12第十二章 前列腺癌

2021年3月1日发(作者：冷空气过敏的症状)
第十二章

前列腺癌

前列腺癌
(carcinoma of prostate)
是男性泌尿生殖系中最常见的肿瘤，也是人类特有的疾
病，
其他哺乳动物自发倾向极为罕见。
前列腺癌的发病率有明显的地区和种族差异，
在我国
及印度、日本、菲律宾等亚洲国家发病率较低，非洲和以色列居中，欧美国家最高，前列腺
癌在欧美是男 性癌症死亡的主要原因之一。我国北京市
1984
—
1987
年男性发病率为
2
．
4l
／
10
万，死亡率为
19
／10
万，近
20
年我国发病率有上升的趋势。本病多发于
60
岁 以上，
有一部分属无症状的“潜伏癌”
，尸检时始能发现；病理资料证实，
80
岁以上的男性前列腺
病理切片
50
％—
60
％有镜下癌；
．在前列腺增生的手术中，前列腺癌的切片检出率为
5
％—
20
％。因此前列 腺癌的实际发病率高于文献报道的数值。


根据前列腺癌的临床表现，该病属 中医“淋证”
、
“癃闭”
、
“尿血”的范畴。

【病因病理】

(
一
)
西医病因病理

1
．病因

到目前为止，引起前列腺癌的病因尚不明确。流行病学调查提出种族、遗 传、
感染、
环境、饮食及职业等因素，但与前列腺癌的确切关系还不清楚。
大量临床资 料提示与
性激素有关，
估计是循环中雌激素与雄激素比例失调，
尤其是雄激素的变化。
研究发现在性
活力较高的人群中，
前列腺癌发病率较高，
而在辜丸切除后的病 人中很少有此病发生。
其他
如前列腺淋球菌、病毒及衣原体感染后发病率有所增高；
接 触化学物质，如环境污染、
暴露
于放射线、
过多地接触镉等；
饮食因素如高脂 肪饮食、
过量饮用咖啡和酒类等与发病有一定
的关系。
从这些不同的研究结果看，前列腺癌的发病可能受多种因素的影响，
强调某一单独
因素的意义是很困难的。

。

2
．病理

前列腺癌常发生于前列腺后叶， 侧叶次之，而绝大多数是发生在腺体外周腺
管上的腺癌。


在正常的 或有增生病变的前列腺，腺体由后尿道向外呈放射状，有典型的曲管状腺泡，
各腺管皆为一层纯胶原结缔 组织所包裹。
前列腺癌发生时，
上述排列形状完全消失，
无腺泡
曲管结构，< br>胶原结缔组织也不复存在；
95
％以上为腺细胞癌，
其余为移行细胞癌、
鳞癌和肉
瘤等。
前列腺癌从腺泡和导管发生，
常常起源于外周带，
很少发生 在中心区域。前列腺癌可
分为高分化癌和低分化癌两种，
高分化癌的细胞分化较好，
恶 性程度较低；
低分化癌因细胞
分化不良，恶性程度极高，容易在早期出现转移。前列腺癌常为多 发病灶，单个结节只占
10
％以下。
大体观察前列腺癌组织一般比正常前列腺组织坚韧 ，
较大的癌瘤多呈结节状，
境
界不清，切面呈颗粒状，色浅黄。


前列腺癌的病理分型可分为：①潜伏型：肿瘤小而且无症状，无转移，常见于尸检。②
临床型： 肿瘤已有局部症状，侵犯明显而转移较晚。③隐蔽型：原发病灶小，不易发现，但
常有早期转移。

3
．浸润与转移

前列腺癌可通过局部浸润、淋巴和血行途径 转移到任何部位。转移也
可发生于前列腺癌的任何时期。

(1)
局部浸润

前列腺癌可通过局部浸润，穿透前列腺包膜，侵犯精囊、膀肮颈部 、尿
道、盆腔两侧或盆腔其他器官。

(2)
淋巴道转移

前列腺癌通过淋巴系统可转移到闭孔和髂内淋巴结，但晚期可发 生髂
外、髂总、主动脉旁和锁骨上淋巴结转移。

(3)
血行转移

前列腺癌由前列腺静脉经过阴茎静脉汇人脊椎静脉系统，发生肺、肝、
肾上腺、骨等全身多处转 移。

(
二
)
中医病因病机


1
．饮食不节


嗜食肥甘厚味
、
生冷辛辣之品， 或喜烟酒，日久致湿热之邪内蕴，湿阻
气血，热蕴成毒，结于下焦，导致气化不利，小便不通，或小便滴 沥难解而成病。若热邪结
于膀肮，膀肮血络受伤亦可见尿血。如《济生方》说：
“或过餐五味、 鱼腥、乳酪，强食生
冷果菜??久则积聚，结为癥瘕。
”说明平素饮食不节，损伤脾胃，从而产 生食滞、痰浊、
痰血等病理改变，是发生癌瘤的基础。


2
．肝郁气滞

暴怒急躁或长期抑郁，情志不舒，疏泄不及，致使三焦气化失常，尿 路
受阻；肝郁气滞也可由气及血，气滞经脉，使血行不畅，经隧不利，脉络疯阻，结于会阴而
成 病。
《灵枢·百病始生》曰：
“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六俞不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。
”


3
．碑肾两虚


房劳过度，
，肾脏阴阳俱损，或素体不足 ，久病体弱，脾肾两虚，运化濡
养失司，瘀血败精聚积下焦，结而致病。即张景岳所谓：
“或以 败精，或以槁血，阻塞水道
而不通也。
”
《诸病源候论·积聚病诸侯》认为：
“积聚者，由阴阳不和，腑脏虚弱，受于风
邪，搏于腑脏之气所为也。
”
《医宗必读》 强调：
“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。
”所
有这些说明癌瘤的发生与人的正气 强弱密切相关，前列腺癌亦如此。


【临床表现】

(
一
)
症状


前列腺癌早期多无自觉症状 ，
一般到晚期才出现症状。
临床上
A
期和
B
期病变常无症状 ，
C
期出现梗阻症状，而
D
期既有远处转移症状又有梗阻症状。常见症状有以 下三组：

1
．
梗阻症状

前列腺癌的膀胱颈部 阻塞症状与良性前列腺增生几乎无差别，表现为进
行性的尿频尿急，或尿流变细或缓慢，尿流分叉或偏斜 ，尿流中断，淋沥不尽，尿道涩痛，
严重时可以引起排尿滴沥及急、慢性尿潴留，约
3
％出现血尿。其阻塞过程中以下两点具有
临床意义：
①病程不断进展，与前列腺增生时病情进展 缓慢不同。
②血尿并不常见。值得注
意的是，
前列腺癌的首发症状通常并不是尿道阻塞 ，
更为常见的却是局部浸润和骨转移症状。
仅在晚期，肿瘤才侵犯尿道周围腺体引起梗阻、小便 淋沥不尽。


2
．转移症状

前列腺癌约有40
％—
70
％出现淋巴结转移，
可引起相应部位的淋巴结肿
大 。
当肿瘤侵犯到包膜及其附近的神经周围淋巴管时，
可出现会阴部疼痛及坐骨神经痛；
骨
痛是常见的
D
期症状，
表现为腰骶部及骨盆的持续性疼痛，
卧床时 更为剧烈；
直肠受累时可
表现为排便困难或结肠梗阻；
当前列腺癌侵犯尿道膜部时可发 生尿失禁；
其他转移症状有下
胶水肿、
肾积水、
皮下转移结节、
病理 性骨折等。
会阴部疼痛可为酸沉感、
胀满感或下坠感、
清冷感、针刺感。病势可急可缓 。

3
．全身症状

全身症状表现为日渐衰弱、倦怠乏力、消瘦、 低热、进行性贫血、恶病
质或肾功能衰竭等。发展到晚期，可侵及精囊、膀胱三角、直肠前壁，此时前列 腺多固定，
盆底为一片肿瘤浸润区，称为“冰冻骨盆”
。

(
二
)
体征

直肠指诊对早期诊断前列腺癌非常重要，表现 为前列腺被膜不规则，可触及石样坚硬
肿块，如波及精囊则高度可疑。肿块大小不一，应与前列腺结核和 结石鉴别。另外，下腹可
触及包块，
有压痛或无压痛，
出现肝转移、
骨转移或 其他转移时可表现出相应体征及神经压
迫症状。


【实验室检查】


1.
细胞学检查

(1)
前列腺穿刺活检

前列腺癌的确切诊断依赖于组织的显微镜检查。在出现局 部浸润
和远处转移之前，只有局部硬结征象时，活检便可以做出早期诊断。方法有穿刺、抽吸、经
尿道和经会阴切开活检等。经直肠穿刺前列腺活捡术对前列腺癌的准确诊断率可达
90
％以< br>上，虽经过感染区，但其并发症并不比经会阴穿刺更严重，出血及感染均很少出现。

(2)
骨髓穿刺

在胸骨或骸骨穿刺，可取得细胞学诊断的凭据。 该法多在病变晚期得到
阳性结果，对
X
线摄片、骨扫描及酸性磷酸酶检查正常的病例有 辅助诊断意义。


2
．
前列腺特异性抗原
(PSA)
测定
PSA
是由前列 腺上皮产生的一种糖蛋白酶，
为目前前
列腺癌敏感性强且特异性高的肿瘤标记物，总阳性率为< br>70
％以上，晚期患者
90
％为阳性。
目前认为
PSA
是比血清酸性磷酸酶敏感性更高的肿瘤标记物，
对于前列腺癌的诊断、
临床分
期、疗 效观察、预后判断及监测复发有重要意义。正常人血清
PSA
小于
5
μ
g
／
L
，当大于
μ
g
／
L
时，要考虑前 列腺癌的可能。

3
．血清酸性磷酸酶
(PAP)
测定


是很有助于诊断的方法，当血清酸性磷酸酶超过正常
值时，表示前列腺癌局部浸润或 转移，约
80
％的转移患者
PAP
升高，无转移的病人约
20
％
PAP
升高；治疗前增高，治疗后下降说明病情好转。但若
PAP
在正常 值范围，亦不能完全排
除前列腺癌或其转移的存在。本检查应在直肠指诊及尿道检查
24
小时后进行。

4
．血清碱性磷酸酶
(AKP)
测定

当血清碱性磷酸酶明显高于正常值时，表示前列腺癌
出现骨转移，约有
66
％ 的病人可有此酶增高。


5
．前列腺液乳酸脱氢酶同工酶
(LDH)
测定

正常前 列腺液中
LDH
占主要地位，前列腺
癌患者前列腺液中
LDH5
占优 势，
因此前列腺癌是从
LDH
向
LDH5
优势转变，
前列腺 癌患者前
列腺液中
LHH5
／
LDH
的比例升高
80
％，而在前列腺增生中仅升高
10
％。该测定的准确率可
达
80
％ 。


6
．
免疫蛋白分析

前列腺癌患者 的前列腺液中补体
C3
、
C4
和转铁蛋白的水平明显升高，
有助于前 列腺癌的诊断。

7
．尿液生化羟脯胺酸
(hydroxy proline)
测定

诊断前列腺癌有无骨转移时，只能提
示转移癌的量 ，不能提示部位，仅对观察疗效有价值。

【其他检查】


1
．
放射性核轰扫描检查

该检查用于前列腺癌的骨转移，
阳性诊断率为
48
％，
对
23
％
x
线片显示为阴 性者骨扫描有阳性发现。因为该检查为全身骨骼检查，所以对于容易出现多
处骨转移的前列腺癌来说价值 更高。

2
．
X
线检查

重点对骨盆、腰椎、股 骨摄片检查，如有骨转移，可见骨小梁消失，为
本病转移的特征。精囊造影显示精管狭窄、延长、
僵硬或被切断是前列腺癌的征象。前列腺
癌的膀胱尿道造影显示，缺乏正常的前列腺曲线，伴有尿道僵 硬、狭窄。当膀胱受侵时。膀
胱底部可见不规则充盈缺损。


3
．
B
超检查

通过体表或直肠可做超声波检查。依据前 列腺癌的特殊变化可以测定肿
瘤大小，估计肿瘤浸润程度，与周围脏器粘连及转移情况，还可与前列腺增 生相鉴别。
该检
查可以作为辅助性诊断。


4
．
CT
及
MRI
检查
CT
检查对前 列腺癌的形态变化、
癌结节大小和有无向周围浸润的诊
断有一定价值。
MRI
可随意检查前列腺的横断面和矢状面，可以清晰地显示前列腺内肿瘤的
大小、浸润程度，对前列腺癌的分 期、选择合理的治疗方案和估计预后有价值。

目前，前列腺癌的诊断方法虽然不断改进，但仍 无单一最敏感、最可靠的方法。在筛
选病人时应从简到繁，
先考虑无损伤检查，
后考虑 创伤检查。
对可疑病例以前列腺活组织检
查最为可靠。

【诊断与鉴别诊断】

(
一
)
诊断要点


在前列腺癌的诊断中临床症状与体征颇为重要，
前列腺癌的局部症状出现较晚 ，
常以转
移症状为最早的就诊原因，
因此单靠临床症状很难早期诊断。
其明确 诊断主要依据前列腺活
体组织检查或前列腺手术标本的病理学检查，其他为辅助性检查。

(
二
)
四诊合参

1
．望诊（含视诊
)

（
1
）
望神色形态

早期患者无症状，
随病变进展 ，
晚期患者可见形体消瘦，
贫血病人面
色无华，肿瘤压迫或淋巴结转移者，可见下肢水 肿等。

(2)
望舌

中晚期可见舌质红或紫黯，或舌淡红有瘀斑。


2
．闻诊
(
含听诊
)

晚期病人有肺转移时可出现咳嗽、气喘等肺部症状。


3
．问诊


随肿瘤的增长逐渐出现尿频、尿急、尿失禁、尿流缓慢 、排尿困难，尿潴留
或血尿，骨转移时可出现固定的难以缓解的疼痛。

4
．切诊
(
含触诊、叩诊
)

(1)
切脉

早期多见脉滑数或弦细，或细涩，晚期脾肾两虚、肝肾阴虚则见脉沉细或细
数。

(2)
直肠指诊

是诊断前列腺癌的主要方法，尤其是对前列腺癌早期诊断和分期有重要

意义，
指诊若发现前列腺有硬的结节或硬块，
应考虑有前列腺癌的可能。
但是指诊可诊断出
来的前列腺癌，
其病理分期至少已是
B
期，
甚至
D
期；而且并非所有的前列腺硬块都是恶性
肿瘤，
其他的良性病变如慢性炎症、
钙化、结 核等亦可以使前列腺变硬，因此应与前列腺结
核和结石鉴别。直肠指诊的好处主要在于方便进行而且经济 。

(
三
)
临床分期

临床分期方法很多 ，目前尚不统一，多采用
Jewett
分期法；
TNM
分期比较繁杂，未被< br>泛采用。


1
．
Jewett
分期法

A
期：潜伏性，临庆上不能检出，肛诊不能触及肿物。

A
1
期：局灶性且分化好。

A
2
期：弥漫性或分化差。

B
期：肛诊能触及肿瘤，肿瘤限于前列腺内。

B
1
期：结节直径≤
1.5cm
，局限于一叶。

B
2
期：结节直径＞
1.5cm
或侵犯一叶以上。

C
期：肿瘤穿破前列腺包膜。

C
1
期：包膜外小肿瘤。

C
2
期：侵犯精囊、膀胱颈或盆腔其他器官。

D
期：临床和病理均有转移。

D
0
期：临床
A< br>、
B
、
C
期伴有
PAP
升高。

D
1
期：盆腔淋巴结转移，未超过主动脉分叉以上。

D
2
期：主动脉分叉以上淋巴结转移，骨、器官和软组织转移。

D
3
期：内分泌治疗无反应。

2
．
TNM
分期
(UICC
，
1997)
(1)
原发肿瘤
(T)
T
x
：原发肿瘤不能确定。

T
o
：没有原发肿瘤的证据。

T
is
：原位癌。

T
1
：临床检查未发现或影像 学检查未能显示肿瘤，而针吸活检或切除组织中有肿瘤。

T
2
：肿瘤局限于前列腺内。

T
2a
：肿瘤侵犯 前列腺一叶的
l
／
2
或更少。

T
2b
： 肿瘤侵犯前列腺一叶的
1
／
2
以上，但少于两叶。

T
2c
：肿瘤侵犯前列腺的两叶。

T
3
：肿瘤已超出前列腺的包膜。

T
3a
：肿瘤侵出单侧包膜外。

T
3b
：肿瘤侵出双侧包膜外。

T
3c
：肿瘤侵犯精囊。

T
4
：肿瘤侵犯除精囊外的邻近组织并与之固定。

T
4a
：肿瘤侵犯膀胱颈和／或外括约肌和／或直肠。

T
4b
：肿瘤侵犯肛提肌和／或与盆壁固定。

(2)
区域淋巴结
(N)
N
x
：不能确定淋巴结转移。

N
o
：无区域淋巴结转移。

N
1
：有
1
个淋巴结转移，淋巴结的最大径≤
2cm
。

N
2
：
有
1
个淋巴结转移，
最大径在
2
～
5c m
之间，
或有多个淋巴结转移，
最大径均≤
5cm
。

N
3
：有
1
个淋巴结转移，其最大径＞
5cm
。

(3)
远处转移
(M)
M
x
：不能确定是否有远处转移。

M
0
：无远处转移。

M
1
：有远处转移。

M
1a
：只有骨转移。

M
1b
：有其他部位的远处转移。

(4)
临床分期

0
期：
T
is
N
0
M
0

I
期：
T
1
N
0
M
0


Ⅱ期：
T
2
N
0
M
0

Ⅲ期：
T
3
N
0
M
0
Ⅳ期：
T
4
N
0
M
0
，任何
TN
1
～
3
M
0
，任何
T
任何
N M
l