小儿哮喘诊治指南

2021年3月1日发(作者：消耗性疾病)


















































/

小儿哮喘诊治指南


疾病简介：



支气管哮喘
(bronchial
asthma)
，哮喘是一种 表现反复发作性咳嗽，喘鸣和
呼吸困难，
并伴有气道高反应性的可逆性、
梗阻性呼吸道 疾病，
哮喘是一种严重
危害儿童身体健康的常见

慢性呼吸道疾病，其发病率 高，常表现为反复发作的
慢性病程，严重影响了患儿的学习、生活及活动，影响儿童青少年的生长发育，
不少儿童哮喘患者由于治疗不及

时或治疗不当最终发展为成人哮喘而迁延不
愈，肺功能受损，部分患者甚至完全丧失体力活动能力，严重哮喘发作，若未得
到及时有效治疗，可以致 命，有关哮喘的

定义、病因学、发病机制，免疫学、
病理生理学及诊断和治疗原则等 ，
儿童与成人基本上相似，
但儿童和成人哮喘在
某些方面仍然存在着差异。哮喘儿童正 处于智

能、身体，心理及免疫系统等不
断生长发育过程，
尤其在免疫学和病 理生理学等方面，
儿童哮喘有其特殊的方面。



小儿哮喘病因



(
一
)
发病原因



世界各地哮喘的发 病率在
0.1%
～
32%
之间，
差异接近
300
倍 ，
其原因可能与遗
传基因，年龄，地理位置，气候，环境，种族，工业化，城市化，室内装修， 生
活水平，饮食习惯等有关。



诱因



诱发支气管哮喘的因素是多方面的，常见因素包括如下：



1
，过敏原：过敏物质大致分为三类：



①引起感染 的病原体及其毒素，小儿哮喘发作常和呼吸道感染密切相关，
婴幼儿哮喘中
95%
以上 是由于呼吸道感染所致，主要病原体是呼吸道病毒，如合
胞病毒
(RSV)
，腺病毒 ，流感，副流感病毒等，现已证明合胞病毒感染可因发生
特异性
IgE
介导Ⅰ型变态反 应而发生喘息，
其它如鼻窦炎，
扁桃体炎，
龋齿等局
部感

染也可能是诱发因素，



②吸入物：
通常自呼吸道吸入 ，
国内应用皮肤试验显示，
引起哮喘最主要过
敏原为尘螨，屋尘，霉菌，多价花粉(
蒿属，

豚草
)
，羽毛等，亦有报告接触蚕
发哮喘，
特别是螨作为吸入性变应原，
在呼吸道变态反应性疾病中占有一定重要
地位，儿童期对 螨的过敏比成人为多，春秋季是螨

生存地最短短适宜季节，因
此尘螨性哮喘好发于春 秋季，
且夜间发病者多见，
此外，
吸入变应原所致哮喘发
作往往与季节，地区 和居住环境有关，一旦停止接触，症

状即可减轻或消失，



③食物：主要为异性蛋白质，如牛奶，鸡蛋，鱼虾，香料等，食物过敏以婴

1


















































/

儿期为常见，
4
～
5
岁以后逐渐减少。



2
，非特异性刺激物质：如灰尘，烟
(
包括香烟及蚊香
)
，气味
(
工业刺激性
气体，烹调时油气味及油膝味
)
等， 这些物质均为非抗原性物质，可刺激支气管
粘膜

感觉神经末梢及迷走神经，引起反射 性咳嗽和支气管痉挛，长期持续可导
致气道高反应性，
有时吸入冷空气也可诱发支气管痉挛，< br>有学者认为空气污染日
趋严重，也

可能是支气管哮喘患病率增加重要原因之一。



3
，气 候：儿童患者对气候变化很敏感，如气温突然变冷或气压降低，常可
激发哮喘发作，因此，一般春秋两季 儿童发病明显增加。



4
，精神因素：儿童哮喘中精神因素引起 哮喘发作虽不如成人为明显，但哮
喘儿童也常受情绪影响，
如大哭大笑或激怒恐惧后可引起哮喘 发作，
有学者证明
在情绪激动或其它心理活动障碍时常伴有迷走神经兴奋。



5
，遗传因素：哮喘具有遗传性，患儿家庭及个人过敏史，如哮喘，婴儿湿
疹，荨麻疹，过敏性鼻炎等的患病率较一般群体为高。



6
，运 动：国外报道约
90%
哮喘患儿，运动常可激发哮喘，又称运动性哮喘
(exerci seinduced asthma,EIA)
，多见于较大儿童，剧烈持续
(5-10
分钟以上
)
的奔跑以后最易诱发哮喘，其发生机理是百免疫性的。



7
，药物：药物引起的哮喘也较常见，主要有两类药物，一类是阿斯匹林及
类似的解热镇痛药，
可造成所谓内源性哮喘，
如同时伴有鼻窦炎及鼻息肉，
则称为阿斯

匹林三联症，其它类似药物有消炎痛，甲灭酸等，引起哮喘的机理可能
为 阿斯匹林抑制前列腺素合成，导致
cAMP
含量减少，释放化学介质引起哮喘，
这类哮 喘常

随年龄增长而减少，青春期后发病见少，另一类药物为作用于心脏
的药物，如心得安，
心得平等可阻断
β
受体而引起哮喘，
此外很多喷雾吸入剂亦< br>可因刺激咽喉反射

性引起支气管痉挛，如色甘酸钠，痰易净等，其它如碘油造
影，磺胺药过敏也常可诱发哮喘发作。



(
二
)
发病机制



支气管哮喘是一多 种因素引起的复杂疾病，
发病机理至今不明，
目前公认的
机理有以下三方面。



1
，Ⅰ型变态反应和
IgE
合成调控紊乱

抗原
(
变应原
)
初次进入人体后，作
用于
B
淋巴细胞，使之成为浆细胞而产生
IgE
，
IgE
吸附于肥大细胞或嗜碱粒 细
胞上，其
Fc
段与细胞膜表面的特异性受体

结合，使
I gE
牢固吸附于细胞膜上，
致使机体处于致敏状态，
在相应抗原再次进入致敏机体时，
即吸附在肥大细胞及
嗜碱细胞膜上与
IgE
结合，
导致细胞膜脱颗< br>
粒，
释放一系列化学介质包括组胺，
慢反应物质，
缓激肽，
5-
羟色胺和前列腺素等，
这些生物活性物质可导致毛细血
管扩张，通透性增强，平滑 肌痉挛和腺体分泌

亢进等生物效应作用，引起支气
管哮喘。


2


















































/



近年来许多研究表明，
IgE
的增高还与细胞免疫功能紊乱有关，大量研究证
明
T
细胞不但有量的改变，还可能存在 功能缺陷，此外高
IgE
还可能与抑制性
T
细胞成熟延迟有关。



2
，气道炎症改变

通过纤维支气管镜和支气管肺泡灌 洗技术
(BAL)
对哮喘动
物模型及哮喘病人进行活检，证明气道组织显示不同程度的 炎症变化。



3
，气道高反应性

气道高反 应即气道对各种特异或非特异刺激的反应性异
常增高，哮喘患儿即存在气道高反应性，气道高反应即刻反 应
(
Ⅰ型变态反应
)
，
及持续反应，目前认为，持

续气道高反应主要与气道炎症有关，而炎症时气道
高反应的机制主要与炎症介质有关，
研究发 现气道对组胺，
乙酰胆碱的反应性与
哮顺患儿的病情严重程度是平行

的，这些又与神经调节紊乱，特别是植物神经
功能紊乱有关。



已知支气管平滑肌受交感神经和副交感神经双重支配，并在大脑
-
下视丘
-< br>垂体的

调节下保持着动态平衡，正常人支气管平滑肌张力取决于胆碱能受体的
兴奋状态，
而哮喘病儿则没，
其副交感神经张力增高，
α
肾上腺素能神经活动 增
强，
β
肾上腺

素能神经功能低下或被部分阻滞，由于这些异常， 哮喘患儿气道
反应性的亢进，是哮喘发作的病理生理基础之一。



哮喘的主要病理变化为支气管平滑肌痉挛，
炎性细胞浸润，
上层基底膜增厚
及气道粘 膜水肿，上皮脱落混合细胞碎屑，粘液分泌增加，粘膜纤毛功能障碍，
进而引起支气管粘膜肥厚与支气管 内粘液栓塞，
以上病理变化的结果造成气道腔
狭窄，致使气道阻力增加，出现哮喘。



小儿哮喘的症状



起病
起病或急或缓，
婴幼儿发病前，
往往有
1
～
2
日的上呼 吸道感染，
与一
般支气管炎类似，年长儿起病比较急，且多在夜间，可能与夜间气候变化
;
室内
积存较多的变

应原如螨及屋尘等以及血内肾上腺素在夜间分泌减少 有关，发作
大多经几小时至一日后逐渐平复，
特别严重的病例，
起病一开始即呈危重型 哮喘，
或持续较长时间，

甚至数日，称哮喘持续状态。



发作时症状

患儿烦躁不安，出现呼吸困难，以呼气困难为著，往往不能平
卧，坐位时耸肩屈背，呈端坐样呼吸困难，有时喘鸣音可传至窒外，患儿面色苍
白，鼻翼扇动， 口唇，指甲紫绀，甚至冷汗淋淳，面容怕恐不安，往往显示危重
状态，应予积极处理。



发病初起仅有干咳，以后即表现为喘息症状，随支气管痉挛缓解，排出粘
稠白色痰液，
呼吸逐渐平复，
有的患儿咳嗽剧烈可致上腹部肌肉疼痛，
可伴或不伴有发

热，
胸部体征的吸气时出现胸凹陷等三凹征，
而呼气时因胸廓内 压增高，
在胸骨上凹及肋间隙反见凸出，
同时颈静脉显著怒张，
叩诊两肺呈鼓音，并有膈
肌下移，
心

浊音界缩小，
提示已发生肺气肿
(
但在儿童患独，
此种肺气肿体征在
病情缓解时多自行消失，故称肺充气征
)< br>，此时呼吸音减弱，全肺可闻喘鸣音及

3


















































/

干性罗音，严重

病例，尤其哮喘持续状态，两肺几乎吸不到呼吸音，并由于肺
动脉痉挛而致右心负荷增加，以及严重低氧血症导致心功能衰竭。



临床表现也随引

起哮喘发作的变应原而异，由上呼吸道感染引起者，胸部
常 可闻干，
湿罗音，
并伴发热，
白细胞总数增多等现象，
如为吸入变应原引志者 ，
先多伴有鼻痒，流清涕，

打嚏，干咳，然后出现喘憋，对食物有高度敏感者，大都不发热，除发生哮喘症状外常有口唇及面部浮肿，呕吐，腹痛，腹泻及荨麻
疹等症状，多于进食 后数分钟出

现，如对食物敏感度较轻，则发生症状比较迟
缓，往往只有轻度哮喘或呼吸困难。



发作间歇期症状

此时虽无呼吸困难，表现如正常儿童，但仍可 自觉胸部不
适，
由于导致支气管易感性的病理因素依然存在，
在感染或接触外界变应原 时可
立即触发哮喘发作，但多数患儿症状可全部消失，肺部听不到哮鸣音。



支气管哮喘患儿的痰液一般是无色粘稠而透明的，有时呈泡沫状，伴有细
菌感染时 痰液可转黄，痰中可查到大量嗜酸粒细胞，有时可见到夏一科氏

(Chancot-Lyde n)
结晶，
后者是嗜
0
于低分子量的多肽，
多数患儿痰粘稠不易咯出 ，
量少，特症状缓解时，则于咯出多量粘稠而泡沫的痰后呼吸困难

明显改善，但
在婴幼儿及学龄前儿童，痰液大部分咽下。



慢性反复发作症状

哮喘本身为一慢性疾病，但有的患儿常年发作，或虽可
用 药物控制，
但缓解期甚短，
大多是由于急性发作控制不利或反复感染而发生的
结果，由 于长期支气管痉挛，

气道阻力增加而致肺气肿，体格检查可见胸部呈
桶状，前后径加 大，肺底下移，心脏相对浊音界缩小，有时虽无急性发作，但活
动后亦常感胸闷气急，肺部常可闻及
哮央音，或经常合并感染，痰多，由炎性
分泌物阻塞而发生肺不张，
大多见于右 肺中叶，
有的发展成支气管扩张，
大多见
于右肺中叶，有的发展成支气管扩张，偶见< br>
合并纵隔气肿或气胸，严重者有程
度不等的心肺功能损害，甚至发生肺源性心脏病，对 合并变态瓟生鼻炎的患儿，
亦可发展成慢性鼻窦炎，中耳炎，随着病程迁延，

氧代谢 障碍加重，这些患儿
常表现身材矮小，营养不良，驼背，往往呈类似件会面的状态。



小儿哮喘的检查



小儿哮喘的诊断一般不需特殊实验 室检查，
但需进一步判别属于外源性，
内
源性或混合性哮喘以及进一步了解其病因及发 病机理，并考核疗效，评估预后，
因此针对性地作一些实验室检查是必要的。



1
，嗜酸细胞计灵敏

大多数过敏性鼻炎及哮喘患儿血中嗜酸细胞 计数超过
300
×
106L(300/mm3)
，
痰液中也可发现有 嗜酸细胞增多和库斯曼氏螺旋体和夏科
氏结晶。



2
，血常规

红细胞，血红蛋白，白细胞总数及中性粒细胞一般均正常，但应
用
β
受体兴奋剂后白细胞总数可以增加，若合并细菌感染，两者均增加。


4


















































/



3
，
胸部
X
线检查

缓解期大多正常，
在 发作期多数病儿可呈单纯过度充气或
伴有肺门血管阴影增加
;
有合并感染时，可出现肺 部浸润，以及发生其它并发症
时可有不同象，但胸部
X
线有助于排除其它原因引起的哮 喘。



4
，皮肤变应原检查

检查变应原目 的是了解哮喘病儿发病因素和选择特异
性脱敏疗法，
皮肤试验是用致敏原在皮肤上所作的诱发试 验，
一般在上臂伸侧进
行，
主要有三种方法：
①斑贴试

验 ：
用于确定外源性接触性皮炎的致敏物
;
②划
痕试验：
主要用于检测 速发反应的致敏物，
于试验部位滴一滴测试剂，
然后进行
划痕，划痕深度以不出血为度 ，
20
分钟后观察反应，阳性反应表现为红晕及风
团，此法优点是安全，不引起剧烈 反应，但缺点是不如皮内试验灵敏
;
③皮内试
验：敏感性较高，操作简便，不需特殊设

备，是目前特异性试验最常用方法，
一般用以观察速发反应，也可观察延迟反应，皮 内试验注射变应原浸液的量为
0.01
～
0.02ml
，
一般浸液浓 度用
1
∶
100(W/V)
，
但花粉类多用
1
∶
1000
～
1
∶
10000
浓度。



皮试的目的是为了明确引起哮喘的致敏原，
故皮试前
24
～
48
小时应停用拟交
感神经类，抗组织胺类，茶碱类，皮质类固醇类药物，以免干扰结果。< br>


5
，肺功能检查

肺功能检查对估计哮喘严 重程度及判断疗效有重要意义，
一般包括肺容量，肺通气量，弥散功能，流速
-
容量图 和呼吸力学测验，但均需
较精密的仪器，
也不能随时

监测，
哮喘患 儿常表现为肺总量
(TLC)
和功能残气量
(FRC)
增加，
而残气 量
(RV)
，
肺活量
(VC)
可正常或降低
;
更重 要的改变为呼吸流速
方面的变

化，表现为用力肺活量
(FVC)
， 一少用力呼气流速
(FEF25-75%)
和最大
呼气流速率
(PF)
变化。



近年来国内外学者推荐用微型

型流速仅来 测量最大呼气流速
(PEFR)
，以随
时监测哮喘患儿病情变化，
其方法是被 检者取立位，
右手持峰流速仪，
深吸一口
气立即将仪器咬口喘塞进口腔内，

口唇要含紧口器，不在漏气，用最大力量及
最快速度将气呼出，重复
3
～4
次，选其最高值记录评价，检查时，患儿在吸气和
呼气间不能屏气，检查前应反复向患儿

演示，同时要测量身高，然后与本地区
正常儿童标准值比较，如低于正常，吸入支气 管扩张剂如舒喘灵气雾剂
2
揿，其
值能提高
15%
，
则有诊 断意义，
用峰流速仪

试验不但可诊断哮喘，
还可监测哮喘
患儿病情 ，
测定气道高反应性，
其最大特点是可随身携带，
便于家长和患儿自我
监测病 情，记录于哮喘日记，调正治疗方案，达

到较长时间控制哮喘发作的目
的，但在危重 型患儿，因全身情况衰竭，或气道通气量急骤减少，常不宜反复进
行测试。



6
，
血气分析

血气分析是测量哮喘病情的重要实验室检 查，
特别对合并低氧
血症和高碳酸血症的严重病例，
可用来指导治疗，
有学者 依据血气结果，
将哮喘
发作分为三度，①轻

度：
pH
正常 或稍高，
PaO2
正常，
PaCO2
稍低，提示哮喘处
于早期，有轻度过度通气，
支气管痉挛不严重，
口服或气雾吸入平喘药可使之缓
解
;
②中

度：
pH
值正常，
PaO2
偏低，
PaCO2
仍正常，则提示患者通气不足，支气
管痉挛较明显，病情转重，必要时可加用静脉 平喘药物，③重度：
pH
值降

低，
PaO2
明显降低，< br>PaCO2
升高，提示严重通气不足，支气管痉挛和严重阻塞，多发

5


















































/

生在哮喘持续状态，需积极治疗或给予监护抢救。



7
，其它实验室检查

包括吸入不同浓度的乙酰甲胆碱
(meth acholine)
或组
织胺，
对疑似哮喘而肺功能检查正常患儿可用运动试验，以及应用放射免疫吸附
试验，酶联免疫

吸附试验，组织胺释放试验，嗜碱性粒细 胞脱颗粒试验等体外
试验来检测过敏原，有报告正实哮喘患儿存在微量元素锌的缺乏。

更多小儿哮喘常识
:
/xexc/2013/0524/

小儿哮喘的分类喘治疗流程

对于小儿哮喘的治疗目前还是以药物治疗为主，其他治疗为辅的原则。

分型

治疗措施

治疗目的

（
1
）

无哮喘发作或表现为慢性过
敏性持续性咳嗽及
FEV
：在
80
％预< br>计值以上①

局部糖皮质激素②

细
无症状者，主要是预防发作。发作
胞膜稳定剂③

在运动、
接触变应原
时，其治疗目的为：①

控制症状；
或其他刺激物前吸入
β
2
肾上腺素
②

保持正常生活活动；③

避免夜
轻度哮喘

能受体激动剂

④

色甘酸钠气雾
间发作；④

减少
PEFR
的变化率；
剂

1
揿。
哮喘发作时及
PEF
变异率
⑤

保持正常肺功能；⑥

减轻或消
在
20
％以上①

局部糖皮质激素，

除气道炎症，降低气道高反应性。

②

口服或吸入氏肾上腺素能受体
激动

剂，
③

茶碱类药物④

细胞膜
稳定剂。

（
1
）
糖皮质激素①局部糖皮质激素
①

缓解症状；②

保持平日的最佳
②全身应用糖皮质激素（
2
）
β
2
肾
肺功能；③

减少
PEF
变异率变化；
上腺素能受体激动剂①

吸入治疗

④

保持正常活动；⑤

减少夜间发
中度哮喘

②

如有夜间发作，
可在睡前服用舒
作；⑥

减少使用
p2肾上腺素能受
喘灵缓释片——全特宁
4mg
。
（
3
）< br>
色
体激动剂的次数；⑦

减少急性发
甘酸钠气雾剂吸入（
4
）

口服茶碱
作；⑧

避免急诊处理。

类药物

（
5
）

细胞膜稳定剂

①

改善肺功能；②

接近正常活动
（
1
）

糖皮质激素①

局部糖皮质激
水平；
③

减少
PEF
变异率变化；
④

素

②

全身应用糖皮质激素
（
2
）

β
减少突然发作时口服糖皮质激素的
重度哮喘

2
肾上腺素能受体激动剂①

吸入治
用量；⑤

减少夜间发作；⑥

减少
疗

②

全特宁
（
4
）

茶碱缓释片

（
5
）

使用
p
：肾上腺素能受体激动剂的
细胞膜稳定剂

次数；⑦

减少急性发作；⑧

减少
住院或急诊次数。

原文地址：
/xexc/2013/0524/



6