综合征时也可先
装临时起 搏器，临时起搏器保护下装永久。


（四）长
R-R
间期


不管任何心律失常，只要< br>ECG
、心电监护、
Holter
之一看到有长
R-R
间期（
R-R>2S
）均
有临床意义，窦停而无逸搏是一种，临床上常见的是房颤伴长
RR
间期。这里只讲它。

RR
间期的计算为：
一小格< br>0.04S
，
则一大格
（
5
小格）
0.2S
，
那么
RR
间期
=0.2SX
大格数。


长
RR
者若无安装心脏起搏器保护切记不要用可达龙、洋地黄等减慢心率的药物！

有文献认为长
RR
是指白天
>1.5S
，晚 上
>2S
。


明显长
RR
，一般我们的处 理是：
（
1
）查
Holter
明确最长
RR
到底有 多长，发生在晚上
还是白天。
（
2
）明显的长
RR
（一般指
3S
）若发生在白天易发生晕厥。
（
3
）积极治疗原发病
（ 常见为瓣膜病、冠心病，或其他几乎所有心脏病）
；

（
4
）发生时 间不长的房颤转窦尚有
一定机会，
同步电复律可能不够安全，
少用；
一般予安 装临时起搏器后用可达龙静滴试图转
窦（注：要治疗原发病，若致房颤的原发病不解除，就算转窦了也易 复发）
。
（
5
）转窦成功
并维持自然好，
若转窦失败则要说 服患者安装永久起搏器。明显长
RR
（
>3S
）
或不够
3S
但有
泵血不足、
晕厥等症状时，均要考虑安抚永久起搏器，否则后患无穷，
严 重的可能心脏停搏
死亡。


[
电解质紊乱
]

主要是低钾和高钾。


基本上严重高钾血症都是出现在肾衰患者。< br>若想单靠
ECG
来发现高钾血症，
恐怕不现实。
但有朝一日看到一个肾 衰的出现
T
波高尖对称，基底变窄，甚至
QRS
增宽；则要高度谨慎
高血钾（下图）
。






通 过
ECG
来发现低血钾也不现实，
除非该医生临床水平很低而心电图水平较高。
因为明
显低血钾多是先有进食明显减少等病因，
有腹胀乏力等表现，
若看症状都不考 虑低血钾的医
生，如何期望他通过
ECG
发现低血钾？但懂一下还是好的，在
T
波后再出现一个与
T
波同
向的
u
波，
或
QTc
间期延长，
应注意有无低血钾。
不过实际上很多低血钾
ECG
并无此表现，
而
ECG
如此表现的却不低钾。


二、不会出人命但有临床意义的心电图

（一）
ST-T
改变


我觉得这实际上是心电图最常见、最有意义又最复杂的一个问题。


什么叫
ST
段抬高
/
压低，以什么为标准，抬高
/
压低多少 就算？我想心内科医生都未必
有多少个能完全正确回答这个问题。


须先确的几个问题：
（
1
）
ST
段是指
QRS
波群 终点至
T
波起点之间的线段。

（
2
）
ST
段
的起点叫
J
点。
（
3
）怎么确定等电位线（基线），极少书籍（包括《诊断学》
）提到：有多种
说法，一般以
T-P
段（< br>T
波起点
-P
波起点）作为等电位线
,
如果
T-P< br>段不易确定，可前后两
个
QRS
波群起点的连线作为等电位线。


以
J
点（
ST
段起点）作等电位线的垂线，交点在 等电位线上的后面
3
小格的点，以该点
作等电位线的垂线，
与
ST< br>段相交，
则这条垂直线段就是抬高
/
压低的距离。
在任一导联只要下移
0.05mV
（半细小格）就是
“
ST
段压低
”< br>；
V4-V6>0.1mV
（或）
V1-V2
上抬
>0.3m V
（或）
V3>0.
5mV
则为
“
ST
段抬高”
。
肢导我从未见有文献提过标准，
但我认为仅指那些肉眼看
ST
须很明显
抬高的。


但实际工作中，
要是这样精做细画，
则花儿都谢了，
一般都是用肉眼看一下它有没抬高
/
压低。

T
波低平：对于主波向上的导联，只要
T
波振幅
<
同导
R
波
1/10
就叫
T
波低平。主波向上的
导联
T波倒了就叫
T
波倒置，主波向下的
T
波正常的就是倒置的。

ST-T
改变各情形相当复杂，简单点说，多考虑临床意义如下：

1
、冠脉供血不足或心肌缺血（后者更严重）
：


若有胸闷 胸痛等史，或有冠心病病史，
ST-T
改变多诊断冠脉供血不足（下图）
。





对于心绞痛发作胸痛，治标方法为：硝酸甘油
0.5mg
舌下含服，甚至可
Q5
?
X3
，或持续
微泵， 效果欠佳而
BP
又不低则加消心痛
5-10mg
舌下，还不行心率又不慢：倍 他乐克
25mg
舌下，可再加万爽力
20mg
。


可用于抗心绞痛的速效药常用的有：硝酸甘油、消心痛（硝酸异山梨酯）
、心痛定（短
效硝苯地平）
、倍他乐克（美托洛尔）
，若上述用了多个都无效则要考虑有无急冠征了。
PS
：
以上药均可用于速效降压，速效降压的还有克甫定（卡托普利）
，若上述含服 后极高的血压
不降，则要静脉降压了。

2
、超急性心梗。
（下图）

：中老年人有症状，
T
波明显 高耸应考虑到其可能性，年轻
人也常见
T
波较高的，不可能是心梗。




3
、继发改变：心室肥大、束支阻滞、预激综合征亦 继发
ST-T
改变，此时未必是冠脉供
血不足。

4
、急性心包炎：







未产生心包积液前一般表现为面向心外膜面的导联（？）
ST
段呈凹面向上抬高，而面
对心室腔（？）的
aVR
导联
ST
段压低。其中
aVL
、
V1
导
ST
抬高不明显。因患者常有胸闷胸
痛等症状，其实这种有时 看了挺吓人的，很怕是广泛的超急性心梗。

5
、早期复极综合征（下图）
： 有两个以上导联
ST
段凹面上抬
0.05mV
以上，有明确
J
波（
QR
S
与
ST
段连接处一向上的小波折）
。其它特征 有：多呈逆钟向转位，相关导联
R
波降支根部
粗钝
,T
波相对高大。 早期复极综合征本身无临床意义，唯一的意义是要与急性心包炎及急
性心梗鉴别。



6
、
洋地黄影响：
ST-T
呈鱼钩样改变。这个主要是要跟急性冠脉供血不足甚至心梗鉴别，
当然啦，没把握时最最查查心肌坏死标志物。