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病例简介
病人女性,
30
岁,突发右下腹痛
6
小时
生命体征:体温
37.3
度
呼吸
24
次
/
分
脉搏
88
次
/
分
血压
100/60
毫米汞住
检查者任务
1
进行重点问诊
2
向患者索取妇科检查资料。
3
与病人讨论初步诊断。
4
离开检查室后完成相应答案。
(考站门上张贴)
医生:我是急诊科
XX
大夫,先向您询问一下病情好吗?
患者:好。
医生:您叫什么名字?(检查者介绍自己姓名,检查者介绍自己职务
职责检查者询问病人姓名)
患者:
XXX
医生:多大岁数?
患者:
XX
岁。
医生:您哪里不舒服?
患者:我小肚子痛,疼的很厉害。
(主诉:右下腹痛
发生时间;数小时
特点:持续性剧痛)
医生:哪边疼?
患者:右边
医生:什么时候开始的?
患者:早上
6
点左右
医生:已经好几个小时了,疼的很厉害吗?
患者:是的
医生;怎么个痛法,是坠着痛,撕裂一样痛,还是剧烈的痛?
患者:是剧烈痛
医生:疼痛前,您做什么事情了吗?
患者:排便了。
医生:除了右下腹痛还有别的地方疼吗?
患者:没有
医生:疼的时候,是不是恶心,呕吐了没有
患者;恶心。在医院吐了一次。
医生:是否昏倒过?
患者:没有
医生:是否摸到过下腹部有包块?
患者:自己从未摸过肚子里有无包块。
医生:阴道流血了吗?(诱发因素伴随症状:恶心,呕吐,下腹部包块:不清)
患者:没有
医生:为了进一步确诊,还想问一下其它问题可以吗
/
患者:可以
医生:您月经好吗
患者:正常
医生:本次月经是什么时候?
患者:已干净
20
多天了
医生:每次来月经肚子痛吗?
患者:没有
医生:您白带多吗
患者:还可以
医生:有什么特殊的气味吗
患者:没有
(加重症状时的情况)
医生:腹痛时,自己发热
怕冷吗
/
患者:没,自己不知发热,到医院才知道
37.3
度,有一点发烧
(加重症状时的情况)
医生:您用什么方法避孕?
患者:上节育环已经
4
年了
医生:以前您看过妇科病吗
/
患者:看过,过去我们单位几乎每年都有一次妇科普查。
(过去史
个人史
)
医生:普查中医生是否告诉您有妇科病?
患者:三年前,在妇科普查他们说我卵巢大。
医生:有多大,清楚吗
患者:好像说是鸡蛋大小
医生:您摸到过这个包块吗
/
患者:没有,我也不会摸,再说我肚皮厚,也摸不太清
(过去史
个人史)
医生:三年来,你又检查过没有?
患者:没有,因为我 调到这个单位时间不长。另外,我也没有什么不舒服的感觉。这三年就没有去看妇科病。
医生:您再想一想,除了这个病外,您还得过其它病吗?
患者:好像没有,我身体一直很好。
医生;饮食怎么样?
患者:很好
医生;身体见瘦没
患者:没
医生:大小便都好吗
患者:正常
(过去史
个人史)
医生:我还想问您一些别的问题可以吗
患者:好
医生:您月经十几岁来的
患者:
12
岁
医生:按月来吗
患者:每个月前后错
5~6
天
(婚育史
月经史:初潮
月经)
医生:每次来几天
患者:
3
天
医生:多大岁数结的婚
患者:
21
岁
医生:有几个孩子
患者:一个男孩,已经
5
岁了
医生:您爱人有病吗
患者:没有
医生:您吸烟,喝酒吗
患者:不
医生:家里有人长瘤子吗
患者;没有
医生:好,我想关于病情我们暂时说到这里,你排尿了吗?若没有尿我们去做一下妇科检查
患者:我已小便一次,可以去检查了。
(个人史
家族史
与病人讨论下一步检查安排)
笔答卷
一
.
该病人的诊断,首先应考虑:
C.
卵巢囊肿蒂扭转(对的)
二
.
为明确诊断,简便有效的检查首先应选择:
A. B
超
B.
腹平片
C. CT
D.
胃肠透视
E.
输卵管碘油造影
四假如妇科检查后,下腹痛有所缓解,你应如何处理:
A.
仍需急诊开腹探查
B.
住院观察,择日手术
C.
抗感染
D.
留急诊室观察
E.
回家观察
病例简介:病人男性,
28
岁,因上腹痛半月来诊
生命体征:体温:
36.8
度
脉搏:
70
次
/
分
呼吸:
16
次
/
分
血压:
120/75
医生:我是医大五年级实习医生
,
我姓
X
。今天我来了解您的病情, 希望您能合作。您贵姓?怎么称呼您?
患者:我姓
X
,很高兴见到您。
(检查者介绍自己的姓名、职务和职责,询问病人的称呼)
医生:您感觉哪儿不舒服?
患者:我就是心口疼(手按压心窝部不舒服)
,想让您看看究竟是什么病,是不是得癌症了?
医生:您不用着急,半个月的胃疼不像癌。 您放心,我给您好好检查一下,千万别着急。请您用手指一下。哪个地
方疼。
患者:您这么一说我就放心了,不得癌就好,
(撩起衣服,手指剑突下偏右的位置)
(主诉:上腹疼半个月)
医生:您心口疼多长时间了?
患者:半个月前一直疼到现在还在疼。
医生:您能讲一讲都怎么疼法的么?比如是 一阵阵的疼还是一个劲的疼?是针扎样疼还是刀割样疼,
拧劲疼
顶着顶
着疼还是丝丝拉拉的疼
能忍受不?
患者:是一个劲的疼,能忍受。
医生:疼时往哪个地方窜不?
患者:往右后背窜疼。
医生:您能想起来引起心口疼的原因么?
患者:这次疼是因为我连续两天一宿没休息开车累着了,心口就丝丝拉拉的疼了。
医生:您能讲一讲哪些因素使您心口疼痛加剧么?
患者:快要饿的时候疼的重,夜间有时疼醒,再有吃油茶等油性的的东西的时候疼的重。
医生:哪些因素有能使您的心口疼得轻点呢?
患者:吃点饭或吃点饼干(我兜里总 装些饼干)
,疼就轻点,吃点小苏打疼就轻多了,但还一直疼。
医生:您在讲一下心口疼与吃饭有没有关系?是吃饱了疼还是饿了疼?
患者:快饿的时候疼,吃点东西就减轻了,但吃油大的食物还是不行。
医生:除了心口疼还有哪个地方不舒服么?
患者:有!除了心口以外,还经常烧心、打嗝、恶心、吐过一次酸水,还带点饭。
医生:吐的是当顿的饭么?有血没有?
患者:是当天吃的饭,就吐了两口,没有血。
(减轻因素:进食及药物—小苏打,伴随症状:烧心、反酸、恶心、
吐食物)
医生:您大便好不好?
患者:大便干,色黑,每天一次,量不多,昨天排一次像柏 油马路那样的黑色便,只有两盅,今天没便。
医生:小便正常不?尿黄不?有人发现您眼睛黄不?
患者:尿正常。没人说我眼睛黄。
医生:您觉得发烧不?
患者:不觉得热。
医生:排黑便后您觉得有没有心跳、头迷,眼花、出汗?
患者:没有。心不跳,眼不花。没出汗。
(伴随症状:大便干,色黑,量少,排柏油便一次,无发热,尿不黄。
)
医生:您病后食欲怎么样?瘦没?睡眠好么?
患者:我病后爱吃饭,没见瘦。以前睡觉好,这半个月经常因为心口疼醒,吃点饼干照样睡。
医生:得病后影响工作没?
患者:没影响工作,
照样开车,
但胃 疼没好,
没办法我就用小苏打顶着,
今天才来看大夫。
您说我得的是什么病啊?
医生:我做完检查后在跟您讨论您的病,别着急。
医生:您讲的很好(小结 )
,以上我了解了您这次得病的情况,为了诊断,我想了解一下您过去的身体情况,总的来
说怎 么样?得过什么大病没有?
患者:三年曾有一段时间胃疼,也是这个位置。有一个多星期, 吃胃药才好。没到医院检查。
1
年前体检
B
超发胆石
症,未经特殊治 疗。
医生:您抽烟么?
患者:抽。一天十多支。有四年多了。
医生:喝酒不?
患者:有时喝点啤酒,没喝过白酒。
医生:开汽车多少年了?生活规律不?
患者:开汽车已经
10
年了。早出晚归的,吃饭也不应时,生活不规律。
(既往史:
3
年前曾有同样的胃痛发生,个人史:吸烟每天
10
支,
4
年。饮酒少量。汽车司机,生活不规律。
)
医生:您结婚没有?
患者:还没结婚呢。
医生:您家里人得过什么病没?有没有得这样病的?
患者:父亲得过高血压病。
医生:有关您的健康还有别的问题么?
患者:没有了。您认为我得的是什么病?
医生:您别着急。西买内我要为您进行体格检查,然后再和您讨论一下关于您的病。
(家族史:起父亲患过高血压病,结束语:与病人讨论下一步检查安排。
)
标准化病人考试查体技巧
1
、
按顺序认真仔细的检查(头、颈、胸、腹的顺序)
2
、
按局部查体顺序的原则,认真仔细的检查(按视、触、叩、听,腹部按视听叩触的顺序)
3
、
手法正确规范
4
、
检查熟练(不停顿的检查,
1-8
分钟查完)
5
、
检体中注意与患者进行交流(有一次对话即可,例触诊时问您痛不?)
笔答卷
请指出体检发现的体征结果:
(对打对号,错打叉)
1
.巩膜黄染
2
结膜轻度苍白
3
.剑突下偏有压痛(对)
4
肝肋下未触及
5
.胆囊不大
6 MURPHY
征阴性(对)
7
.移动性浊音阳性
8 BOAS
压痛点阳性(对)
9
.右上腹反跳痛阳性
10
胆囊区压痛点阴性
病人可能的诊断(
3
、
7
、
8
)
1
.
胃溃疡
2
.
十二指肠溃疡
3
.
慢性胆囊炎
4
.
胃癌
5
.
胆汁反流性胃炎
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