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中国焦虑障碍防治指南实用简本

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-03-01 05:16

-

2021年3月1日发(作者:痔疮偏方)
惊恐障碍治疗的规范化程序



符合惊恐障碍诊断标准



给予支持性治疗


告诉患者治疗选择


结合患者的意愿,选择药物或心理治疗






心理治疗

药物治疗:



无效

根据年龄、既往治疗史、患者的意愿、自杀风险、治
▲认知行为治疗( 每周
1



持续
4
个月,
定期评价疗效)

疗成本选择药物

▲一线选择帕罗西汀、艾司西酞普兰(
SFDA
批准的

适应症)

有效

▲二线选择氯米帕明


治疗时告知患者可能的不良反应、
停药反应、
起效时

间、疗程及合并用药;急性期坚持治疗
12
周,定期

评价疗效;早期合并苯二氮卓类药物

继续治疗定期评价疗效




无效

有效




▲换用其他
SNRIs

SSRIs

TCA*
有效

继续以有效剂量治疗
6
个月
--1



联合心理治疗和药物治疗



无效




▲判断药物依从性


▲重新讨论诊断


▲有无共病其他躯体疾病和精神疾病,重新讨论治疗方案




(季建林

司天梅)


*
如果需要减药,逐渐 减药,防停药过快,出现停药反应;减药时间至少需要
2

3
个月

吴文源主编
.
焦虑障碍防治指南
.
北京
.
人民卫生 出版社
.2010


- 1 -
社交焦虑障碍治疗的规范化程序



符合社交焦虑障碍诊断标准



给予支持性治疗


告诉患者治疗选择


结合患者的意愿,选择药物或心理治疗






心理治疗

药物治疗:



无效

根据年龄、既往治疗史、患者的意愿、自杀风险、治疗
▲个别心理治疗 (认知行为治
疗、
家庭治疗、
咨客中心治疗、
成本选择药物



系统脱敏治疗)

▲一线选择帕罗西汀、丁螺环酮(
SFDA
批准的适应症)


▲团体心理治疗(团体认知行
▲二线选择舍曲林、艾司西酞普兰、文拉法辛缓释胶囊


为治疗、团体咨客中心治疗)


FDA
或欧洲国家批准的适应症)


▲其他药物:丙咪嗪或氯米帕明、曲唑酮、普萘洛尔等


必要时,治疗早期合并苯二氮卓类药物:阿普唑仑、劳

拉西泮、氯硝西泮、地西泮等(一般只使用
2

4
周)

有效



无效

有效

继续治疗定期评价疗效




▲换用其他
SNRIs

SSRIs

TCA*
有效

急性期治疗
12
周,达到临床治愈;


联合心理治疗和药物治疗

症状消失、功能恢复、无明显副作用



无效



继续巩固治疗至少
9
个月,


▲判断药物依从性

逐渐减量至停药:


▲重新讨论诊断

如两次缓慢减量后仍不能停药,
▲有无共病其他躯体疾病和精神

长期给予维持减量(至少
1
年)


疾病,重新讨论治疗方案



*
如果需要减药,逐渐减药 ,防停药过快,出现停药反应;减药时间至少需要
2

3
个月
吴文源主编
.
焦虑障碍防治指南
.
北京
.
人民卫生出版 社
.2010



- 2 -
抑郁症药物治疗流程













抑郁症(
CCMD

3


单一药物治疗

(急性期治疗
6

8
周)

如出现严重不良反应

部分缓解或无效

完全缓解

减量或换药

加量

恢复期治疗
4

6

无效

有效

有效

无效

有维持治疗指征



换同类其他药或不
维持原剂量


有效

有效

换同类其他药或不
同机制的新型药

继续治疗

同机制的新型药

维持时间视病情而定




完全缓解



无效


仍无效:重新审查诊断,确定有无躯体疾病、


物质依赖、心理应激和服药依从性的问题





心情稳定剂
Li

T3


可用
TCA
联合用药



有效

无效




MECT*
继续治疗



严重或自杀强烈者可首选

*1.
伴有严重消极自杀言行或木僵的患者可以立即做
MECT
2.
难治性抑郁症的患者在抗抑郁腰基础上合并
MECT

江达开主编
.
抑郁障碍防治指南。北京:北京医科大学出版社
.2007




- 3 -
广泛性焦虑障碍治疗的规范性程序




广泛性焦虑障碍(按
CCMD-3
诊断标准)


给予支持性治疗


与患者商讨决定治疗方案:心理治疗、

药物治疗、心理药物联合治疗






心理治疗

药物治疗:



认知行为治疗(
CBT


根据年龄、既往治疗史、患者的意愿、自杀风险、治


16

20
小时
/
疗程

疗成本选择药物

▲一线选择文拉法辛、帕罗西汀、艾司西酞普兰


▲二线选择度洛西汀


监测:
疗效评估量表评定

治疗时告知患者可能的不良反应、
停药反应、
起效时

间、疗程及合并用药;

有效

无效

无效

急性期坚持治疗
12
周,定期评价疗效;早期合并苯
二氮卓类药物


继续治疗
第二次


和监测

干预



监测:用药治疗
2
周内及
4< br>、
6

12
周观察疗效和不

良反应,
以后每
8

12
周复查,
以量表作为评估 工具

有效

无效

有效


继续治疗:


▲换用其他
SSRIs

TCA
最佳剂量治疗
6
个月后复

有效

查,可适当减量长期逐渐减
无效

量直至停药


▲联合治疗


有效

▲药物治疗
+
心理治疗


有效


SSRIs/SNRIS+BDZs


SSRIs+
不典型抗精神病药


继续治疗和监测


无效



▲判断药物依从性


▲重新讨论诊断


▲有无其他躯体疾病和精神疾病,重新讨论治疗方案




- 4 -
中国焦虑障碍防治指南

实用简本

一、惊恐障碍

1.
惊恐障碍的诊断

1.1
概述

惊恐障碍(
panic
disorder< br>,
PD
)又称急性焦虑障碍,其主要症状特点是
反复出现的、突然发作的、不可 预测的、强烈的惊恐体验,一般发作历时
5

20
分钟,伴濒死感或失控感, 患者常有大难临头的害怕和恐惧。发作时临床
表现多以心血管和神经系统症状为主,
因此容易误 诊。
患者常在内科相关科室
就诊。如果患者可以回避某些易引起惊恐发作的场合,则称为场所恐 惧症。因
此,在诊断分类中,惊恐障碍又被分为伴有场所恐惧症或不伴有场所恐惧症。
CCMD -3
把惊恐障碍列为焦虑症的一个亚型。

惊恐障碍是一种慢性复发性疾病。
最近欧美的流行病学治疗显示惊恐发作
的终生患病率为
4.7%

15%,年患病率为
2.7%

7.3%.
女性多于男性;起病呈
双峰 模式,
第一个高峰出现于青少年晚期或成年早期,
第二个高峰出现于
45
~< br>54
岁,在
65
岁以后起病者非常少见(
0.1%

。国内浙江省进行的流行病学调
查结果(
2005
)显示,惊恐障碍时点患病率为1.76
‰,河北省治疗为
3.96
‰,
平均年龄为
49.22
岁(
2007



惊恐障碍常伴随显著的功能损害,患者的精神健康和日常功能明显低于患
其他严重躯体疾病(如糖尿病、关节炎)的患者;并且与精神 活性物质或酒精
使用、共患躯体疾病及其他精神障碍(如与抑郁障碍的共患率近
30%
)的比列
较高;惊恐障碍的患者中自杀意念和自杀企图的风险是其他精神障碍患者的
2

- 5 -
倍,是无精神障碍者的
20
倍。

1.2
临床表现

⑴惊恐发作:突如其来的惊恐体验,伴濒死感或失控感。患 者常伴有严重
的自主神经功能紊乱:
伴胸闷、
心动过速、
心跳不规则、
呼吸困难或过度换气、
头痛、头昏、眩晕、四肢麻木和感觉异常、出汗、肉跳、全身发抖或全身无力< br>等。发作间期始终意识清晰,高度警觉。通常起病急骤,终止也迅速,一般历

5

20
分钟,很少超过
1
个小时。

⑵预期焦虑:发作后 的间歇期仍心悸,担心再发,惴惴不安,也可以出现
一些自主神经活动亢进症状。

⑶ 求助和回避:
60%
的患者由于担心发病时得不到帮助而产生回避行为,
如不敢单独出 门,不敢到人多热闹的场所,发展为场所恐惧症。

⑷惊恐障碍患者常伴有抑郁症状。

⑸有的病例可在数周内完全缓解,病期超过
6
个月者进入慢性波动病程。
不伴 场所恐惧的患者治疗效果较好。继发场所恐惧症者复发率高且预后欠佳。

7%
患者有 自杀未遂史。约半数以上的患者合并抑郁症。

1.3
诊断要点

⑴发作一般无明显诱因,可不局限于任何特定的情境,具有不可预测性。

⑵在发作间歇期,害怕或担心再发作。

⑶发作时表现强烈的恐惧、
焦虑及明 显的自主神经症状,
并常有人格解体、
现实解体、濒死恐惧,或失控感等痛苦体验。

⑷发作时意识清晰,事后能回忆;发作突然,迅速得到高峰。


1
个月内至少有
3
次惊恐发作,或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续

- 6 -
1
个月。

⑹常规体检和实验室检查基本正常,或仅有心动过速。偶发早 搏等,难以
解释患者的症状。

1.4
鉴别诊断

⑴躯体疾 病所致焦虑:包括内分泌系统疾病(如甲状腺功能亢进、甲状旁
腺功能减退、低血糖症、嗜铬细胞瘤)< br>、血液系统疾病(如贫血)
、心血管系统
疾病(如心律失常、瓣膜脱垂、心肌缺血)、呼吸系统疾病(如慢性阻塞性肺
病、哮喘、过度换气综合征)
、神经系统疾病(如癫痫、 前庭功能紊乱)等。
特别是初诊、年龄大、无心理应激因素、病前个性素质良好的患者,要高度警
惕焦虑是否继发于躯体疾病。

⑵精神活性物质或酒精使用
/
戒断:许多药 物在中毒、戒断或长期应用后
可致典型的焦虑障碍。如某些拟交感药物苯丙胺、可卡因、咖啡因;某些致 幻
剂及阿片类物质;其它如类固醇、镇静催眠药、抗精神病药物、酒精等,根据
服药史可资鉴别 。

⑶其他焦虑相关障碍:
惊恐发作可能是恐惧症、
广泛性焦虑障碍等其他焦
虑障碍的一部分。
当同时存在时,
CCMD-3

DSM-
Ⅳ推荐合并为单一诊断,
ICD-10
推荐并列诊断。

⑷其他精神障碍:< br>精神分裂症病人可伴有焦虑,
存在精神分裂症症状可资
鉴别;抑郁症最常伴有焦虑症状, 当抑郁与焦虑严重程度主次分不清时,应先
考虑抑郁症的诊断,
以防耽误抑郁症的治疗而发生自 杀等不良后果;
其它神经
症伴有焦虑症状时,焦虑症状在这些疾病中常不是主要临床相或属于继 发症
状。癔症可有类似惊恐发作表现,但具有夸张特点、发病与精神因素相关。


- 7 -
2.
惊恐障碍的治疗

2.1
治疗目标

⑴降低惊恐发作的发生频率和发作严重程度,
缓解 预期焦虑,
恐惧性回避,
治疗相关的抑郁症状,达到临床痊愈。

⑵最大限度地降低共患率、减少病残率和自杀率。

⑶恢复患者的功能,提高生活质量。

2.2
治疗原则

⑴ 综合治疗:惊恐障碍(
PD
)的治疗包括心理治疗和药物治疗。一些研究
结果提示药物 治疗合并心理治疗疗效优于单一药物治疗或心理治疗。

⑵长期治疗:
PD
是 一种慢性疾病,
PD
的治疗包括急性期治疗和维持期治
疗。急性期治疗药物应当足量足 疗程,控制患者的精神症状。长期维持治疗应
当以最小有效剂量,以减少复发和恢复社会和职业功能。< br>
⑶个体化治疗:
药物疗效取决于药物药理作用、
患者的个体差异以及患者对药物治疗的态度。药物治疗的不良反应大多发生在治疗的第
1
周,
PD
患者
对药物不良反应可能会更加敏感、更恐惧。比如:药物治疗过程中,
PD
患者可能会将一些药物不良反应如心动过速、
头晕、
口干和震颤误以为是疾病症状
的表 现;
在抗焦虑药物治疗初期,
患者的焦虑性躯体症状还可能会加重。
因此,
告 知患者和(或)家庭成员解释药物不良反应的发生特点非常重要,可以防止
患者过早停药。在治疗过程中 ,根据疗效和耐受性,调整药物剂量,个体化治
疗是非常必要的。

2.3
治疗策略




碍的

性期


,包

认知


治疗

cognitive
behavior

- 8 -
ther apy

CBT

和药物治疗通常持续
12
周。
经 过急性期有效治疗后,
接受
CBT
治疗的患者,随访率可适当降低。维持期药物治疗的 疗程,研究证据较少,通
常建议至少要维持治疗
1
年,再根据临床特征考虑逐渐减药。 减药期间,密切
观察患者的病情改变。如症状复发,应适当立即重新开始药物治疗。

2.4
治疗方法

2.4.1
药物治疗

2.4.1.1
药物治疗原则

国外研究治疗显示,
各种抗抑郁药 包括选择性
5-
羟色胺再摄取抑制剂(
selective serotonin reuptake inhibitors

SSRIs


5-< br>羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(
serotonin and noradrenergic
reuptake inhibitors

SNRI s

、去甲肾上腺素及特异性
5-
羟色胺能抗抑郁药

no radrenergic and special serotoninergic antidepress ants

NaSSAs


三环类抗抑郁药(
tricy clic antidepressants

TCAs
)和可逆性单胺氧化酶
A
抑制剂(
reversible inhibitors of monoamine oxidase A

RIMAs
)均有
不同程度的治疗效果。其中
SSRIs

SNRIs

NaSSAs
目前选择的较多,与过去< br>的
TCAs
药物比较,安全性上有较大改进。

⑴中国
SDF A
批准治疗惊恐障碍的药物有:帕罗西汀、艾司西酞普兰、氯
米帕明。
但是临床实践中 ,
医生可能会根据患者的临床表现选择一些未在中国
批准该适应症的抗抑郁药物。
< br>⑵
FDA
批准治疗惊恐障碍的药物有:帕罗西汀、阿普唑仑、阿普唑仑缓释
剂( 国内未上市)
、氯硝西泮、氟西汀、帕罗西汀控释片(国内未上市)
、舍曲
林、文拉法 辛缓释剂和艾司西酞普兰。

由于新型药物有更好的耐受性,建议作为一线治疗。


- 9 -
已经有随机对照研究评价了帕罗西汀、阿普唑仑、阿普唑仑缓释剂(国 内
未上市)
、氯硝西泮、氟西汀、帕罗西汀控释片(国内未上市)
、舍曲林、文拉法辛缓释剂和艾司西酞普兰治疗惊恐障碍的疗效的安全性,
疗效显著优于安慰
剂。因此一旦 患者确诊后,可以根据患者年龄、既往治疗反应、自杀、自伤风
险、耐受性、患者自己对治疗药物的偏好 、就诊环境、药物的可获得性、药物
治疗费用等因素,选择适当的治疗药物,及早开始药物治疗或心理治 疗。

药物治疗前,向患者及其家属介绍药物的起效、疗程、可能的不良反应、
需要遵 医嘱服药、如果突然停药,可能出现停药反应。

急性期治疗
12
周,如果有 效,继续巩固和维持治疗
6

12
个月。如果一
线治疗效果差,选择 二线治疗或其他
SSRIs

SNRIs

TCAs
治疗。

如果需要减药,逐渐减药,防止停药过快,出现停药反应;减药时间至少
需要
2
~个月。

治疗过程中,监测疗效、耐受性,评估患者的治疗依从性。药物治疗合 并
心理治疗疗效优于单一治疗。

2.4.1.2
治疗药物

⑴选择性
5-
羟色胺(
5-hydroxy tryptamine

5-HT
)再摄取抑制剂

1)
帕 罗西汀:治疗惊恐障碍的剂量一般为每日
40mg
,为了减少不良反应
的发生,建议从 小剂量
10mg/d
,根据患者的反应,逐渐加量,每周的加药幅
度为
10m g

最大剂量为
50mg/d.
年老体弱者宜从半量或
1/4
量开始,
酌情缓慢
加量。帕罗西汀镇静作用较轻,可白天服药,如果患者出现嗜睡乏力可改在 晚
上服,为减轻胃肠刺激,通常在早晨后服药。



- 10 -
2)
艾司西酞普兰:可以与食物同服,每日
1
次。建议起始剂量为
5mg/d

持续
1
周后增加至
10mg/d.
根据患者的 个体反应,剂量还可以继续增加,至最
大剂量
20mg/d.
治疗约
3
个月可取得最佳疗效。疗程一般持续数月。老年患者
推荐以上述常规起始剂量的半量开始治疗,最大剂 量也相应地降低。

3)
其它
SSRIs
:建议舍曲林的起始剂量为
50mg/d
,平均治疗剂量
100mg

最大治疗剂量为
200mg/d
。氟西汀可以与食物同服,每日
1
次给药。建议起始
剂量为< br>5

10mg/d
,如果起始剂量高,部分患者可能会出现惊恐发作加重。根< br>据患者的个体反应,逐渐增加到
20mg
,最大剂量可达
60mg
。建 议氟伏沙明的
起始剂量为
50mg/d
,平均治疗剂量为
100
~< br>150mg/d
,最大剂量达
300mg/d


禁忌症:① 对
SSRIs
类过敏者;②严重心、肝、肾病慎用;③禁与单胺氧
化酶抑制剂(
inhibitors of monoamine oxidase A

MAOIs
、氯米帕明、色
氨酸联用;④慎与抗心律失常药、降糖药联用。

常见 不良反应:包括①神经系统:头痛、头晕、焦虑、紧张、失眠、乏力、
困倦、口干、多汗、震颤、痉挛发 作、兴奋,转为躁狂发作。禁与单胺氧化酶
抑制剂类药物及其他
5-
羟色胺激动剂联用 ,以防发生中枢
5-
羟色胺综合征。
②胃肠道:较常见恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘 。③性功能障碍:阳痿、射
精延迟、性感缺失。④其他:过敏反应,罕见的有低钠血症和白细胞减少。由
于该类药物多存在不同程度的细胞色素
p450

CYP2D6
抑制 作用,
可能升高经
CYP2D6
代谢药物的血清浓度,联用时应注意。
注意事项:
SSRIs
治疗初期,患者的焦虑性躯体症状可能会加重,药物治
疗的 不良反应大多发生在治疗的第
1
周。
PD
患者更敏感,可能会将一些药物早期的不良反应如心动过速、头晕、口干和震颤认为是疾病症状表现;建议小

- 11 -
剂量起始,以降低不良反应的发生;逐渐增加剂量,直到出现满意的疗效。告
知患者和(或 )家庭成员解释药物不良反应的发生特点非常重要,可以防止患
者过早停药。

200 4

FDA
签署了一项警告,即“抗抑郁药短期治疗儿童青少年抑郁症
和其他 精神障碍研究中增加了自杀观念和行为的风险”
,目前尚不知道是否抗
抑郁药在儿童青少年中长 期使用会增加自杀风险。
FDA
警告主要是依据对
24
项安慰剂对照的
9
中抗抑郁药治疗儿科患者的临床研究进行汇总分析的结果,
这些分析提示,
接受抗 抑郁药治疗的患者在治疗的最初几个月出现自杀观念和
行为的风险是安慰剂对照组患者的
2
(活性药物组为
4%

而安慰剂组为
2%


在所有的临床研究中,均未发现有自杀成功的病例。
SSRIs
在儿童青少年中使< br>用应注意易激惹或自杀念头,
严格评价疗效和风险后决定,
并且治疗期间仔细
监 测。

非苯二氮卓类药物治疗
PD
通常起效较慢,但是处于惊恐发作期的患者 由
于对疗效的迫切需要,
常在发作期或治疗初期需要合并苯二氮卓类药。
苯二氮
卓类药使用不超过
3

4
周及早减药,
直至停药。
不建议
PD
患者长期接受苯二
氮卓类药物治疗;应避免处方镇静性抗组胺要活抗精神病药治疗
PD
患者。

现在的临床前和临床证据都没有显示
SSRIs
可以导致依赖,
长期治疗后突
然停药很容易导致焦虑反跳、戒断症状或复发,尽量逐渐减药, 至少持续
3

月。应当让患者知情尽管药物没有耐受或渴求,但是突然停药或漏服药, 可能
会有戒断症状。这些症状通常较轻,偶尔会较重,特别是突然停药。常见的停
药反应为头晕 、麻木和刺痛感、胃肠道不适(主要表现为恶心、呕吐)
、头痛、
多汗、焦虑和睡眠障碍。

- 12 -
⑵三环类和杂环类药物

氯米帕明:起始剂 量为
12.5

25mg/d
,可与某种苯二氮卓类药物合并使
用, 根据对药物的耐受程度逐渐滴定剂量,同时缓慢撤出苯二氮卓类药。剂量
范围
25
~< br>150
mg/d
。治疗应至少持续
6
个月。老年患者起始剂量为12.5mg/d

增加增加剂量到
25

50 mg/d


禁忌症:①严重心、肝、肾病;②癫痫;③急性窄角型青光眼;④
12

以下儿童、孕妇和前列腺肥大者慎用;⑤
TCAs
过敏者;⑥禁与< br>MAOIs
联用。

不良反应:①中枢神经系统:过度镇静、记忆力减退、转为 躁狂;②心血
管:体位性低血压、心动过速、传导阻滞;③抗胆碱能:口干、视物、便秘、
排尿 困难。

注意事项:
TCAs
治疗指数低,剂量受镇静、抗胆碱能和心血管不 良反应
的限制,一般使用剂量为
50

250 mg/d
,剂量缓慢递增,分次服药。

减药宜慢,突然停药困难出现胆碱能活动过度 ,从而引起失眠、焦虑、易
激惹、胃肠道症状和抽搐等。因此建议逐渐减药,减药时间可持续几周。
酒精和三环类药物间的相互作用比较复杂,长期饮酒可诱导肝脏同工酶,
静滴三环类药物 的水平。

⑶苯二氮卓类药物

1)
阿普唑仑:
起始剂量应 该是
0.4mg

2

3

/d


3

4
天增加
0.4mg/d

常用剂量为< br>2

3mg/d
,一些患者可能需要最大剂量是
4

6mg/d


2)
其它苯二氮卓类药物:氯硝西泮的治疗剂量为
1

6mg/d
,使用大剂量
可能会出现戒断症状。减量时应当逐渐减量,一般 是每
3

4
天减少
0.5mg/d

或更慢。在< br>SSRIs
治疗初期合并苯二氮卓类药物可以有更快的起效速度。


- 13 -
禁忌症:①闭角型青光眼;②服药酮康唑和伊曲康唑(唑类抗真菌药)的
患者;③严重肝肾损害者;④伴有严重慢性高碳酸血症、重症肌无力、严重呼
吸功能不全、睡眠呼吸障 碍患者;⑤对苯二氮卓类药物过敏者。

不良反应:
这类药物的最大缺点是容易产生耐 药性,
长期应用往往会产生
依赖性,包括精神依赖和躯体依赖,估计连续用药大于
6< br>个月者为
5%

50%

一般半衰期短的药物较容易发生,< br>因而不宜长期单药使用。
但在下述情况下可
以短期优先使用:①短期应激所致
G AD
样反应;②伴有严重的焦虑(惊恐)发
作;③存在躯体医疗情况需要尽快控制焦虑症状。< br>
最常见和最突出的不良反应,如镇静、白天困倦、药物过量时出现共济失
调或言语不清 。有
30%

90%
的患者会出现戒断症状,大多数症状为轻到中度,
可以耐受,但在突然停用较大剂量的苯二氮卓类药物时,可能引起癫痫发作,
因此应缓慢减量。

当苯二氮卓类药物与其他中枢神经系统抑制剂联用时,
如酒精、
巴比妥类
药物、阿片类物质和抗组胺药物,可能会增强药物的中枢抑制作用。

注意事项:有
3 0%

90%
的患者会出现戒断症状,大多数症状为轻到中度,
可以耐受,< br>但在突然停用较大剂量的苯二氮卓类药物时,
可能引起癫痫发作
(比
较罕见)< br>。建议应当缓慢减量苯二氮卓类药物。对于惊恐发作患者,减量需要
8

24< br>周。短期治疗或小剂量苯二氮卓类药物不需要如此长的停药时间。

患者停用苯二氮卓类 药物时,
可能发生几种类型的症状:
①患者原来的症
状可能复发;②患者可能出现戒断 症状,常发生在停药后数天内,但是一般在
2

3
周内减轻或消失。常见的苯 二氮卓类药物的戒断症状包括:焦虑、易激
惹、失眠、疲倦、头痛、肌肉抽搐或疼痛、震颤、摇摆、出汗 、头晕、集中注

- 14 -
意可能、恶心、食欲减退、明显抑郁、人格解体、现 实解体、感知觉增强(嗅、
视、味、触觉)
、异常感知觉或运动觉等。治疗过程中应当给予患者 及家属支
持性教育,引导正确的停药过程。最近的研究提示,集体认知
-
行为治疗也有
助于患者终止长期使用苯二氮卓类药物。

⑷其他药物

文拉法辛的 起始剂量为
75mg/d

根据患者的临床反应可以逐渐增加到
225 mg/d
;平均治疗剂量
165

171mg/d
。文献报道米 氮平治疗惊恐障碍的平均剂
量为(
18.3
±
1.3

mg /d


治疗惊恐障碍常用药物的剂量见表
1



1
惊恐障碍常用药物剂量一览表

剂量(
mg/d


起始

平均

最大

高效价苯二氮卓类药

阿普唑仑

1.2
4

6
-
氯硝西泮

1
2

3
-
劳拉西泮

1
2

4
-
SSRIs
帕罗西汀

10

20
20

40
60
艾司西酞普兰

5

10
10

20
20
氟西汀

20
20
60
西酞普兰

10
20

30
60
舍曲林

50
100
200
氟伏沙明

50
100

150
300
三环类和杂环类药物

氯米帕明

25
100

150
250
米帕明

25
100

150
300


2.4.2
心理治疗

⑴治疗原则:心理治疗应该和药物一样作为
P D
的主要治疗选择,尤其当
患者处于妊娠期、哺乳期时,应当作为首选。有条件提供心理治疗的 情况下,
也应该首先考虑心理治疗。对于药物治疗无效的患者,心理治疗或许有效,反

- 15 -
之亦然。对于经药物治疗病情好转者,停药后极易复发,此时接受心理治疗,< br>有助于巩固疗效、预防复发。当然,对于接受系统的心理治疗后仍不见好转或
因各种原因导致心理 治疗无法实施时,
应该及时予以再评估、
转介其他心理治
疗师或给予药物治疗。

⑵治疗方法

1)
认知行为治疗(
cognitive behavioral therapy

CBT


CBT
治疗师必
须接受过正规的系统培训,
且在督导的情况下,
按照被证明有效的治疗程序 进
行。若患者不合并
DSM-
Ⅳ轴Ⅱ(人格障碍)诊断,治疗一般安排总共
7

14
个小时的治疗,每周
1
~小时。对于伴有轴Ⅱ(人格障碍)诊 断的患者,治疗
时间可能会有所延长。
对于部分患者,
短期采用更大强度的
C BT
可能会更加合
适。

2)
精神动力性心理治疗(
psychodynamic psychotherap y

PPT


PPT

疗师要经过系统的精神动 力性治疗培训,
熟悉本疗法的操作技术。
在接受专业
培训的经历中,
要接受自 我被分析的个人体验,
在案例实践中有自己的督导师
或督导团队。
专业的培训经历和丰 富的临床案例经验是
PPT
得以发挥有效作用
的保证。如果通过初始访谈的诊断评估, 发现
PD
患者缺乏接受
PPT
治疗的动
机,或者其他人格结构处于未 整合水平,或者因为其他种种客观因素,这种开
放的、
长程的
PPT
可能不是 最好的治疗形式。
此时应与患者讨论合适的治疗方
法,并帮助其转介其他治疗师。
< br>3)
其他心理治疗方法:如家庭治疗、人际关系治疗、眼动治疗、情绪疗法
等也都用于< br>PD
的治疗。

3.
惊恐障碍治疗的规范化程序


- 16 -
二、广泛性焦虑障碍

1.

广泛性焦虑障碍的诊断

1.1
概述

广泛性焦虑障碍(
generalized
anxiety
disord er

GAD
)是一种以持续、
全面、过度的焦虑为特征,并且焦虑不限于任 何特定环境的精神障碍。患者往
往认识到这些担忧是过度和不恰当的,
但不能控制。
患 者焦虑的症状是多变的,
并可出现一系列生理和心理症状,是一种常见的焦虑障碍。

GAD
在普通人群的年患病率为
1%

5.1%

成年人终 生患病率估计为
4.1%

6.6%

女性是男性的
2倍,
青少年、
妇女及老年人是
GAD
高发人群。
大约
9 0%GAD
患者共患其他精神障碍,其中
60%
为抑郁症。共患病使患者社会功能损害 更严
重,对治疗反应差,具有较高自杀率和致残率,预后不良。

1.2
临床表现

焦虑的广泛性和持续性是广泛性焦虑障碍的核心症状,但不一定在某一特
殊情境中发生,患者整日容易紧张,症状多变,一般包括以下要素:
< br>⑴担心和焦虑:
广泛性焦虑障碍主要症状是担心和焦虑,
这种担忧和担心
是期待 性的,与健康人的忧虑和担心相比,它不可控制,持续时间长,涉及范
围广。

⑵高警 觉性:
易激惹、
烦躁不安、
肌肉紧张、
注意力不能集中、
睡眠障碍。
这些症状常结伴成群出现。

⑶自主神经活动亢进和其他症状:坐立不安、颤抖、皮肤 苍白出汗(尤其
是双手、胸部、腋窝)
、口干、心动过速
/
心悸、恶心或腹部 不适等。

广泛性焦虑障碍典型发病年龄为
10
多岁至
20
多岁,
呈慢性、
持续性病程,

- 17 -
前瞻性研究发现只有
25%
别人在
2
年内有完全缓解期。儿童青少年
GAD
患者 共
患病同样明显,共患病达
87%
,尤其是分离性焦虑、社交恐惧症和抑郁症共患病率较高。
GAD
老年患者抽样调查发现
91%
有共患病。共患病既加大 了治疗费
用、功能损害和残疾,也增加了疾病治疗的难度。

1.3
诊断要点

⑴不能控制、无明确对象的过度焦虑和忧虑,至少病程
6
个月。

⑵ 伴自主神经症状,运动性不安,如坐立不安
/
精神性紧张、注意力难以
集中、易疲劳、 易激惹、睡眠障碍、肌肉紧张。

⑶病人难以忍受,感到痛苦,社会功能受损。

1.4
鉴别诊断

⑴其他精神障碍:①抑郁障碍:焦虑是抑郁障碍常见症状,
GAD
也会有一
些抑郁症状。
通常诊断是依据两种症状的严重程度和出现先后 顺序确定。
②其
他焦虑障碍也需与
GAD
鉴别,如惊恐障碍、恐惧障碍、强迫 障碍、创伤后应激
障碍等,各有其突出的核心症状和病程特点,结果详细的病史询问、检查,鉴
别并无困难。如果既符合
GAD
诊断,又符合其他焦虑障碍诊断的共病情况,建
议将诊 断均列出。

⑵物质滥用及药物不良反应:
药物和物质使用常常导致焦虑症状,
注意询
问是否应用能够引起焦虑症状的成瘾药物
(如咖啡因、
尼古丁、
酒精 及毒品等)

如存在则停用。了解是否有服用能够致焦虑的药物史,如类固醇激素、选择性5-
羟色胺再摄取抑制剂、甲状腺素、茶碱等,有助于与原发性焦虑障碍鉴别。

⑶躯体疾病:
①以焦虑症状表现的躯体疾病,
如内分泌疾病所致的心血管
综合征、甲状腺功能亢进、
甲状旁腺功能亢进、
肾上腺髓质瘤、
低血糖和
Cush ing

- 18 -
综合征等导致焦虑症状。某些神经疾病,如发作性癫痫、颅内 肿瘤、中风和脑
缺血等疾病,
均可以出现焦虑症状。
鉴别要点是根据病史做相应的体格 检查及
实验室检查。②以躯体性焦虑症状为主者,误诊为躯体疾病。鉴别要点是他们
有焦虑症状 全,可有焦虑症状的不同特征,如心悸、头晕、尿频等均可能是病
人的原发主诉,符合广泛性焦虑症。③ 广泛性焦虑和躯体疾病共病者,即两者
均存在。
在慢性严重躯体疾病各个阶段均可能出现焦虑。
焦虑状态临床表现与
典型广泛性焦虑不完全相同,
焦虑的核心症状常与躯体疾病有关。
这种焦虑往
往是由于担心特定的躯体症状预示严重躯体疾病(如高血压病、心脏病、糖尿
病等)引起的。患者焦虑或担心程度往往与疾病的严重性不相符合、或有亲友
因相似临床症状及病程发 展而死亡。因此有必要详细询问病史以资鉴别。

2.
广泛性焦虑障碍的治疗

2.1
治疗目标

⑴缓解或消除焦虑症状及伴随症状,
提高临床显效 率和治愈率。
最大限度
减少病残率和自杀率。

⑵恢复社会功能,提高生存质量,达到真正意义的痊愈。

⑶预防复发。

2.2
治疗原则

⑴综合治疗:药物治疗和心理治疗对广泛性焦虑障碍均有效。

⑵长期治疗:长期治疗使患者社会功能恢复,预防复发。

⑶个体化治疗:根据患者的 年龄、躯体状况、既往药物治疗史、有无合并
症,因人而异地选择个体化合理治疗。

2.3
治疗策略


- 19 -
GAD
是慢性 高复发性疾病,需要全程治疗。焦虑障碍的全程治疗分为:急
性期治疗、巩固治疗和维持治疗三期。
急性期治疗:控制症状,尽量达到临床痊愈。治疗有效率与时间呈线性关
系。

巩固期治疗:维持有效药物、原剂量至少
2

6
个月。

维持期治疗:维持治疗至少
12
个月以防止复发。

维持治疗结束后 ,病情稳定者可缓慢减药,直至终止治疗。一旦发现有复
发的早期征象,应迅速恢复治疗。

2.4
治疗方法

2.4.1
药物治疗

2.4.1.1
药物治疗原则

⑴明确诊断,及早治疗。

⑵向患者及家属阐明药物起效时间、疗程和可能发生的不良反应及对策。

⑶首先选择 美国
FDA
和我国批准治疗
GAD
的药物。
医生也可根据个人经验< br>和患者临床表现选择一些目前尚未在中国批准该适应症的抗抑郁药物。

⑷药物宜小剂量开始逐步递增,尽可能采用最小有效量,减少不良反应。

⑸疗效不佳 时,增至足量(有效药物上限)和足够长的疗程(大于
4

12
周)


⑹治疗
4

12
周后效果仍不明显,
可换用同 类另一种药物,
或作用机制不
同的另一类药。

⑺苯二氮卓类起效快,可早期应用,但一般不超过
4
周。

⑻治疗期间密切观察病情变化和不良反应,并及时处理。


- 20 -
⑼在药物治疗基础上辅以心理治疗,可望取得更佳效果。

⑽完成急性期治疗后,应在原剂量基础上继续治疗
6
个月。

美国< br>FDA
批准的治疗
GAD
的药物有:文拉法辛、度洛西汀、帕罗西汀、艾
司西酞普兰和阿普唑仑。

我国
SFDA
批准治疗
GAD
的药物有:文拉法辛胶囊。

已经有随机对照研究评价了帕罗西汀、
阿普唑仑、
文拉法辛缓释剂和司西
酞普 兰治疗广泛性焦虑障碍的疗效和安全性,
疗效显著优于安慰剂。
因此一旦
患者确诊后, 可以根据患者年龄、既往治疗反应、自杀、自伤风险、耐受性、
患者自己对治疗药物的偏好、就诊环境、 药物的可获得性、药物治疗费用等因
素,选择适当的治疗药物,及早开始药物治疗或心理治疗。治疗过程 中,监测
疗效、耐受性,评估患者的治疗依从性。

急性期治疗
12
周,如果有效,继续巩固和维持治疗
6

12
个月。如果一
线治疗效 果差,选择二线治疗或其他
SSRIs

TCAs
治疗。如果需要减药,逐渐
减量,防止停药过快,出现停药反应;减药时间至少需要
2

3
个月 。

2.4.1.2
治疗药物

治疗
GAD
的主要 药物有抗焦虑药、苯二氮卓类、
5-HT
1A
受体部分激动剂和
具有抗焦虑作 用的抗抑郁药及其他药物。与三环类药物相比,
SSRIs

SNRIs
类药 物的反应较轻,常被推荐为治疗
GAD
的一线药物。


5-HT< br>及
NE
再摄取抑制剂(
SNRIs


文拉法辛:为 我国
SDA
批准治疗
GAD
的药物。安慰剂、活性药物及心理治
疗对 照的研究结果显示,
急性期文拉法辛缓释剂治疗
GAD
的疗效显著,
长期治< br>疗可以有效降低
GAD
的复发风险。用法和用量:起始剂量
75mg/d
,单次服药,

- 21 -
最大剂量可达
225mg/d
。需 要剂量滴定者,减药加药间隔最短
4
天。

度洛西汀:为美国
FDA
批准治疗
GAD
的药物。国外的研究结果显示,度洛
西汀
60

120mg/d
治疗
GAD
的疗效与文拉法辛缓释剂相当,显著优于安慰 剂。


5-HT
1A
受体部分激动剂

丁螺环酮 :为我国
SDA
批准治疗适应症是各种焦虑症。安慰剂、活性药物
(如苯二氮卓类、三 环类药或
SNRIs
类抗抑郁药)对照研究结果证明,丁螺环
酮减轻焦虑症状的疗效肯 定。
40
个个的长期随访研究显示有预防焦虑复发的
疗效。

用法和 用量:起始剂量为
10

15mg/d
,分
2

3
次服用。第二周可以增加

20

30mg/d
。常用治疗 剂量为
20

40mg/d.
最大剂量为
60mg/d
。< br>
坦度螺酮:
为我国
SDA
批准治疗适应症为各种神经症所致的焦虑状 态,

GAD
。国内研究结果显示,坦度螺酮改善焦虑症状疗效肯定。
用法和用量:成人剂量为每次
10mg
,每日
3
次。根据临床疗效和安全 性
增加剂量,最大剂量为
60mg/d
。老年人从小剂量开始,起始剂量每次
5mg


⑶选择性
5-
羟色胺再摄取抑制剂(
SSRIs


帕罗西汀:是美国
FDA
和中国
SDA
批准的治疗
GAD
的有效药物。随机、双
盲、安慰剂对照短期(
6

8
周)和长期研究 (
6
个月)结果证明:帕罗西汀能
有效缓解
GAD
患者的交流症状, 有效预防
GAD
的复发。用法和用量:成人剂量
20mg/d
,最大剂量60mg/d


西酞普兰和艾司西酞普兰:
艾司西酞普兰为美国
FDA
批准的治疗
GAD
的药
物。随机、双盲、安慰剂对照
8周研究结果显示,艾司西酞普兰对汉密尔顿焦
虑量表(
Hamilton Anxiety Scale

HAMA
)各项指标均优于安慰剂。
6
个月及

- 22 -
更长时间的对照研究结果显示,
艾司西酞普兰有效预防
GAD
的复发。
用法和用
量:艾司西酞普兰起始剂量
10mg/d
,治疗剂 量
10

20mg/d


舍曲林、氟伏沙明和氟西汀:治 疗
GAD
的随机、双盲、安慰剂对照研究资
料不足,
在帕罗西汀和艾司西酞普 兰治疗效果不佳时,
医师根据临床经验选用
舍曲林、氟伏沙明和氟西汀。

⑷苯二氮卓类药物

美国
FDA
批准阿普唑仑治疗焦虑障碍。
苯二氮卓类药物治疗
GAD
的疗效已
经在早期多项研究中得到证实。荟萃分析结果显 示,苯二氮卓类药物治疗
GAD
能够快速起效。但目前不推荐作为一线药物。其理由:①对GAD
共病的抑郁症
状没有疗效。②容易出现过度镇静、记忆受损和精神运动性损害不良反 应;容
易出现交通事故。③容易出现耐受或滥用、依赖、停药后容易出现戒断症状。
建议治疗初 期其它药物疗效尚未表现出来时,
可以选择苯二氮卓类药物。
合并
苯二氮卓类药物对于 焦虑患者的躯体症状有较好疗效,但通常建议使用
2

3
周,随后逐渐减药、 停药。用法和用量:阿普唑仑
0.4mg

4mg/d
,氯硝西泮
0 .5

6mg/d
,劳拉西泮
1

10mg/d
, 地西泮
4

40mg/d


⑸其他药物

国内外研究证实曲唑酮有抗焦虑作用,多数患者治疗
4
周后有肯定的疗
效。快速加药 常导致明显镇静,影响治疗依从性。用法和用量:通常
50

100mg/d
,晚上服药最佳。最佳剂量的间隔时间最少为
3
天。
2
周内达到最佳
治疗剂量。

美国
FDA
批准多塞平、
阿莫沙平和马普替林用于治疗 有抑郁和焦虑症状的
患者。我国
SFDA
批准多塞平治疗焦虑性神经症患者。用法和用 量:小剂量开

- 23 -

-


-


-


-


-


-


-


-



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