心电图阅读入门

2021年3月1日发(作者：妇科支原体感染)





阅读前须懂的几个基本问题：

1
、各波形的意义




（
1
）
P
波：代表心房除极过程：故
P
波的异常常是代表心房的问题，例如一个
COPD
患者
II
导联
P
波振幅
>0.25mv< br>，诊断
右房肥大。

（
3
）
QRS
波群： 心室除极全过程。正常的
QRS
波群大家有目共赌，若出现宽大畸形的
QRS
波群，常代表心室出问题。如室
早表现为提前出现的宽大畸形
QRS
波，而作为房早， 只要不伴室内差传，
QRS
形态是正常的。心脏泵血靠的就是心室，而
QRS
波就是心室活动的表现，心房出问题不会马上出人命，但心室会，一份
ECG
若连异常的
QRS
波都找不到，说明心跳已
经停止了。

（
4
）< br>ST-T
：心室复极全过程：故其异常亦多为心室的问题。其临床地位极高，但其改变特异性欠佳 。

（
5
）
QT
间期：整个心室活动过程。主要看
QTc
间期，即校正后的
QT
间期，因心率慢
QT
间期必长，为使 各种心率下的
QT
间期具有可比性，故产生
QTc
间期
[=QT间期
/
（根号
R-R
）
]
，其中
R-R
单位为
S
，一般只能由看电脑打出或查表获得，或
靠感觉），
QTc
间期才是有意义的值。

2
、作为非心电图专科医生，若从生理学的原理上去研究 心电图，结果定是痛不欲生，一无所获。临床医生只要能看懂这
是一个什么图，危不危重，就够了。
3
、心电图诊断的二个注意点：

（
1
）一份< br>ECG
有几个诊断时，顺序是有一定讲究的，未查到明确标准，但肯定的是心律一定写第一位，如 窦性心律、房
性心律、房颤，而电轴左右偏写第二位，其他标准不详。

（
2
）
ECG
诊断内容分为三类：

①A
类：多指解剖、病理生理诊断：主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脉供血不足、各电解质紊乱等，必须依 赖临
床资料。例如对一个异常
Q
波
+ST
段弓背型抬高
+T
波改变的典型心梗
ECG
，患者无胸痛胸闷等病史，一般是不能诊断心梗
（< br>2
）
PR
间期：不等于
PR
段，而
=P
波< br>+PR
段。代表心房除极开始至心室开始除极，故其时间延长可见于房室传导阻滞。



的，心电图报告完全可以卑鄙地写：异常
Q
波、
ST- T
改变，请结合临床，但这种报告外科医生看得懂吗？若负责任一点，
可以写考虑急性心梗可能 ，请结合临床；单靠
ECG
一般是不够资格直接认为心梗（病理生理诊断）。再例如对于一份左 室
高电压的
ECG
，若有高血压或其他可致左室大的病史，可直接诊断“左室肥大”（ 解剖诊断），但若无，只能诊断“左室
高电压”（无临床意义）。如此等等。

②B
类：单看心电图不须病史就能直接诊断的，各类心律失常是主力，例如房颤、预激综合征、三度房室传导 阻滞，只看
图便可，不须任何病史。

③除上述二者外的其他情形，例如
S T-T
改变，如心脏顺钟向转位，如电轴左偏。

4
、看图的方法：

对于危重的病人，肯定是要求看一眼马上看出主要问题 ，其他小问题先不理；而一般情况下看图，要求从头到尾，从
P
波
到
T
波一个个看，看时间、振幅、形态有无异常，从
I
导联到
V6
导联一个不漏 地看。故必须牢背常用的正常值才能谈看
图。

其实须牢背的最主要其实就几个：< br>P
波时间应
<120ms
，若延长和或成双峰，要注意有无左房肥大，
II
导振幅应
<0.25mg
，
若增高，注意有无右房肥大或肺动脉高压；< br>PR
间期应
120-200ms
，若
>200
，注意是否各类 房室传导阻滞，若
<120
，看看有
无预激综合征；
QRS
波应<200ms
：若宽大畸形，看看是干扰还是室早还是房早伴室内差传；若
>200ms< br>常用以判断是完全性
还是不完全性束支阻滞。还有
QTc
间期，正常是
<430ms
的，若明显延长，
>500ms
，要看是否
QT
间期延 长综合征、电解质
紊乱等。


二、危重心电图

临床医 生懂看危重
ECG
是当务之急！不是每个科都自己做心电图，但每个科都可以有心电监护机，特 别是外科医生一定要
请你马上脱下白狼衣，弃医从演，以免危害人间！但你看懂本文后，就可以继续做医 生了。

临床所见，笔者认为，危重
ECG
主要以下五大类：

A
：
[
急性心梗
]
对于有高危因素（如老年人、冠心病、 高血压、
DM
、高血脂等）的患者不能用其他原因解释的胸闷
/
胸痛
/
心悸
/
上腹痛
/
甚
至左肩背痛均应查
ECG以鉴别急性心梗。

心肌坏死标志物升高。

废话一下：心肌坏死标 志物其实主要指肌钙蛋白（
+
肌红查一个￥
300
左右），特异性极高，只要 高，基本确定有心肌坏死
（但并非
100%
是心梗所致坏死，可以是其他原因所致心肌 损伤如心脏介入手术损伤，如不稳定型心绞痛可微量升高，
>
正
另外，标志物出现需要 时间，
2
小时以上不等，有时肌钙不高可能是未出现，注意复查。

上述三 个条件只要符合二个，临床基本诊断急性心梗了。临床医生要知道，实际上
ECG
诊断心梗的价 值是毕竟有限的，因
为一些仅有（
1
）
+
（
3
）的 表现而
ECG
无很明显改变的病人，
CAG
（冠脉造影）表明他是严重冠脉病 变甚至某支完全闭塞，
心梗很严重的。故，不要以
ECG
轻易诊断或排除急性心梗。< br>
临床还将心梗分为
ST
段抬高型心梗（
STEMI
）和非
ST
段抬高型心梗（
NSTEMI
），因临床最常见的，致心源性休克、急性
肺水肿、死亡的心梗主要是
ECG
很典型的
STEMI
，这里只讲它 。

典型急性心梗
ECG
：（
1
）病理性
Q波（
2
）
ST
段明显抬高特别是弓背型（
3
）
T
波改变（倒置或与
ST
融合成单向曲线）。
若出现如此典型
ECG
，且是相邻二个以上导联出现，心里（仅是心里）便可想：这个病人急性心梗跑不掉了。而若仅有
ST
段很明显抬高，亦要注意心梗可能，可能较早期病理
Q
未出现，须动态查
ECG
。但若只有相邻二个以上的病理
Q
而
ST-T
无
改 变，一般认为是陈旧心梗。

废话一下：病理性
Q
波（异常
Q波），不是很多人都懂的：（
1
）时间
>=0.04S
（
2）振幅
>=
同导
1/4R
波。除了
aVR
和
I II
而且实际上的
aVR
常常就是
QS
。（
2
）临 床常见一些
rS
图与
QS
波有点难分辨，特别是干扰较大时，一般前面只有有 一点
点尖尖的
r
波，我们就说它是有小
r
的，暂不认为它是病理Q
，难以分辨时，主要看
ST
段，若无抬高，不属危重
ECG
， 最
注意了！
当没文化的医生面对一个危重病人的心电监护上的持续性室速而不懂，
还假 装表情凝重地分析着心电监护的内容，
临床诊断急性心梗主要依靠三个标准：（
1
）上 述症状持续，特别是持续剧烈胸痛的（
2
）
ECG
有心梗表现且动态变化（< br>3
）
常
3
倍心梗意义较确定），肌红、
CKMB
也很 有价值，但特异性不如肌钙；其他的心肌酶如
CK
、
LDH
特异性欠佳，仅参 考。
导，以后你只要看到符合其中一项，你就可以当众大声说：它是病理
Q
！须注意的 是：
（
1
）
III
、
aVR
和
V1
正常亦可如此，


多陈旧心梗。（
3
）另有标准（并非诊断学） 认为：时间
>=0.03S
、振幅
>=1mm
、
Q
波上有切 迹，符合之一即为病理
Q
。

心梗的定位有重要临床意义：（
1< br>）不同部位、范围的心梗危重程度及愈后不同（
2
）我们平时诊断心梗不可能只写“急性
心肌梗死”，这样显得很没水平，正确的应该是“急性广泛前壁心梗”等。

但是莘 莘学子看了什么“前间壁”、什么“高侧壁”可能很反感，实际上《解剖学》也没有这些概念。没有关系，现在就
能懂了。

若看《内科学》的表就死定了，要看的是下面这二张图。


（
4
）前间壁（前降支供血）。其他
XX
壁就先不管了。

左上图涉及六轴系统，嫩娃不需知道为什么这样画，只要看了就行了。图示：
II
、< br>III
、
aVF
最靠下面，因此当上述三导有
表现时，为下壁心梗。< br>
左下图涉及我们做心电图的部位。只要根据各导在体表的位置就可判断了。如图：
V 1-V5
都出现在胸廓的前面，故其有表
现时，是广泛前壁心梗；若只有
V3-V5< br>就是前壁；相应的，若
V7-V9
（做心电图时部位在背后），则是正后壁心梗；
V1
若
再靠右一些，就是
18
导联里的右室了，因此
V1
、
V2
、
V3
是间隔在左右室之间的，若其有表现，则是前间壁心梗。我们将
18
导联里的
V7-V9
称为后壁，将
V3R-V6R
称为 右室，故若
V3R-V6R
有表现（右室正常可有
Q
波，主要看
ST
段有无明显抬
高）时，就是右室心梗。

临床上最容易出现心源性休克、< br>死亡的是广泛前壁心梗。
临床还常见下壁
+
广泛前壁一起梗，
这种常可 发生心源性休克
（急
性心衰最严重类型）。

实际上临床最常的心梗部位是 ：（
1
）广泛前壁（前降支供血）（
2
）下壁（右冠或回旋支供血）（
3
）前壁（前降支供血）



此外，只要有心梗均应常规查18
导。与血管解剖有关，单纯右室或后壁梗死少见，多是般是有了其他壁的梗死的同时才
会出现右壁或后壁梗死，当然也有单纯右室、右壁梗的。若发现多壁梗，可能愈后更差。

遇 到急性心梗明确的，
外科医生自然请心内急会诊；
而内科医生除请会诊还应该懂得，
无 论要急诊
PCI
还是溶栓还是保守，
上图为典型急性广泛前壁心梗的心电图；下图为陈 旧性下壁心梗。

都应该立即给予拜阿司匹灵
300mg+
波立维
300mg
口服。不少急性心梗若没处理，必是心源性休克或恶性心律失常而死。







B
：
[
严重快速型心律失常
]
有心血管、呼吸系统基础病 的，不管任何心律失常，只要平静状态心室率很快（
160
啊
170
啊、180
啊或以上）的，都应
考虑为危重的
ECG
，若有心悸（明显快速心 率一般都有）、胸痛、气促等症状，则更严重，须紧急处理，控制心室率。可
达龙（胺碘酮）是治快速心 律失常的王牌，具有广谱抗心律失常作用，但没事不要乱用，其并非非常安全。

（一）室性心动过速

看室速前须先懂室早，懂得室早后再谈室速，因为室速就连续 出现三个或三个以上室早。再说白一点，就是连续出现三个
或三个以上的宽大畸形的
QRS波群。