胸痛诊断与鉴别诊断

2021年3月1日发(作者：治疗早泻)
胸痛诊断与鉴别诊断





胸痛就是常见症状
,
可以由多种疾病引起
;
急性胸痛可以就是一些致命疾病的主要临床表
现之一
,
如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞等。临床医师诊断胸痛时必须掌握全面临< br>床资料细致分析
,
应首先区别胸痛起源于胸壁或胸内脏器病变
,
如已肯 定病变来自胸腔内脏器
官应进一步作病变的定位
(
哪个脏器
)
定性与 病因的诊断。

鉴别主要根据以下几个方面加以区别
:
一、病史

疼痛的部位及放射


很多疾病引起胸痛常有定的部位胸壁疾患的疼痛常固定 于病变部位且
局部有明显压痛急性肺炎肺梗死自发性气胸等的疼痛在患侧胸部
;
胸膜炎 所致胸痛常在胸廓
扩张度较大的下侧部心绞痛与急性心肌梗死常位于胸骨后或心前区且放射至左肩及左臂 内
侧纵隔食管疾患的疼痛常位于胸骨后膈肌及膈下疾患常在肋缘及斜方肌处有放射痛。

二、
疼痛的性质


自轻微的隐痛至剧烈的疼痛程度不等性质各异肋 音神经疼痛呈刀割样
触电样灼痛肌痛呈酸胀痛骨痛呈桱痛锥痛原发性肺癌与纵隔肿瘤可能胸部隐痛与闷痛 心绞
痛与心肌梗死常呈压榨样痛可伴有窒息感主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛食管炎与膈疝呈灼痛
或 灼热感。

三、
疼痛发生方式


肌痛常在肌肉收缩时加剧 骨源性疼痛肿瘤所致疼痛所致疼痛为持续
性的脊神经后根疼痛发生于身体转动或弯曲时胸膜炎的疼痛常在 深吸气及咳嗽时加重屏住
气时疼痛减轻心绞痛常在用力或过度激动时诱发呈阵发性心股梗死则常呈持续性 剧痛心脏
神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转食管疾患的胸痛常随吞咽动作时引起或加剧。

四、
伴随症状



胸痛伴咳嗽者考虑呼吸系统疾患胸痛同 时有高热者考虑肺炎
;
胸痛伴有
小量咯血者应考虑到肺癌肺梗死肺结核胸痛突然发生伴 呼吸困难者应想到自发性气胸
;
胸痛
伴吞困难者考虑食管疾患。

五、其她有关病史



肺梗死常有心脏病或最近手术史急性纵隔炎 常有颈部外伤炎性疾
患或邻近脏器疾患史青壮年胸痛多注意肌源性胸痛肋软骨炎胸膜炎肺炎肺结核等中老 年者
则应多考虑心血管疾患肿瘤侵及胸膜神经痛心神经官能症则以青中年女性夺见。





六、
体格检查、
胸壁疾患由视诊触诊即可确定而胸内 脏器疾患则须详细体格详细视诊单
侧胸廓饮满应相到胸腔积液触觉语颤增新开业要见于肺炎叩诊浊音或实 音应考虑到肺炎肺
梗死肺癌胸膜间皮瘤
;
叩诊鼓音则考虑气胸心绞痛及心肌梗死者心界 正常或增大心率增快听
诊有异常发现等腹部脏哭疾患则有相应腹部体征。





七、
实验室检查、
血常规就是例行地检查白细胞的变化可提供定 的依据痰的细菌学检查
可以确定肺炎及肺结核的病原菌脱落细胞学检查有助于肺癌的诊断脑腔及心包腔穿 刺液的
化验及细胞学检查对诊断均有裨益血尿肌红蛋白增高血清心肌酶增高有助于急性心肌梗死
的诊断。





八、
器械检查、
胸腔 内脏器官疾患需借助有关的器械检查确定诊断。
如心电图检查有助
于心绞痛与急性心肌梗死的诊 断。超声心动图对心包积液的诊断及观察积液量有重要意义。

肯定瓣膜病诊断胸部
X
线检查在现代胸部疾患的诊断占有重要地位常规
X
线检查可显示计多
胸部病变 的影像作为病变的诊断依据如肺炎肺结核肺梗死肺癌胸膜病变气胸等
CT
检查具有
很高 的分辨率诊断准备性与敏感性甚高
CT
就是横断面显示胸部断面图像对纵隔旁横膈周围
及胸膜下病灶的显示效果良好常能区别血管脂肪水及各种软组织密度的病变
;
常用于纵隔病变肺门增大的鉴别肺内微小病灶及胸膜病变
MRI
检查具有能冠状面与矢状面断层成像并对
纵隔内软组织分辩率更高等优点能直接维甚至任意角度斜切面成像更有利于病变的显示与
定位< br>;
但
CTMRI
检查在胸部病变不宜作为首选只能作为进步检查的办法放射性核 素扫描对肺
梗死肺内占位病变心肌梗死的诊断有帮助心导管检查对于先天性与某些后天性心血管疾病诊断有特别价值对肺部疾病的诊断亦有意义纤维支气管镜可深入到面与亚段支气管可在直
视下做活检 与刷检做活组织病理检查支气管肺泡灌洗液作微生物学细胞学免疫学分子生物
学检查对肺疾病的病因与病 理诊断很有帮助胸腔镜检查用于胸膜疾病的诊断气胸的分类及
冶疗。





常见疾病的鉴别诊断

:


一、胸壁病变





带状疱疹



由水痘疱疹病毒所引起发病率与严重性随年龄而增加最常累及肋间神经发
疹前数天常有轻度发热乏力局部淋巴结肿瘤神经痛或皮肤感觉过敏
;
典型表现成簇水泡沿体表侧的皮肤周围神经呈带状分布各簇水泡群间的皮肤政党数日后水泡干涸结痂
;
神经痛为本
病特征之疼痛程度不等儿童较

轻老年患者则常剧烈甚至难以忍受当皮损完全消退后后 遗神
经痛有时可持续数月或更久本病病程般为周左

愈后极少复发。





痛性肥胖症



本病 病因不明多见于
~
岁女性表现为肥胖皮下出现多数痛性脂肪结节当
皮下脂肪结节出现与 增大时则有疼痛与麻木疼痛从压痛到自发性剧痛发作
;
同时伴有衰弱出
汗减少与感情淡 漠等神经精神症状最常见于胸部与臀部也可发与于身体其她部位而面与手
足不受侵犯。





流行性胸痛



本病 就是由于柯萨奇
B
组病毒感染所致通过胃肠道或飞沫传染多发生于
夏秋季呈散发或小流 行任何年龄均可罹病多见青少年及儿童突然发生的胸腥部肌肉疼痛就
是本病最突出的症状疼痛轻重不严重 者剧痛难忍随呼吸活动加剧
;
伴有发烧头痛全身不适咽
痛咳嗽呼吸困难恶心呕吐等休格 检查
:
罹患肌肉有压痛呼吸运动受限制血常规血沉正常确诊
须从咽拭子与类便中分离出 病毒或恢复期血清中与抗体及补体结合试验滴度比初期显著增
高预后良好。





二、骨源性疼痛





肋软骨炎


就是较常见的胸部疾病病因尚不清多见于青壮年女性略多为肋软 骨单个或
多个隆起疼痛局部压痛多侵犯第
~
肋软骨咳嗽深呼吸以及同侧上肢活动时可使 疼痛加剧局部
皮肤无红肿胸部
X
线检查无异常发现病程线
~
周。




颈椎病


由于颈脊神经 根受到刺激引起疼痛有时疼痛部位在胸骨下部或心前区可放射
至腑部肩部上肢与手的内侧与外侧颇似心绞 痛但疼痛为持续性含服硝酸甘油无效心电图吉
尔吉斯心肌缺血改变
X
线示颈椎骨质增生 椎间隙变窄等改变以资鉴别。





骨肿瘤




原发性与继发性骨肿瘤破坏骨质及骨膜可引起疼痛局部压痛及病理性骨 折
骨髓象改变及
X
线检查可确诊如急性白血病胸骨下端常有局限性压痛点这就是由于白 血病
细胞浸润所致多发性骨髓瘤由于骨髓瘤细胞在骨髓腔内大量增生造成骨质疏松与局限性骨
质 破坏引起骨痛
;
常见部位为骶部肋骨锁骨下胸椎上腰段等。



三、神经源性疼痛



肋间神经炎


感染毒素机械损伤等原因均可引起肋间神经炎而导致胸痛其特点为疼痛
沿肋间神经支配区分布性质为刺痛 或灼痛局部有压痛以脊柱旁腑中线及胸骨旁为显著。





脊神经后根痛



脊神经后根可因感染中毒骨质增生或肿瘤压迫与受牵拉而引起神经痛
常

呈刺 痛或锐痛放射于肩部前胸及侧胸弯腰举臂及身体扭转均可使疼痛加重脊椎
X
线及脊
髓造 影有助于诊断。





肋间神经瘤



原发性或转移性肿瘤压迫肋间神经均可引起肋间神经痛性质为持续性痛
局部检查可发 现肿块存在病理检查可发现瘤细胞而确诊。



四、呼吸系统疾病



肺栓塞与肺梗死



肺栓塞主要为来自静脉 系统或右心的栓子进入肺循环造成肺动脉及
其分支阻塞的病理生理过程
;
肺栓塞后肺组 织缺血坏死称肺梗死临床表现取决于栓子的大小
多少所致的肺栓塞范围与发作的急缓程度以及栓塞前的心 肺状况故其临床表现有很大的差
异常见症状呼吸困难咳嗽咯血胸闷胸痛冷汗晕劂恶心呕吐与焦虑等呼吸困 难呈浅而快胸痛
多为钝痛有时为胸骨后痛多与肺动脉高压与冠状动脉供血不足有关胸膜痛就是由于栓塞部
位附近的胸膜纤维素性炎症所致常与呼吸有关冷汗晕厥多由巨大栓塞所致后者为时短暂与
脑供血 不足有关咯血提示有肺梗死与充血性肺不张巨大肺梗死可导致休克甚至猝死查体可
发现呼吸急促心率增快 发绀肺部湿啰音肺动脉瓣区第音亢进甚至急性右心衰竭表现实验室
检查
:
血沉增快乳酸 脱氢酶
>U
谷草氨基转移酶与肌酸磷酸激酶正常血胆红素与纤维蛋白原降
解产物
(FDP)
增高
PAO<
、
KPA
心电图与心电向量图有右心受累 的表现胸部
X
线表现肺部楔形
或斑片状阴影

盘状肺不张侧膈肌抬高 肺动脉增粗与局限性肺纹理减少
;
肺动脉造影就是诊
断肺栓寒最特异的方法如肺血管腔 内有充盈缺损或肺动脉有截断现象可确诊肺栓寒肺通气
/
灌注扫描
VN/QO
型可诊断为肺栓塞。





肺部炎症



凡各种原因所致肺炎肉芽肿性疾病侵犯到壁层胸膜均可引起胸痛如肺炎
(
细菌性病毒性放射性等
)
肺真菌病肺结核

肺脓肿肺寄生虫病等由于 此类疾病感染斑片状阴
影鉴别容易
CT
与
MRI
对肺炎的诊断更清楚 有利于发现很小的早期含气小空洞即可诊断为肺