病史采集公式

2021年2月28日发(作者：哪里抽脂比较好)
病史采集公式

一



1
、病因、诱因








2
、主要症状的特点








3
、伴随症状








4
、全身状态，即发病后一般状态








5
、诊疗经过

、病史：包括以下
5
部分









二、既往史








1
、相关病史








2
、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）





三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分





四、
围绕主述来询问

单靠一个主诉是不能作出诊断的 ，
但还是有倾向性的，
如：
24
岁

女

发
热

咳血

结核的可能性较大，而
45
岁

男

发热

咳血

则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有
所区别，这些还是要靠知识积累的 。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。
需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的 依据。只要采集的项目和内容不缺即可。


2006
年考试增加了几个症状
:
皮肤粘膜出血：考虑白血病、再障、血小板减少、血友病等出血及凝血异常性疾病。





便秘与腹泻：则为肿瘤、结肠炎、克罗恩病及一些感染性疾病等





肿块：主要了解颈部肿块和腹部肿块


病历分析公式





一般会有
85
个病历供考生选择，病例分析中重点抓分要注意三点：诊断

、诊断依据和进
一步检查。





1
．

诊断：一定要写全，要主次有序。如慢支的病历诊断要写：

（
1
）慢性支气炎合并感染；
（
2
）阻塞性肺气肿；

（
3
）肺原性心脏病；

（
4
）心功能几级
（分级）
。


要注意 病史及辅检中提供的每个线索，
各个系统中的疾病并不多，
很容易判断出来，
特别是< br>外科及妇产科，病种更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。总之，诊断一定要写全。
一些基 本化验值也应知道，
如血钾低，
则在诊断中应加上低钾血症；
一些疾病的基本特征是< br>要掌握的，
如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外
血肿，
如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，
注意诊断前面还要加上脑外伤；
脾破裂可 以有被
膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。


2
．

诊断依据：一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。 上面提到的一
些具体疾病特征就是诊断的重要依据。





3
．

鉴别诊断：要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般 有三、四种，如果你真是
不了解，那就将相近的疾病多写几种吧。





4
．

近一步检查：举几个例子供大家体会一下：








胃癌：进一步作
CT
（看一下肝、腹腔转移）
；胸片（有无肺转移）








心绞痛：
24
小时动态心电图

、动态监测血清心肌酶。




闭合性腹部损伤
(
脾破裂
)
：腹腔 穿刺、腹部
B
超、腹部
X
线





5
．治疗：重点写治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发 、健康
教育等项目


（一）

体格检查应注意的问题






1
、呼吸：检查时要注意让处于患者未意识到的状态






2
、脉搏：注意检测位置，时间要超过半分钟






3
、血压：检测前要注意检查血压计，看是否打开






4
、浅表淋巴结：

（
1
）注意顺序：耳前—耳后—乳突区

等等

（
2
）描述，要用常见物品，如鸡蛋大小等等

（
3
）要掌握肿瘤各部位转移的淋巴结特点：
如：
乳癌、
肺癌及胃癌易往何处转移；腹股 沟、
滑车上淋巴结肿大见于什么
?
颈部淋巴结肿大破溃见于什么
?





5
、皮肤检查（为今年新增内容）：注意一下色泽、光洁度、弹性、淤斑、充血及出血
就足够了。


< br>6
、甲状腺、气管：
（
1
）注意前后手法的区别；
（
2
）检测侧叶时要注意固定；
（
3
）考试中可
能会问及：双侧及单侧 肿大有什么意义？

气管移位的原因（回答要注意：
1
患侧移位见于胸膜疾病 ，
2
对侧移位见于血、气、液胸）






7
、血管检查：注意几个音，几个脉及各自出现的原因及特点；检查颈动脉时不要两 侧
同时进行，以免中断脑部血供。







8
、胸部：







一、视诊：重点看呼吸频率及节律






二、触诊：增加了乳房触诊，要注意顺序、乳房的固定、胸大肌检查和乳头检查。











胸部触诊要注意：

（
1
）用指侧缘；

（
2
）震颤测定要对称进行，并交叉检测一下；

（
3）要注意胸廓的扩张度。要了解：一侧呼吸运动减弱说明什么：一侧语颤增强、减弱说
明什么？

三、叩诊：

（
1
）一定要注意叩诊手法；

（
2
）注意不同体位手法不同；

（
3
）叩移动度之前要先叩一下正常肺下界；

（
4
）要了解肺移动度正常为多少，减少说明什么；叩诊呈浊音说明什么
?

四、听诊：要注意：

（
1
）耳机声音不要放太大，会听不清；

（
2
） 要会分清几种音：支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支气管
-
肺泡呼吸音、干罗音、喘鸣
音 、湿罗音、捻发音、胸膜摩擦音。考试时会给你提供听诊部位，要利用部位的导向作用。







9
、心脏：









（
1
）视诊：注意心前区有无隆起及凹陷


心尖搏位：要 了解正常心尖搏动位置，变
化范围，什么叫异常搏动？在哪些情况下会出现？








（
2
）叩诊：叩诊时可以慢点叩，拖延时间，考官少问你点问题

。











①

确定锁骨中线













②

顺序要清楚













③特殊心形的意义要了解









（
3
）听诊：













①听诊区的位置和顺序













②心脏杂音，要反复听，可能考试时会问心脏杂音传导的方向特点













③舒张期、收缩期杂音的意义













④奔马律的意义








10
、腹部检查：










一、视诊：









（
1
）

注意胃肠型和蠕动波的区别








（
2
）

看腹壁静脉（上腔阻塞、下腔阻塞和门脉高压时的各自特点）








（
3
）

腹部膨隆、< br>凹陷、
不对称说明什么？炎症性、
肿瘤性腹部膨隆有何不同

？

触
诊：重点在肝脾触诊















①手法















②要与患者配合好，嘱其呼吸














③了解触及肝下缘可能是什么问题？（两个方面：肝大或肝位置下移）











二、

听诊：移动性浊音出现说明什么？脊肋角叩击痛说明什么？



11
、神经检查：椎体束征、脑膜刺激症为重点



12
、肛门直肠：先试扩约肌松紧度，再检测四壁，观察手指附着物特征；了解各检查体位
特点，何 时应用何体位？



（二）基本技能操作注意的问题






1
、

消毒：重点了解甲状腺、 阑尾手术和胃切除的消毒范围；了解会阴、小儿皮肤、
粘膜处用何消毒。







2
、

戴手套：一定要掌握





3
、

电除颤：
1
）电极位置；
2
）用湿 盐水纱布包电极；
3
）注意安全，旁人不要接触。





4
、

简易呼吸器的使用：注意放置位置，加压的频率和周期






5
、

心电图机：知道几个电极导联的连接就行了（电极颜色相对应）





6
、

换药：别忘了准备工作；敷料盖上后胶带的正确 粘法；换药时敷料粘在伤口上怎
么办（保持创口不受新的损伤）
；了解新鲜肉芽和感染性创口的 鉴别；了解为什么感染性创
口还要无菌操作（防止混合感染）






7
、手术衣与隔离衣：注意有菌区和无菌区的划分；找个传染科护士指导 一下隔离衣穿
法







8
、

手术区辅巾法：要会拿法，先盖清洁区后盖污染区






9
、

吸氧：鼻导管插多深（鼻 翼到耳垂）
；氧气的湿化；吸氧流量（
4~5L
）






10
、吸痰：先将管口关闭，插入后再打开吸痰；每次吸痰不 超过
15
秒





11
、胃管：要知道适应症；胃管插入多深；如何断定进入胃内






12
、

导尿：知道男女尿道长度；消毒不 能用普通消毒剂；先关闭尿管，插入膀胱后再
开放尿管；了解留置导尿的适应症和采用何种尿管




13
、心肺复苏的吹气和按压比（
2
个人是
1
：
5
；
1
个人是
2
：
15，大纲是
1
：
5
，最好两
个都答！
）

X
线：

1
、肺炎只考实变期的片，中、下叶实变的片的鉴别：中叶 实变会挡住右心室，下叶实变能
看到右心室影，

2
、
右肺上叶合并 肺门肿块与右肺上叶肺炎的重要鉴别要点：
看水平裂，
前者右肺上叶萎缩，
水平裂为“
S
”状；后者的水平裂仍为水平的一直线；

3
、大量气胸与中央型 肺癌重要鉴别要点：看是否还存在肺纹理，大量气胸者肺纹理消失，
中央型肺癌仍存在肺纹理；

4
、游离性胸腔积液、液气胸与肺炎：游离性胸腔积液的外上缘为处高内低的弧形；液气胸的上缘为一液体水平面；肺炎的肋膈角仍然存在；

5
、一侧肺大量胸腔积液与一 侧肺不张：看纵隔的位置及健侧的大小，前者健侧面积小，纵
隔向健侧偏；后者健侧面积大，纵隔向患侧 偏；

6
、典型浸润型肺结核和大叶性肺炎：前者云絮状、密度不均匀较淡、边界模糊 不清，可有
结节影或两肺同时发病；后者致密、均匀、大片影，一般单侧；

7
、普大型心影：左右心弓消失，心影成烧瓶状，见于心包积液；扩大的心影，能看到左右
心弓的存在， 见于心脏扩大，如房缺、室缺等；

8
、我看到一个难分辨的气腹片：是在胸正位片， 气体上浮到膈面与肝或胃之间，显示为透
明的新月形气体影，
只有薄薄的一层，
和正常 的胸正位片一样，
不注意看会以为是正常的胸
片（是往年的
***
模拟题）< br>；

CT
：

1
、脑卒中（脑出血、脑梗死）
：出血部位密度增高，
CT
上呈白色；缺血、梗死、软化、梗
塞（可贯穿灰质和白质 ）
，片上呈灰色，低密度影；

2
、硬膜外出血和硬膜下出血：二者均为白色 影，前者成梭形，可以超过脑正中线，后者呈
新月形，一般不过脑正中线，因为有幕镰挡住；

心电图：

1
、
I
和
III
导联和口诀“ 尖对尖，向右偏；口对口，向左走

，左偏的有左心室肥厚、完全
性左束支传导阻滞，右 偏有右心室肥厚、完全性右束支传导阻滞；这时看
QRS
波群的时间
是否延长，延长时 间大于
0.12
秒的，是传导阻滞；

2
、
期前收缩区分室 性和房性，
看宽大变形的
QRS
－
T
波群前是否有
P
波，
宽大变形的
QRS
－
T
波群是否与
P
波有关 联，有
P
波，有关联的是房性；否则为室性；

3
、注意心电图机的使用；


护理操作和外科操作的内容，考试要注意的事项：

一、一进考场要先弄清楚备物处的地方，以免紧张找不到；

二、取物时要注意治疗车 上的物品是否齐全（有治疗车）
，特别是小物件容易遗漏，
如胶带，
棉签，棉球等；< br>
三、开各种包时要看清内里的物品是否齐全，
因为反复使用，
备物处会有遗漏 ；开包时要注
意绑包的带子，
将之整理成一团，以免下一步操作会将其带入，污染里面的器械；
胸腔穿刺
包和腹腔穿刺包开完两层后，
拿洞巾时要注意看清胶管所在，
动作要 慢，
不要带出胶管或让
胶管跳出；掉在地上的器械不要再使用了，要到备物处重取；
（ 这些是无菌操作的要求，都
会倒致扣分的）

四、
最好是穿短袖的工作服去考 试，
如考隔离衣时卷袖子就不用了，
还可以防止袖子没有卷
好，掉下来的话就要倒霉了 ；口罩、帽子没有的话，可以口述，让考官知道你带好了，就不
会扣分；

五、操作时 尽量将患者的情况想简单，让操作越简单越好，如伤口清创换药，就不要去想患
者是大伤口，还流肿;)
；

护理操作：

一、隔离衣操作，脱时，隔离衣袖筒的上 角和下角非常重要，脱至袖筒时，一手抓住袖筒上
角，一手抓领角，可以使隔离衣整齐的向外对拆；这时腰带会突出在对拆线外，抓住袖筒上
角的手改抓袖筒下角，两手平行往相反方向一拉，腰带就会 被包住了，
;)
大家试试。穿脱隔
离衣时要注意腰带打好结时，带头要向下，结在上；

二、每个操作前都要有一个检查机器的动作；

三、要在模拟人身上操作时 ，将模拟人想象成真人，边操作边解释，如鼻饲术前跟考官说患
者叫张梅，对她的术前解释，说：
“张梅，你现在因为疾病的原因，吃不下东西，这对于你
治疗效果和身体的恢复不利，
所以我 们决定要将一条管子从你的鼻子插进去，
把营养打进去，
请你合作！
”
（看起 来好傻，不过她们护士就是这样考的，
这样才是最好的！
）
；操作过程也要
多 次跟患者交谈；

四、轻度缺氧时吸氧要
2L/min
，氧浓度为
2 9%
，公式是什么没有听清楚；
dongke_wy
：
那吸氧的公式是（流量
*4+21
）
%
五、导尿术、胃插管术、气管插管术拔管时，要用纱布拿住 露出的一头，固定位置，因为拔
出后考官要由你抓纱布的那点开始算长度，
导尿术时用的是双腔 气囊管的话长为尿道
+
气囊
长，
女的为
6^8+5 CM
，
男的为
15^20CM
；
气管插管术为
20CM
；
胃插管术为
45^50CM
；

六、导尿术时会问你：膀胱高度膨胀时放尿， 最多放多少？
1000ML
；男性尿道的
3
个狭
窄处在哪？耻骨前、 耻骨下、后尿道口；

七、面罩球囊呼吸器中，呼吸活瓣（白色的管状物，中间膨出有一圈小孔 ）中间膨出有一圈
小孔的地方要向下，接好后可以拿手试一下是否出气（呼吸活瓣接错，这题的分全扣了 ）
；
双手挤球囊时出气是
1000ML
，单手时是
600ML
；

外科操作：

一、同样要注意物品，治疗车，操作前的检查动作，还有各个操作的适应症，禁忌症；

二、腰穿术、腹穿术，老师说“南方地区是用穿刺针接胶管，北方地区才用三腔管”
;)
；治
疗性腹穿时，腹穿包没有止血钳，最好要求拿一把夹胶管（一次性放液不能超过
3000ML< br>）
（会提问的，相关问题自己准备吧
;)
）
；腰穿术的去枕平卧会问： 为什么要去枕平卧？为什
么要去枕平卧
4^6
个小时，不是更多或更少？
< br>三、换药操作时，要自己去备物处准备各种所需要的物品（敷料、纱布、棉签、换药包等）
，会问有关化脓性伤口的换药想关的问题及“为什么要晨间护理？”等；

四、
止血 包扎最多会是两个，
去年考的是上颌角伤口的包扎，
不会太难，
;)
我们不是 专科的；
四肢骨折的固定不管夹板的大小多少，用两块就可以了；

五、
清创 缝合最好用三角针，
孔大，
好穿线
;)
，
会问你某个部位什么时候折 线好之类的问题；

体格检查考点分析：

一、四个生命征只考一个测血压，会问高血压的分级，怎样诊断高血压；

二、淋巴结 只考一个部位，头部只考眼睛（如眼球运动，眼球震颤，辐辏反射，调节反射，
对光反射）
；< br>
三、劲部只考甲状腺、气管，会问甲状腺肿大的分度，气管左偏有那些病？气管右偏有那些病？各说出
2^3
个；

四、胸部只考一个局部的四诊或只是一诊，会问 病理性呼吸有那四种，
各见于什么病，
出现
时你要怎么办等等问题；
胸廓、< br>肺部、
心脏的叩诊要注意顺序，
“正常的边界是什么？”
，
“边
界改变会是什么病变，在那一边？”
；肺部、心脏听诊会问“要听什么内容？”
，
“ 什么样为
异常？”
，
“异常是什么样的病变？”
；心脏的触诊要注意手法，四 指并拢用于心尖部，小鱼
际区用于看心包磨擦感；

五、说出腹部的四分法和九分法， 分出的每一区有什么脏器，视诊的
3
个内容（全腹形状，
腹壁静脉，包块）
， 听诊的
2
个内容（肠鸣音和血管杂音）
，有包块的话，要描述其部位、
形状、 大小、数目、硬度、有无压痛、活动度如何、有无粘连等；

六、腹部常考压痛反跳痛、麦氏点 ，莫菲征，肝肿大和脾肿大的分度，膀胱区的触诊，肝区
和脾区的叩诊，移动性浊音的检查；

七、神经反射常考：脑膜刺激征
3
个：颈强直、
Kernig
征、< br>Brudzinski
征，浅反射
3
个：
角膜反射、腹壁反射、提睾反 射，深反射
4
个：膝反射、跟腱反射、肱二头肌反射、肱三
头肌反射，病理反射
2
个：
Babinski
征，
Hoffmann
征。

实践技能操作提示问题

手术区消毒范围






1
、阑尾炎手术区消毒范围

答
:
以右侧髂前上棘至脐连线中
,
外
1/3
交点为消毒中心点
,
下至右大腿上
1/3.
耻骨联合
.
右
侧至腋中线
,
左侧至腋前线
.
2
、伤口换药

清洁伤口换药和感染伤口的换药，健康肉芽的表现



答
:
红润
,
颗粒壮
,
不易出血
.
3
、穿脱手术衣





手术衣穿毕
,
绝对无菌区的范围
?





答
:
腰带以上
,
腋前线之前
,
肩以下
.
4
、戴无菌手套

消毒洗手后
,
手的表面已经无菌
,
为何还要戴无菌手套
?
答
:
防止手术时间长
,
隐藏在汗腺内的细菌随汗液排出
,< br>污染手臂
.
5
、鼻导管吸氧
,
导管插入的长度是多少
?








答

鼻孔到耳垂的距离长度
.
6
、吸引器吸痰术





吸痰过程为什么还要遵守无菌操作规程
?
答
.
为了防止造成呼吸道的感染
.
7
、导尿术







留置导尿一周以上
,
应注意什么
?
答
.
需要用生 理盐水每日冲洗膀胱一次
,
每五到七天更换导尿管一次
,
再次插入导尿管前应 让
尿道松弛一段时间再插入
.
8
、胸腔穿刺抽气和抽液的位置有何不同
?
答
:
胸腔穿刺 抽气的位置为
:
锁骨中线第
2
肋间



抽液的位置为
:
腋后线第
7
到
8
肋间
.
9
、心内注射的无菌原则与一般操作有何区别
?
答
:
因为急救
,
只消毒可不用铺无菌洞巾
.
10
、电除颤的电极下为何要掂湿纱布
?
答
:
保持电极体表的密切接触
.
防避电烧伤
.
11
、腹腔穿刺







肝硬化病人放腹水的注意事项
?
答
:
肝硬化病人一次性放腹水量不 得超过
3000ml,
患者在放腹水的过程中可出现头晕
,
心悸
,< br>恶心
,
气促
,
面色苍白等变化
.
12
、腰椎穿刺成人进针多少
?
儿童进针深度各多少
?





答
:
成人进针深度约
4
—
6cm
儿童约
2-- 4cm
13
、骨髓穿刺有哪些穿刺点
?




答
:
髂前上棘穿刺点
,
髂后上棘穿 刺点
.
胸骨穿刺点
,
腰椎棘突穿刺点

14
、颈椎损伤病人搬运的原则是什么
?

答
:
保持伤员颈椎伸直位
,
严禁屈曲
,
两侧用枕挤压固定

15
、头部外伤行清创术的时限应该为多少
?
答
:
可以延长到伤后
24
小时

16
、口对口人工呼吸的有效标志
?
答
:
胸阔伴吹气有起伏
.
17
、心脏骤挺病人胸外心脏按压和口对口人工呼吸的比列
?
答
;
单人操作



按压
:
吹气
=15:2
双人操作

按压
:
吹气
=5:1
18
、怎么样判断胃管是否已经插入围内
?
答
:
试抽胃液
,
向胃管内注入空气同时用听诊器于胃部听诊
,
或将胃管末断置于盛水的碗内 观
察
,
应无气体泡
.
逸出
.
19
、开放性伤口的现场止血的方法有哪些
?
答
:
纱布填塞
,
加压包扎
,
指压供血动脉

止血带

20
、溺水急救最常用的排水方法
?
答
:
抢救者的一腿跪在地上
,
另一腿屈膝
,
将溺水者的腹部放在膝盖上
.
使其头部下垂同时按压
其背部
.
21
、何种情况下需要穿隔离衣
?
答
:
进入传染病可能污染的环境时需要穿隔离衣
.
22
、使用简易呼吸器时按压气囊时间与放松气囊的时间之比
?
答
:
约为
1:1.5
体格检查：

1
．成人标准气袖宽度应该为多少？

答：约
12 -- 13cm
2.
眼球运动检查有何临床意义？

答：
眼球运动是检查六条眼外肌 的运动功能，
若是有某一方向运动受限，
提示该对配偶肌功
能障碍和支配功能障碍和支 配该对眼外肌神经麻痹。

3
．胃癌最易转移至何处浅表淋巴结？

答：胃癌多见于向左锁骨上淋巴结转移。

4
．腋窝淋巴结分哪五组？

答：外侧淋巴结群



胸肌淋巴结群



肩胛下淋巴结群



中央淋巴结群



腋尖淋巴结群


5
．典型甲状腺功能亢进症，在检查甲状腺听诊有什么发现？

答；听诊：肿大甲状腺处常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音。

6
．气管向左偏移，胸部可能有哪些病变？

答：右侧大量胸腔积液，或左侧肺不张，肺硬化等。

7
．触诊乳房时，触诊内容有哪些？

答：乳房的硬度和弹性，有无压痛包块（部位，大小，形状硬度，压痛，活动度等）

8
．何谓桶状胸？常见于什么病变？

答：胸廓的前后径大于左右径，

常见于肺气肿。

9
．胸廓扩张度检查有何临床意义？

答：正常人两侧胸廓扩张度相等，若一 侧胸廓扩张受限，可见大量胸腔积液，气胸，胸膜增
厚和肺不张等。

10.
语音震颤减弱多见于哪些疾病
?
答
:
主要见于肺气 肿
,
阻塞性肺不张
,
大量胸腔积液
,
气胸
,
胸膜高度增厚等疾病

11.
胸膜摩擦感阳性常见于哪些疾病
?
答
:
胸膜炎早期

12.
胸部上下
,
左右扣诊音有哪些正常变异
?

答
:
右上浊于左上

上部浊于下部

13.
肺下界移动度减弱常见于哪些疾病
?
答
:
肺气肿< br>,
肺不张
,
肺纤维化以及肺组织炎症和水肿

14.
支气管肺泡呼吸音正常部位
?

答
:
胸骨 两恻第
1.2
肋间
,
肩胛间区第
3,4
胸椎水平以及肺尖前 后部

15.
什么是心尖区抬举性搏动
?
答
:
是指心尖徐缓

有力的搏动

与此同时心尖搏动范围增大

为左心室肥厚的体征

16.
心脏触诊检查时
,
发现震颤常提示什么
?
答
:
见于某些先天性心血管病以及狭窄瓣膜病变
.
17.
疑为心包积液
,
心脏扣诊时应该注意什么
?
答

:
扣诊时令被检查者改变体位
,
扣出心脏浊音界变化< br>:
窝位时心底部浊音界增宽

作伪时心
浊音界呈三角形烧瓶样。

18
．心尖部听见舒张期杂音时
,
要注意什么
?
答
:
要注意杂音的特点
,
粗糙还是柔和
,
是递增还是递减
,
出现于舒张期的中

晚期还是早期

体