前列腺增生随访记录表

2021年3月1日发(作者：宋小宝肝硬化)
甘肃省前列腺增生症患者随访服务记录表

姓名：

编号□□□
-
□□□□□

随访日期

随访方式


1
尿频

2
夜尿多


症

3
尿急


4
尿失禁

状

5
排尿困难


6
尿不尽

7
血尿

体重（
kg)
体质指数

心


率

其

他

日吸烟量（支）

日饮酒量（两）

生

活

方

式

指

导

饮食情况

健康教育

心理调整

遵医行为

辅助检查

服药依从性

药物不良反应

此次随访分类

药物名称
1
用法用量

用

药

情

况

药物名称
2
用法用量

药物名称
3
用法用量

其他药物

用法用量

转
诊

原因

机构及科别

运




动

年


月



日

年


月



日

年


月



日

年


月



日

1
门诊
2
家庭
3
电话

□

1
门诊
2
家庭
3
电话

□

1
门诊
2
家庭
3
电话

□

1
门诊
2
家庭
3
电话

□

□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□

其他：

□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
其他：

□
/
□
/
□
/
□
/
□

其他：

□
/
□
/
□
/
□
/
□

其他：

血压（
mmHg
）


体


征

／

／



/


支

/

两


次
/
周

分钟
/
次


次
/
周

分钟
/
次

规律饮食

/

清淡饮食

/



／

／



/


支

/

两


次
/
周

分钟
/
次


次
/
周

分钟
/
次

规律饮食

/

清淡饮食

/




／

／



/


支

/

两


次
/
周

分钟
/
次


次
/
周

分钟
/
次

规律饮食

/

清淡饮食

/




／

／



/


支

/

两


次
/
周

分钟
/
次


次
/
周

分钟
/
次

规律饮食

/

清淡饮食

/


1
良好
2
一般
3
差□

1
良好
2
一般
3
差

□

1
良好
2
一般
3
差

□

1
良好
2
一般
3
差□

1
良好
2
一般
3
差

□

1
良好
2
一般
3
差

□

1
良好
2
一般
3
差□

1
良好
2
一般
3
差□





1
规律
2
间断
3
不服药□

1
规律
2
间断
3
不服药□

1
规律
2
间断
3
不服药□

1
规律
2
间断
3
不服药□

1
无
2
有

□

1
无
2
有

□

1
无
2
有

□

1
无
2
有

□
< br>1
控制满意
2
控制不满意
1
控制满意
2
控制 不满意
1
控制满意
2
控制不满意
1
控制满意
2控制不满意
3
不良反应
4
并发症

□

3
不良反应
4
并发症

□

3
不良反应
4
并发症

□

3
不良反应
4
并发症

□





每日

次

每次
mg

每日

次

每次
mg

每日

次

每次
mg

每日

次

每次
mg




每日

次

每次
mg

每日

次

每次
mg

每日

次

每次
mg

每日

次

每次
mg




每日

次

每次
mg

每日

次

每次
mg

每日

次

每次
mg

每日

次

每次
mg




每日

次

每次
mg

每日

次

每次
mg

每日

次

每次
mg

每日

次

每次
mg




下次随访日期

随访者签名