白蛋白临床应用

2021年3月1日发(作者：合肥市第三人民医院)
白蛋白的临床应用

梁兵
1

田兆嵩
2
(1.
东莞市中心血站，广东东莞
523930
；
2.
广州市血
液中心
)
关键词：白蛋白

胶体液

晶体液

应用

治疗

白蛋白是血浆中含量最高的蛋白质，
主要作 用是维持血浆中的胶
体渗透压。临床上常见的适应证有：①大面积烧伤
24h
后；②急 性创
伤性休克；③严重感染、创伤所致低血容量；④肝硬化、肾病综合征
等所致低蛋白血症；< br>⑤脑水肿及大脑损伤所致颅内高压；
⑥肾病综合
征所致水肿或腹水；⑦其他适应证，包括 新生儿高胆红素血症、心肺
分流术、血液透析辅助治疗、成人呼吸窘迫综合征（
ARDS
）及血浆置
换等。
根据国外治疗指南推荐，
白蛋白仅用于血清白蛋白水平极低
(
＜
15g/L)
的危重患者，若血清白蛋白水平在
(15
～20)g/L
的患者病情危
重也可以考虑应用
[1]
。白蛋白制品都经过 加热处理灭活病毒，因而临
床上应用较为安全，
但同时白蛋白价格昂贵、
有副作用而且 在某些临
床情况下疗效不佳，
这使得人们不得不对白蛋白的应用重新审视。
一
直以来，人们对其临床应用纷争不断，特别是
1998
年以来
Cochrane
创伤组（
Cochrane Injuries Group
）发表了一系列与白蛋白应用相
关的系统评价后，
白蛋白的安全问题更成了人们关注的焦点。
现将近
年来白蛋 白的临床应用情况综述如下：

1.

白蛋白的生理功能

1.1
维持血浆胶体渗透压

胶体渗透压与溶液大分子的数目成正比，白蛋白胶体渗透压占总渗透压的
80%
，主要调节组织与血管之间

1
水分的动态平衡，
因此白蛋白是维持血液胶体渗透压的主要因素。
1g< br>白蛋白产生的渗透压相当于
20ml
液体血浆或者
40ml
全血所得到 的血
流动力学效应。据此推算，
100ml 25%
的白蛋白溶液保留循环内水分的能力相当于
500ml
血浆或
1000ml
全血。

1.2
结合与运输血液中的小分子物质

白蛋白带有
19个高纯负电
荷，
因此白蛋白对无机或有机化合物均有很高的亲和力，
并能转运各< br>种离子、脂肪酸和激素，血浆中全部胆红素都与白蛋白结合，而许多
药物亦与白蛋白结合后转运。

2.

白蛋白水平与疾病的相关性

各种不同疾病状态下 均可见血清白蛋白浓度下降，
其发生可能是
因为渗漏、
代谢增高或者肝脏合成不足等原 因而造成。
危重患者的血
清白蛋白浓度似乎与死亡率呈负相关。据报道，在急慢性疾病时，血< br>浆白蛋白水平与其死亡率呈负相关，
经研究证实低血清白蛋白伴随着
更差的疾病预后，血 清白蛋白水平＜
20g/L
，患者的死亡率几乎是
100%
；
而另一 项有关特殊纳入标准的队列研究的系统评价提示血浆白
蛋白水平每下降
2.5g/L
， 死亡危险性增加
24%
～
56%
，即使调整了危
险因素和基础疾病以 后，这种危险依然存在
[1]
。此外，
Dziedzic
等
[2]< br>通过研究发现低白蛋白血症常见于急性缺血性脑梗死患者，
并且患者
血清中更低的白蛋白 水平预示着更为严重的病情。

3.

白蛋白的临床应用

3.1
白蛋白与营养支持

白蛋白水平降低是营养不良的重要表现，< br>也是是营养不良的诊断指标之一，
过去输注白蛋白在临床上常作为营

2 养支持的一种手段，但有学者提出了反对意见。
Quinlan
等
[3]
通过氨
基酸分析发现白蛋白有
584
个氨基酸残基，其组成中，谷氨酸、天门
冬氨酸、
赖氨酸及精氨酸较多，
而人体必需的氨基酸如色氨酸和异亮
氨酸则缺乏，所含 必需氨基酸的比例十分不均衡。另外，
Spiess
等
[4]
通过研究发现白 蛋白输入人体并且分解后，
重新合成蛋白质的再利用
率相当低，
反而促进自身蛋白质的 分解，
同时由于白蛋白的血浆半衰
期为
21d
，而人体仅能利用降解后生成的 氨基酸，因而当天输注的白
蛋白并不能发挥作用。

3.2
在危重患者中的应用


白蛋白在危重患者中的应用一直备受争议。< br>传统观念认为白蛋白
是一种优良的容量复苏液，
因而长期以来广泛用于危重监护领域。< br>但
有人却提出了反对意见，
因为他们认为白蛋白对比其他复苏液不但没
有明显的 疗效优势，反而可能使危重患者的死亡率增加。

3.2.1
反对应用的研究
Schierhout
等
[5]

对< br>37
个随机对照试验进
行了系统评价，其目的在于比较胶体液（包括白蛋白）与晶体液对 危
重患者复苏死亡率的影响，
结果发现危重患者应用胶体液后死亡率增
加了
4 %
（
95%
可信区间
1%
～
8%
）
，即每 复苏
100
例危重患者，将有额
外
4
例患者因应用胶体液而死亡。< br>Bunn
等
[6]

对筛选出来的包括
1419
例低 血容量、烧伤或低蛋白血症危重患者的
30
个随机对照试验进行
了研究，
结果 显示各类疾病的白蛋白组死亡危险均较对照组增高，
输
注白蛋白与不输注相比，死亡危险增加< br>6%
（
95%
可信区间
3%
～
9%
）
，
研究提示白蛋白每应用于
17
例危重患者，就有
1
例患者发生额 外的

3
死亡。
Bunn
等
[7]

对 比较不同胶体液（包括白蛋白）应用于危重患者
和手术患者的随机试验与准随机试验进行了研究，
以比较不同胶体液
的效果，
结果他们认为无证据表明某一种胶体液的效果或者安全性较
其他胶体液好，
不过仍需更大规模的临床试验来发现或排除具有临床
意义的显著性死亡率差异 。
Roberts
等
[8]

对比较胶体液
（包括白蛋白）
与晶体液应用于危重患者的随机试验与准随机试验进行了研究，
研究
排除了交叉试验及 孕妇与新生儿参与的试验，
结果他们认为无证据表
明与晶体液相比，
应用胶体液进行体 液容量复苏可降低创伤、
烧伤以
及手术患者的死亡风险，
同时胶体液的应用与患者生存 状况的改善无
关。
Alderson
等
[9]
的研究显示无论对于低 血容量、
烧伤还是对于低白
蛋白血症危重患者，与相对便宜的白蛋白替代品例如生理盐水相比< br>较，目前均无证据表明应用白蛋白可降低危重患者的死亡率。

3.2.2
支持应用的研究

有学者对反对将白蛋白应用于危重患者的
观点提出了质疑 ，他们认为对待白蛋白使用的评价应该客观全面。
Wilkes
等
[10]
经 研究认为应用白蛋白进行复苏治疗并不会导致患者死
亡危险的增加，白蛋白的使用具有安全性。
Allison
等
[11]
认为虽然输
注白蛋白治疗低白蛋白血症并不可取，
但可用于急性低血容量患者的
复苏治疗，
同时也指出当危重患者的急性时相期一旦过后 ，
间质性体
液容量就会立即扩张，
从而引起水肿而使患者的血浆容量下降，
而 此
时输注贫盐白蛋白是有效的治疗手段，
因而作者认为对待白蛋白的应
用应该深思熟虑 ，
并且指出在所以情况下都应避免使用白蛋白这一论
断并不合理。
Haynes
等
[12]
对包括
4755
例患者的
79
个随机对照试验

4
进行了系统评价，发现对心脏外科手术、非心脏手术、腹水、脓毒血
症 、
烧伤以及颅脑创伤患者应用含白蛋白的治疗方案可使治疗效果得
到改善，
因而作者认 为白蛋白在各种不同的临床情况下的使用均可使
患者受益。

3.2.3
生理盐水与白蛋白的复苏对照试验

体液容量复苏治疗是重
症监护室（ICU
）里抢救危重患者最常用的措施，尽管如此，人们对
复苏液的类型（晶体液或胶体液 ）及它的组成的争议已持续多年，而
白蛋白的应用则是这个争议的核心。
过去几十年人们一直认 为
3
倍的
晶体液
（如生理盐水）
的复苏扩容效果仅相当于
1
倍白蛋白的扩容量，
即
3
︰
1
的传统认识。一个由澳大利亚 和新西兰多个医学机构发起、
共
16
个
ICU
参与的名为“
The saline versus albumin fluid
evaluation
”
（
SAFE
）的多中心双盲随机对照试验，其目的在于比较
白蛋白与生理盐 水对危重患者进行液体复苏的效果，在总共
6997
例
患者中，
3497例输注
4%
白蛋白，
3500
例输注生理盐水，并以
28d死
亡率作为主要评价指标，结果发现两组在
28d
死亡率、呼吸衰竭、住
院时间、
ICU
住院时间以及透析治疗时间上无显著性差异；而亚组分
析发现在
1186
例创伤患者中白蛋白组的死亡率略高于生理盐水组，
颅脑创伤患者中，白蛋白组的死 亡率则明显高于生理盐水组；而在
1218
例脓毒血症患者中白蛋白组的死亡率低于生理盐水组
[13]
。
SAFE
试验证实生理盐水与白蛋白的复苏容量比为
1 .4
︰
1
，按此比例，可
显著减少危重患者在前
4d
复苏治 疗中的液体输注量
[14]
。关于白蛋白
的应用会增加患者死亡危险的结论发表以来， 医护人员面对不同意

5
见，在对待白蛋白的应用问题上难免陷入困惑的境地。Fan
等
[14]
认为
SAFE
研究报告表明在短期内应用白蛋 白进行容量复苏治疗的安全性
和生理盐水并无区别，尽管在
SAFE
试验中白蛋白可提 高脓毒性休克
患者的生存率，
但是这并不能反映白蛋白的总体疗效；
同时指出虽然SAFE
试验可能减轻了临床医生对短期内应用白蛋白的安全性的担忧，
但这只适用于4%
白蛋白，
而对于浓度更高的白蛋白
（如
25%
白蛋白），
其应用的安全性则不得而知，
他还认为白蛋白应用的合理性仍有待进
一步的试验 去论证。尽管如此，仍有学者对
SAFE
试验还是作出了高
度的评价，指出
S AFE
试验在重症监护领域开拓了一个新纪元，它不
仅是一个划时代的试验，也是危重急救医学 规则发展的里程碑
[15]
。

此外，北美共识会议（
North American Consensus Conference
）
达成一致意见，
对 脓毒性休克的治疗不应使用白蛋白；
没有循环衰竭
的患者出现低白蛋白血症不应该使用白蛋白治 疗而应该鉴别和处理
病因；对于其他临床情况，
合成胶体液或晶体液可作为一种有效、相
对便宜而且安全（无病毒或朊毒体的危险性）的替代品
[16]
。

综上所 述，
白蛋白应用于危重患者是否安全，
有待今后设计更好
的大型双盲随机对照试验作进 一步论证。

3.3
在肝硬化、腹水患者中的应用

腹水是肝硬 化最常见的并发症，患者腹水的增加有两方面原因：
一方面是钠潴留，
由循环内有效动脉血容量 的减少造成；
另一方面是
由于门静脉高压以及低白蛋白血症引起内脏区斯塔林力的不平衡。白
蛋白是一种理想的血浆扩容剂，
因为它能改善系统及肾脏的血液动力

6