昭昭医考--病例分析

2021年2月28日发(作者：白癜风患者论坛)

昭昭医考
--
病例分析诊断公式


病史采集

（一）现病史

1.

根据主诉以及相关鉴别展开询问




①起病的诱因：< br>受凉、劳累、淋雨等。
（自己
想到什么写什么，多写不算错）



②主要症状的特点：
部位、程度、性质、加重缓解因素





























如果是液体（痰、血、水）
：性状和量



③伴随症状：
能够引起相关症状的症状（发热，或者呼吸系统，循环系统方
面的疾病）

2.
诊疗经过：

①有没有到医院看过病，做过
XX
检查（至少写三个检查）














②用过
XX
药物，疗效如何

3.
一 般情况：发病以来吃喝拉撒睡
——
饮食、二便、睡眠情况以及体重变化

（二）其他相关病史

1.
有无药物过敏史：

2.
与该病相关的其他病史：
传染病、
疫水接触，
职业特点，
药物过敏史，手术史，




















如果是男人一定要加烟酒史；女人一定要月经
/
婚



















育史；小孩一定要预防接种史。



病例分析

一、初步诊断（一定要诊断全和诊断的准确）高血压写到几级

二、诊断依据（
抄写
阳性描述，把每个诊断的依据都写）

三、鉴别 诊断：
“
炎症”
“癌症”
“”
“相关的疾病

四、 进一步检查：
检验、影像、特殊检查写
3-4
个
（跟鉴别诊断进行诊断）
五、
治疗原则：
休息、药物、介入、手术、教育（健康教育，防止并发症，复< br>发）


呼吸系统

1 COPD=
老年人（吸烟史 ）＋咳痰喘＋桶状胸＋
肺功能检查，一秒率
FEV1/FVC%
小于
70%
鉴别诊断：
支气管哮喘，支气管扩张，慢性充血
性心力衰竭

进一步检查：胸部
X
线，痰涂片，
ECG,UCG
，病
情缓解后 性肺功能检查

治疗：
休息，
持续低流量吸氧。
联合应用抗生素，< br>静脉使用糖皮质激素，
联合使用支气管舒张剂治
疗，纠正水电解质紊乱。必要时考虑机械 通气。


2
支气管哮喘
=
阵发性或周期性喘息＋听诊哮
鸣音＋过敏史

鉴别诊断：急性支气管炎，
COPD
，心力衰竭，
过敏性肺炎
进一步检查：肺功能，血气分析，
ECG
，
IgE
，
过敏原皮试

治疗原则：支气管舒张剂，吸入糖皮质激素
+
口
服糖皮质激素，抗 感染、祛痰、止咳，病情监测
和健康教育


3

支气管 扩张
=
童年有麻疹百日咳或支气管肺
炎迁延不愈病史＋咳嗽＋脓痰＋咯血

鉴别诊断：肺结核，慢性支气管炎

进一步检查：痰涂片革兰染色，细菌培养
+
药敏
试验，高分辨胸
CT
治疗原则：休息及对症治疗，抗感染治疗



4

肺炎大叶性肺炎
=
成人＋受凉＋高热＋咳铁
锈色痰

鉴别诊断

其他类型肺炎：革兰阴性杆菌肺炎，
葡萄球菌肺炎等

2.
急性肺脓肿肺癌

进一步检查
X
线胸片

痰培养
+
药敏试验

治疗原则

1.
抗感染：抗生素


2.
对症治疗




（
2
）
克雷伯杆菌肺炎
=
咳砖红色痰 ＋
X
线片空
洞

（
3
）
支原体肺炎
=
儿童＋刺激性干咳＋关节疼
＋抗生素无效

（
4
）支气 管肺炎
=
婴幼儿＋发热＋呼吸困难症
状（鼻翼扇动、三凹征阳性）

（
5
）金色葡萄球菌肺炎
=
高热＋胸痛＋脓血痰
＋
X
线片状影


5
肺结核
=
青壮年＋咯血＋午后低热＋夜 间盗
汗＋抗生素治疗无明显疗效

鉴别诊断

1.
支气管扩张


2.
肺脓肿


3.
肺
癌

进一步检查
X
线胸片

痰找结核菌，支气管内膜

活检，血清结核抗体检测

检查胰岛功能 ：胰岛
素释放试验，餐后
2
小时血糖，糖化血红蛋白测
定

治疗原则

.
正规抗结核治疗，注意肝功能


2.
积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素


6

肺癌
=
中、老年人＋痰中带血＋刺激性咳嗽
＋消瘦＋
X
线毛刺

鉴别诊断：结核瘤，肺部良性肿物，肺囊肿继发
感染。

进一步检查：胸 部
CT
，支气管镜，肿瘤标志物，
痰找瘤细胞，骨扫描，腹部
B
超， 头
CT
治疗原则：
根据病理明确诊疗方案


手术或者化
疗


联合其他治疗方式


7

呼吸衰竭
=
慢性肺部疾病病史＋发绀＋血气
分析指标

鉴别诊断：
根据引起呼吸衰竭的原发病做鉴别诊
断

进一步检查：痰培养
+
药敏

血培养
+
药敏

病原
血清学检查

电解质，肝肾功能检查必要时做胸
CT
和支气管镜


治疗原则：休息，吸氧，退热治疗

联合使用抗
菌药物

纠正水电解质酸碱平衡机械通气治

8
血胸气胸张力性气胸
=胸外伤＋皮下气肿
（握
雪感）＋气管偏移＋叩鼓音＋呼吸音消失

鉴别诊 断
1.
闭合性气胸，心包堵塞，血胸，多根
多处肋骨骨折
(
无浮动胸 壁，无反常呼吸等
)

进一步检查
1.
立即胸穿，闭式引流


2.
胸片正
侧位



、
Bp< br>持续监测，血气分析治疗
原则
1.
纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸
O22.
胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查
3.
抗生素防治感染， 对症治疗：镇痛、固定胸廓


（
2
）
血胸
=胸外伤＋气管偏移＋叩诊浊音＋呼
吸音减弱＋
X
线肋膈角消失，弧形高密度影
鉴别诊断：
有明确外伤史的，
基本可能确定诊断，
无需鉴别

进一步检查：
测中心静脉压，
明确是否有出血性
休克，检查出凝血机制

治疗原则：镇静止痛，补液，纠正血容量。纠正
胸廓畸形，
活性胸腔闭式引流，< br>根据引流量决定
是否手术探查

心血管系统！


1
心衰左心衰
=
咳粉红色泡沫样痰＋呼吸困难
（夜间不能平卧、端坐呼吸、活动 后）

右心衰
=
颈静脉怒张＋双下肢水肿＋肝大

鉴别诊断：支气管哮喘，肺栓塞，慢性肝病，心
绞痛，心包积液

进一步检查 ：超声心动图，心电图，肝肾功能，
电解质，血脂，胸部
X
线，腹部
B
超

治疗原则：坐位，双腿下垂，限盐，控制入量，
吸氧。肌注吗啡，快速利尿，扩 张血管，

2
心律失常：

（
1
）
房颤
=
心律绝对不等＋脉短绌＋心电图
f
波＋第一心音强弱不等

（
2
）
阵发性室上性心动过速
=
阵发性心慌＋突
发突止＋
ECG
（无
P
波，心率
160-250
次
/

（
3
）
阵发性室性心动过速
=
突发性心慌＋既往
发作史＋
ECG
连续
3
次以上的快速宽大畸形的
QRS
波 ＋心室夺获
/
室性融合波


3
冠心病
=
胸骨后压窄性疼痛

（
1
）
心绞 痛
=
胸骨后压窄性疼痛
<30
分钟，
3-5
分钟
/
次，
＋休息或口含硝酸甘油能缓解＋
ECG
：
ST
段水平下 移


（
2
）心梗
=
胸骨后压窄性疼痛
> 30
分钟，休息
或口含硝酸甘油不能缓解＋大汗淋漓＋濒死感
＋
ECG
：
ST
段弓背向上抬高

V1-6
广泛前壁心梗

V1-3
前间壁心梗

V3-5
局限前壁心梗

V5-6
前侧壁心梗

Ⅱ、Ⅲ、
aVF
下壁心梗

I
、
aVL
高侧壁心梗

心功能
Killip分级：
用于评估急性心肌梗死患者
的心功能状态














I
级：无肺部啰音和第三心音














II
级：肺部有啰音，但啰音的范
围小于
1/2
肺野














III
级：
肺部啰音的范围大于
1/2肺野（肺水肿
)














IV
级：心源性休克

冠心病

鉴别诊断
1.
急性心肌梗死

2.
反流性食
管炎

3.
心肌炎、心包炎

4.
夹层动脉瘤

进
一
步
检
查
1 .
心
绞
痛
时
描
记
心
电
图
或
作
Holter2.
病情稳定后，病程大于
1
个月可作核素
运动心肌显像
3.
化验血脂、血糖、肾功能、心肌

酶谱
4.
眼底检查，超声心动图，冠状动脉造影

治疗原则
1.
休息，心电监护

2.
药物治疗：硝酸
甘油、消心痛、抗血小板聚集药

3.
疼痛仍犯时
行抗凝治疗，必要时
PTCA
治疗




心梗



鉴别诊断


1.
夹层动脉瘤


2.
心绞
痛


3.
急性心包炎

进一步检查


1.
继续心电图检查，
观察其动态变
化


2.
化验心肌酶谱




3.
凝血功能检查，
以备溶栓抗凝治疗


4.
化验血脂、血糖、肾功



5.
恢复期作运 动核素心肌显像、心血池、
Holter
、
超声心动图检查，
找出高危因素，
作冠
状动脉造影与介入性治疗

治疗原则


< br>1.
绝对卧床休息
3-5
天，持续心电监护，低
脂半流食，保持大便通 畅



2.
溶栓治疗：发病
6
小时内，无出凝血 障碍
及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或
t-PA
溶
栓治疗；抗凝治疗：溶 栓后用肝素静滴，口服阿
期匹林



3.
吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝

酸甘油；消除心律失常：利多卡因



4.
有条件和必要时行介入治疗




4
高血压按患者的心血管危险绝对水平分层（正
常
140/90
）

1
级

140-159
或
90-99


低于
160/100

2
级

160-179
或
100-109


低于
180/110

3
级

≥
180
或
≥
110


5
心脏瓣膜病

（
1
）
二尖瓣狭窄
=
呼吸困 难
（劳力性、
阵发性、
夜间、
端坐呼吸、
急性肺水肿）
＋急 性大量咯血、
粉红色泡沫痰＋梨形心＋隆隆样杂音

（
2
）
二尖瓣关闭不全
=
急性左心衰
/
慢性晚期出
现左衰或全衰＋心尖部粗 糙的全收缩期吹风样
杂音，向腋下或左肩胛下角传导苗圃出品
V2
手
打

（
3
）
主动脉瓣狭窄
=
呼吸困难＋心绞痛＋晕厥
＋喷射性杂音并向颈部传导

（
4
）
主动脉瓣关闭不全
=
心悸＋心绞痛＋夜间
阵发性呼吸困难＋
AustnFliht
杂音＋周围血管
征（水冲脉、
Mussctz
征、颈动脉波动明显、

毛细血搏动征、动脉枪击音及
Durozicz

6

结核性心包炎
=
结核＋心包积液体征（心前
区痛＋呼吸困难＋上腹部闷胀＋下肢浮肿）

鉴别诊断：肿瘤性心包炎，急性特异性心包炎，
慢性肺源性心脏病

进一步检查：血常规，血沉，血生化，结核菌素
试验。心电图。心包穿刺积液检查。尿常规记肾
功能检查，
磁共振显像除外肿瘤，
必要时心包活
检

治疗原则：非药物治疗，卧床休息，控制入量，
吸氧，
心包穿刺

为了缓解症状，
病因治疗

尽早
给予标准抗结核治疗


消化系统

1
胃食管反流病
=
反酸
+
胸骨后烧灼感
+
胃镜检
查食管下段红色条样糜烂带
（烧心、
反酸、
返食）
鉴别诊断：冠心病，食管肿瘤，消化性溃疡

进一步检查：胃镜 ，血脂，血糖，心肌酶谱，肿
瘤标记物。心电图，超声心动图，胸片，冠状动
脉造影。食管pH
监测和食管压力测定，消化道
吞钡检查



治疗原则：一般治疗，控制饮食，抑酸药物治疗

促进胃肠动力剂

治疗并发症

高血压治疗


2
食管癌
=
进行性吞咽困难
（中晚期）
＋胸骨后
烧灼样疼痛（早期）＋进食哽咽感（早 期）

鉴别诊断：食管炎，食管憩室，食管静脉曲张，
食管良性肿瘤，贲门失驰缓症。

进一步检查：胸部
CT
，骨扫描，头
CT

治疗方案：除晚期丧失机会的病例外，
均应首选
手术治疗。
晚期病人给予营养支持，
放射治疗或
对症治疗，缓解痛苦。


3
胃炎
=
饮食不洁或刺激物＋上腹痛、
腹胀、
恶
心呕吐

鉴别诊断：急性胆囊炎，急性胰腺炎，急性阑尾
炎。

进一步检查：胃镜检查

治疗原则：去除病因，应用
H2
受体阻滞剂 或质
子泵抑制剂，
应用胃粘膜保护剂，
应用解痉止痛
药物。对出血明显的应补 充血容量纠正休克。


4
消化性溃疡胃溃疡
=
慢性规律性上腹痛
（饱餐

后痛）＋呕血黑便

鉴别诊断
1.
胃癌



2.
肝硬化，食管胃底静脉
曲张破裂出血



3.
出血性胃炎

进一步检查
1.
急诊胃镜


2.X
线钡餐检查
(
出
血停止后
)


3.
肝肾功能

治疗原则
1.
对症治疗





2.
抗溃疡病药物治疗

3.
内镜止血、手术治疗


十二指肠溃疡
=
饥饿 时痛（餐后
4
小时以上）或
夜间痛＋呕血黑便

消化性溃疡穿孔=
突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）
＋
X
线膈下有游离气体


5
消化道穿孔
=
溃疡病史＋突发上腹部剧痛＋
腹膜刺激 征＋膈下游离气体

鉴别诊断
1.
胆囊炎，胆囊结石急性发作


2.
急性胰腺炎

3.
急性胃肠炎

4.
急性阑尾炎

进一步检查

1.
立位腹部平片


2.B
超检查

3.
重复血尿淀粉酶测定

治疗原则

1.
禁食，胃肠减压，作好术前准备

2.
开腹手术：穿孔修补术


6
胃癌
=
老年人＋黑便＋龛影＋慢性溃疡疼痛








规律改变＋上腹痛＋腹部包块＋消瘦＋左锁骨
上淋巴结肿大

鉴别诊断



1.
胃溃疡


2.
胃炎

进一步检查


1.
胃镜检查，加活体组织病理


：了解肝、腹腔淋巴结情况


3.
胸片

治疗原则





1.
开腹探查，胃癌根治术


2.
辅
助化疗

7

肝硬化
=
肝 炎病史＋门脉高压
（脾大＋腹水＋
蜘蛛痣）＋超声（肝脏缩小）

鉴别诊断：
与引起肝脏肿大的疾病鉴别，
引起腹
水和腹部膨隆的疾病鉴别，其他疾病鉴别

进一步检查：血常规，尿常规，肝功能及其相关
功能检查，肝炎病毒学检查，腹水检查，腹部超
声检查，
上消化道
X
线检查，
内镜检查，
肝穿刺
活 检，腹腔镜检查

治疗：
一般治疗，
休息，
饮食。
药物，< br>腹水治疗，
门静脉高压症的手术治疗，并发症治疗。


8

肝癌：肝炎病史＋肝区疼痛＋
AFP
升高＋肝
大质硬＋腹水黄疸＋
B
超占位

鉴别诊断


1.
转移性肝癌


2.
肝内其它占位病
变：血管瘤，腺瘤等


进一步检查


1.
上消化道造影，钡灌肠检查








3.
必要时行肝穿刺活检

治疗原则



1.
手术




2.
介入治疗




3.
肝移植


9
< br>胆石症
=
阵发性右上腹绞痛＋莫非征阳性＋
B
超强回声光团、声影
胆囊炎
=
阵发性右上腹绞痛＋莫非征阳性＋恶
心呕吐

急性梗阻性化脓性胆管炎
=
下柯三联征
（腹痛＋
寒颤高热＋黄疸）
＋休克表现＋精神症状
（如神
情淡漠、昏迷）五联征

鉴别诊断


1.
胆道损伤导致的狭窄、
梗阻


2.
胆道下端肿瘤

进一步检查



1.B
超、
CT





2.
发作期避免
应用
ERCP
或
PTC
治疗原则



1.
抗感染措施



2.
急诊开腹探
查，总胆管探查，引流


10
急性胰腺炎（水肿型）
=
暴饮暴食胆道病史
＋持续上腹疼＋弯腰疼痛减轻＋淀 粉酶检测

（
出血坏死型）
=
水肿型症状＋腰腹部或脐周紫

斑＋腹穿洗肉水样液体＋血糖高＋血钙低

出血坏死型：
血尿淀粉酶值不一定 高，
有时反而
会下降。确诊时选
CT

一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶

鉴别诊断


1.
消化道穿孔


2.
急性胆囊炎


3.
急性肠梗阻

进一步检查
1.
血尿淀粉酶


2.
腹腔穿刺，
腹水
常规及淀粉酶测定


3.
腹部
CT

治疗原则

1.
禁食，胃肠减压

2.
适当应用抗生
素及生长抑素类制剂

3.
密切观察病情，有感染
征象时，可手术探查。


11
溃疡性结肠炎
=
左下腹痛＋粘液脓血便＋
（便意、便后缓解）＋抗生素无效< br>
鉴别诊断：慢性细菌性痢疾，血吸虫肠病，克罗
恩病，大肠癌。

进 一步检查：结肠镜及活检，查血
ESR,CRP
，
肝肾功能及电解质等生化检查

治疗：休息，流质饮食，纠正水电质平衡紊乱，
柳氮磺吡啶，糖皮质激素或免疫抑制剂


12
肠梗阻：腹痛＋吐＋胀＋闭＋
X
线（香蕉
/

液平）






病因：机械性和动力性






血运：单纯性和绞窄性






程度：完全性和不完全性






部位：高位和低位

鉴别诊断


1.
急性胃肠炎

2.
输尿管结石

3.
其
他外科急腹症

进一步检查

1.
尿常规及沉渣镜检


2.B
超
1
分


3.
血酸碱度及电解质

治疗原则

1.
禁食，胃肠减压，抗生素


2.
输
液，纠正脱水及酸中毒


3.
手术治疗

13
结肠癌：老年人＋消瘦＋排便习惯改变＋
CEA
＋腹部肿块

直肠癌
=
直肠刺激症状＋指诊带血＋脓血便＋
消瘦＋大便变形

鉴
别
诊
断

1.
炎
症
性
肠
病


2.
回
盲
部
结
核
3.
阿米巴痢疾

进一步检查

1.
钡剂灌肠造影


2.
结肠镜检
3.
腹部
B
超

治疗原则

1.
病理证实后行根治性手术


2.
辅助化疗








14

肠结核
=
结核＋腹部症状（腹痛、腹泻、右
下腹部肿块）

鉴别诊断：
克罗恩病，
阿米巴病或血吸虫性肉芽
肿，右侧结肠癌

进一步检查：复查肠镜，必要时行抗结核治疗，
如果有效，可明确诊断，可行开腹探查

治疗原则：
休息与营养，
抗结核治疗，
对症治疗，
必要时手术。

15
结核性腹膜炎
=
结核＋腹部炎症（腹痛、腹
泻、腹壁柔韧感）

鉴别诊断：腹腔恶性肿瘤，肝硬化腹水

进一步检查：抗结核治疗，有效可直接诊断。腹
腔镜检查并做活检，必要时开腹探查。

治疗原则：休息和营养，抗结核治疗，可酌情放
腹水

16
阑尾炎
=
转移性右下腹痛＋麦氏点压痛（胀
痛、闷痛）＋
WBC
升高

鉴别诊断

1.
急性胃肠炎、菌痢



2.
尿路结
石感染



3.
急性盆腔炎


进
一
步
检
查

1.
复
查
大
便
常
规
，
血
常
规
2.B
超：回盲区，阑尾形态