肺栓塞的心电图改变S1Q3T3

2021年2月28日发(作者：毛细血管瘤)
肺栓塞的心电图改变
S1Q3T3

大家对肺栓塞的病人有多少的认识，< br>各抒己见吧！
不过都说肺栓塞引起的心电图改变如Ⅰ导联新出现Ｓ波，
或其Ｓ波逐渐加深 ，以及ＳⅠＱⅢＴⅢ、下壁导联Ｔ波倒置、右室肥厚及窦性心动过速等改变，
均是由肺
动脉栓塞 后肺动脉阻力增加而使心肌负荷及心肌供血发生病理改变所引起的（右室负荷增加）
。可以说，
只有引起肺动脉高压的肺栓塞患者，才会有相应的心电图变化。而大部分肺栓塞患者并没有出现肺动脉高
压，甚至没有任何临床表现，所以不会有心电图的任何改变
。

我是没有看到过这样的 患者，也许是因为工作的时间太少吧，遂在网上找到了这样的心电图，拿出来与大
家分享了

下图是ＳⅠＱⅢＴⅢ典型心电图：



肺栓塞是国内外重要的医疗 保健问题之一，
在我国的发病率呈上升趋势，
在临床各科，
特别
是心脏科和呼 吸科经常遇到的疾病。





肺栓塞患者约
9 0
％是基于临床表现怀疑和诊断的，主要根据病史、症状、体征、及
某些基本实验检查，如X
线胸片、心电图、超声心动图和血浆
D-
二聚体，其中心电图是必
查的 重要项目。在一些基层医院缺少一些先进的检查仪器，心电图则成为了最主要的检查，
接诊医生可以根据 心电图的变化对急性肺栓塞做出初步的诊断，
为患者的进一步诊治赢取了
时间，
因此肺 栓塞心电图改变是一把双刃剑，
用得恰当对肺栓塞的诊断有帮助，
用的不当常
会误诊为 其他疾病，因此充分了解肺栓塞的心电图表现，对临床医生是非常重要的。

1

急性肺栓塞常见心电图表现

1.1

心律失常
（窦性心 律过速、
心房扑动、
心房颤动、
房性心动过速及房性期前收缩等）
；

1.2

非特异性
ST
、
T
改变，
右侧 胸前导
T
波侄置
；

1.3
QRS
电轴右偏、左偏及其他电轴改变；

1.4

S1Q3
或
S1Q3T3
形；

1.5

右束支阻滞；

1.6

其他。急性肺栓塞的心电图也可以完全正常。

2

心电图改变

2.1

窦性心动过速





是最常见的心律失常，
心率
>90
次
/
分对肺栓塞的诊断可能就有意义。
房性心律失常：
特别是房颤和房扑也常见于急性 肺塞栓，可能有右心房扩大引起，并可并存肺栓塞的其他
图形改变，如
S1Q3T3
， 束支阻滞等
。

2.2

右束支阻滞





有时右束支阻滞程度较轻，不表现在
V1
导联上，而 出现在Ｖ
3R
、
V4R
、或
V5R
导联
上，其意义 与
V1
导联相似，因此肺栓塞做心电图检查必须记录右胸各导联。
与肺栓塞有关
的右束支阻滞经常是一过性的，
随右心血流动力学好转，
恢复而消失也可持续数月以上，提
示肺栓塞的右束支阻滞是非特异性的，非诊断性的。

2.3
QRS
电轴





急性肺栓塞患者
QRS
电轴改变多为右偏。

2.4
P
波振辐增加





“肺型
P
波”也可见于肺栓塞。

2.5

典型的
S1Q3T3
型





是急性肺栓塞常见面重要的心电图改变，其发生率约
15
％
~25
％。其表 现随着病情
的发展而变得更加典型，例如图
1
，图
2.
2.6

其他
S
改变





除典型的
S1Q3T3
图形外，还有
S1S2S3
征（
3S
征），发生率约
25
％，系急性右心
室扩张，额面平均向量指向右上象限所致。
2.7
ST
段改变，急性肺栓塞





急性肺栓塞心电既可出现
ST
段下降（
33
％），也可出 现
ST
段抬高。

2.8
T
波改变





胸前导联
T
波倒置是急性肺栓塞最常见的改变之一，
T
波倒置多出现在
V1
—
V3
导联，
也可扩长到< br>V4
—
V5
导联，
V1V2
导联出现
T
波倒 置已在诊断价值
，
而且随着病情发展有着动
态变化，例如：图
1
，图
2.
3

急性肺栓塞心电图改变的时序性变化






①完全性右束支阻滞
（短暂）
→②S1Q 3T3
形及
V1V3R
—
V5R
导联的
S
波改变→ ③T
波倒置→④Q3
变成
Rs,S1
变成
R
波降肢
,
等电位线粗钝→⑤T
波倒置持续→⑥T
波变浅、消
失、直立。




图
1



肺血栓栓塞症心电图诊断的线索与误区

作者
:
程显声
(
中国医学科学院阜外心血管病医院
)

上传时间
:
2013-5-31 9:48:24
肺动脉主干完全堵塞的标志。







图
2
射频消融术后并发急性肺栓塞，心电图：完全性右束支传
导阻滞




A:
射频消融术前；
B
：
射频消融术后并发 肺栓塞时心电图示完全
性右束支传导阻滞；
C
：
15
分后完全性右束 支传导阻滞消失





有时右束支传导阻滞程度较轻 ，
不表现在
V1
导联上，而出现在
V3R
、
V4R
或
V5R
导联，其意义与
V1
导联相似，再轻者或合并其他心肺
疾病 时仅有
SV1
或在
V3R-V5R
导联
S
波错折、粗顿或增 宽，
特别是动态
比较观察其变化，
更具有诊断意义。完全性右束枝传导阻滞是真实的束
支传导障碍，
而不完全性右束枝传导阻滞或
SV1
错折、
粗顿等图型 不一
定都是右束支部分传导障碍，
更可能的是急性右心室扩张，
心电向量向
后 右或偏前变化有关。
这些轻微的心电图改变同样是诊断肺栓塞的重要
线索。例如，一
2 4
岁男性患者，因外伤于
2011
年
8
月
9
日行右 髋关节
脱位闭合复位术，术中突发意识丧失，呼吸
35
次
/
分，口唇 苍白，肢端
青紫，血压下降至
60/30mm Hg
，心率
150
次
/
分。
SpO2 80
％；< br>D
二聚体
1.678ug/ml
；超声心动图
(8
月
10
日
)
：右心房内径
48
×
60
mm
，右心室
内径
30mm
，
左心室舒张末内径
37mm
，LVEF
68
％，
肺动脉收缩压
40mm
Hg
；
心电图变化见图
3
。因此肺栓塞做心电图检查必须记录右胸各导联。










（
3
）
QRS
电轴：急性肺栓塞患者
QRS
电轴可以呈现右偏 、左偏
或不可测电轴变化。
典型的电轴改变多为右偏，但电轴左偏或正常者也
不少见， 其中有的可能与共存的其他心肺疾病或病情较轻等有关。
QRS
电轴改变可随病情好转或治疗而 改善，
S1
变浅或
R
波在等电位线上拖拉、
错折或变宽，
对 比以前
QRS
图形变化也是诊断肺栓塞有意义的线索，见
图
4
。

图
4
肺栓塞溶栓治疗前后
QRS
电轴变化







（
4
）
P
波振幅增加：当
PII
＞
0.25mV
时，即所谓“肺型
P
波”
，
也可见于肺栓塞（
2
％～
30
％）
，其发生可能源于右心房劳损、扩 大或肥
厚（见图
5
）
。






图
5
患者
61
岁

女性

诊断：大面积急性肺栓塞。溶栓后“肺
型
P
波”逐渐消失。
（
Cheng
ASH,
Money-Kyrle
A.
Heart
2005,91:860-862





（
5
）典型的
S1Q3T3
型：是 急性肺栓塞常见而重要的心电图改
变，
但不是确诊性图型。
其发生率约
15< br>％～
25
％，
在著名的尿激酶肺栓
塞试验（
UPET
）中仅发现
12
％～
50
％，我院为
61.5
％。该图型的 特征
是第
1
导联出现
S
波或
S
波变深，
第
III
导联出现
Q
波和
T
波倒置
（图
6< br>）
。
Q3T3
图型也可扩展到
aVF
导联，
也可合并 下壁
ST
段轻度抬高。
S1Q3T3
图型的出现反映急性右心室扩张，
QRS
初始向量向右上偏移。也有作者
提出，急性肺源性心脏病时
S1Q3
（
McGinn
White
）图型的短期现象可能
是继发于左后分支缺血， 一过性左后分支阻滞。
S1Q3T3
图型诊断肺栓
塞的敏感性约为
50％，
有或无肺栓塞患者都可以出现该图型。
通常持续
时间不长，多在肺栓塞后2
周内消失，也有持续时间较长者。






图
6
急性肺栓塞
S1Q3T3
心电图图型。
A
图为溶栓前图形：窦性
心动过速（心率１５０次／分，
S1Q3T3
型，不完 全性右束支传导阻滞，
胸前导联
ST-T
改变；
B
图为溶栓后第二天 心电图：
心率减慢至８６次／
分，
S1Q3T3
仍存在，但
S1变浅，不完全性右束支传导阻滞变成
SV1
上
升支错折并电压增加，胸前导联ＳＴ
-
Ｔ改变好转，表明急性右心室扩
张减轻






有的肺栓塞患者无典型的
S1Q3T3
图形，仅有
Q3 T3
改变，结合
病情同样具有诊断价值，也是诊断急性肺栓塞的重要线索。例如，一位
男性
59
岁患者活动胸憋、气短
2
天，伴双肩背部紧缩样疼痛，数分钟缓解。
既往慢支炎
10
年，
双下肢水肿
3
年，
曾行膝关节镜手术。
查体：
呼吸
20
次／分、
BP 120
／
80
㎜
Hg
，口唇略发绀，双肺呼吸音清，心
率
70
次／分，律齐，三尖瓣区闻及
2/
Ⅵ收缩期杂音；肝脾未及，双下
肢轻度水肿。动脉血气：
pH 7.441,PO2 92.3mm Hg,PCO2 33.4mm Hg,
D-Dimer709ug/L, cTnI
：≤
0.16ng/ml
，
BNP
：
1606ng/L
。超声心动图：
重度肺动脉高压，三 尖瓣中量返流，右心增大。心电图诊断线索（仅有
Q3T3
改变）见图
7
；胸 片示右肺纹理稀疏（肺血少）
，肺血不对称；肺
动脉增强
CT
示多发性肺栓塞 。

入院诊断：

急性冠脉综合征（后改为
急性肺栓塞）
， 给予低分子量肝素及华法林抗凝治疗，病情好转。










（
6
）
其它
S
波改变：
除典型
S1Q3T3
图型外，
还有
S1S2S3
征
（
3S
征）
，发生率约为
25
％，系急性右心室 扩张额面平均向量指向右上象限
所致。另外，反映
QRS
终末向量改变的其他
S
波异常有单纯
S1
加深、
粗钝、
小错折。
根据我们的统计 ，
急性肺栓塞患者
S1
平均电压为
0.19mV,
文献报道达
0.15mV
即有诊断意义；第
1
和
aVL
导联
R
：
S
比值大于
1
或
RaVR
变宽（
70
％）
，或
SV1-V3R-V5R
切迹、错折、粗钝、变宽（
50
％ ）
，
结合病情动态观察也有助于诊断。






（
7
）
ST
段改变：
急性肺栓塞心电图既可出现
ST
段下降
（
33
％）
，
也可出现
ST< br>段抬高
（
11
％）
。
ST
段下降程度一般较轻，较明显的下降可
出现在前壁、
下壁和侧壁各导联，
其发生机制与肺栓塞引起的冠状 动脉
痉挛或其本身
“劳损”
引起的心肌缺血有关。
ST
段抬高一般也 较轻，
多
小于
1mm
，常出现在
S1Q3T
肺动脉主干完全 堵塞的标志。







图
2
射频消融术后并发急性肺栓塞，心电图：完全性右束支传
导阻滞




A:
射频消融术前；
B
：
射频消融术后并发 肺栓塞时心电图示完全
性右束支传导阻滞；
C
：
15
分后完全性右束 支传导阻滞消失





有时右束支传导阻滞程度较轻 ，
不表现在
V1
导联上，而出现在
V3R
、
V4R
或
V5R
导联，其意义与
V1
导联相似，再轻者或合并其他心肺
疾病 时仅有
SV1
或在
V3R-V5R
导联
S
波错折、粗顿或增 宽，
特别是动态
比较观察其变化，
更具有诊断意义。完全性右束枝传导阻滞是真实的束
支传导障碍，
而不完全性右束枝传导阻滞或
SV1
错折、
粗顿等图型 不一
定都是右束支部分传导障碍，
更可能的是急性右心室扩张，
心电向量向
后 右或偏前变化有关。
这些轻微的心电图改变同样是诊断肺栓塞的重要
线索。例如，一
2 4
岁男性患者，因外伤于
2011
年
8
月
9
日行右 髋关节
脱位闭合复位术，术中突发意识丧失，呼吸
35
次
/
分，口唇 苍白，肢端
青紫，血压下降至
60/30mm Hg
，心率
150
次
/
分。
SpO2 80
％；< br>D
二聚体
1.678ug/ml
；超声心动图
(8
月
10
日
)
：右心房内径
48
×
60
mm
，右心室
内径
30mm
，
左心室舒张末内径
37mm
，LVEF
68
％，
肺动脉收缩压
40mm
Hg
；
心电图变化见图
3
。因此肺栓塞做心电图检查必须记录右胸各导联。










（
3
）
QRS
电轴：急性肺栓塞患者
QRS
电轴可以呈现右偏 、左偏
或不可测电轴变化。
典型的电轴改变多为右偏，但电轴左偏或正常者也
不少见， 其中有的可能与共存的其他心肺疾病或病情较轻等有关。
QRS
电轴改变可随病情好转或治疗而 改善，
S1
变浅或
R
波在等电位线上拖拉、
错折或变宽，
对 比以前
QRS
图形变化也是诊断肺栓塞有意义的线索，见
图
4
。

图
4
肺栓塞溶栓治疗前后
QRS
电轴变化







（
4
）
P
波振幅增加：当
PII
＞
0.25mV
时，即所谓“肺型
P
波”
，
也可见于肺栓塞（
2
％～
30
％）
，其发生可能源于右心房劳损、扩 大或肥
厚（见图
5
）
。






图
5
患者
61
岁

女性

诊断：大面积急性肺栓塞。溶栓后“肺
型
P
波”逐渐消失。
（
Cheng
ASH,
Money-Kyrle
A.
Heart
2005,91:860-862





（
5
）典型的
S1Q3T3
型：是 急性肺栓塞常见而重要的心电图改
变，
但不是确诊性图型。
其发生率约
15< br>％～
25
％，
在著名的尿激酶肺栓
塞试验（
UPET
）中仅发现
12
％～
50
％，我院为
61.5
％。该图型的 特征
是第
1
导联出现
S
波或
S
波变深，
第
III
导联出现
Q
波和
T
波倒置
（图
6< br>）
。
Q3T3
图型也可扩展到
aVF
导联，
也可合并 下壁
ST
段轻度抬高。
S1Q3T3
图型的出现反映急性右心室扩张，
QRS
初始向量向右上偏移。也有作者
提出，急性肺源性心脏病时
S1Q3
（
McGinn
White
）图型的短期现象可能
是继发于左后分支缺血， 一过性左后分支阻滞。
S1Q3T3
图型诊断肺栓
塞的敏感性约为
50％，
有或无肺栓塞患者都可以出现该图型。
通常持续
时间不长，多在肺栓塞后2
周内消失，也有持续时间较长者。






图
6
急性肺栓塞
S1Q3T3
心电图图型。
A
图为溶栓前图形：窦性
心动过速（心率１５０次／分，
S1Q3T3
型，不完 全性右束支传导阻滞，
胸前导联
ST-T
改变；
B
图为溶栓后第二天 心电图：
心率减慢至８６次／
分，
S1Q3T3
仍存在，但
S1变浅，不完全性右束支传导阻滞变成
SV1
上
升支错折并电压增加，胸前导联ＳＴ
-
Ｔ改变好转，表明急性右心室扩
张减轻






有的肺栓塞患者无典型的
S1Q3T3
图形，仅有
Q3 T3
改变，结合
病情同样具有诊断价值，也是诊断急性肺栓塞的重要线索。例如，一位
男性
59
岁患者活动胸憋、气短
2
天，伴双肩背部紧缩样疼痛，数分钟缓解。
既往慢支炎
10
年，
双下肢水肿
3
年，
曾行膝关节镜手术。
查体：
呼吸
20
次／分、
BP 120
／
80
㎜
Hg
，口唇略发绀，双肺呼吸音清，心
率
70
次／分，律齐，三尖瓣区闻及
2/
Ⅵ收缩期杂音；肝脾未及，双下
肢轻度水肿。动脉血气：
pH 7.441,PO2 92.3mm Hg,PCO2 33.4mm Hg,
D-Dimer709ug/L, cTnI
：≤
0.16ng/ml
，
BNP
：
1606ng/L
。超声心动图：
重度肺动脉高压，三 尖瓣中量返流，右心增大。心电图诊断线索（仅有
Q3T3
改变）见图
7
；胸 片示右肺纹理稀疏（肺血少）
，肺血不对称；肺
动脉增强
CT
示多发性肺栓塞 。

入院诊断：

急性冠脉综合征（后改为
急性肺栓塞）
， 给予低分子量肝素及华法林抗凝治疗，病情好转。










（
6
）
其它
S
波改变：
除典型
S1Q3T3
图型外，
还有
S1S2S3
征
（
3S
征）
，发生率约为
25
％，系急性右心室 扩张额面平均向量指向右上象限
所致。另外，反映
QRS
终末向量改变的其他
S
波异常有单纯
S1
加深、
粗钝、
小错折。
根据我们的统计 ，
急性肺栓塞患者
S1
平均电压为
0.19mV,
文献报道达
0.15mV
即有诊断意义；第
1
和
aVL
导联
R
：
S
比值大于
1
或
RaVR
变宽（
70
％）
，或
SV1-V3R-V5R
切迹、错折、粗钝、变宽（
50
％ ）
，
结合病情动态观察也有助于诊断。






（
7
）
ST
段改变：
急性肺栓塞心电图既可出现
ST
段下降
（
33
％）
，
也可出现
ST< br>段抬高
（
11
％）
。
ST
段下降程度一般较轻，较明显的下降可
出现在前壁、
下壁和侧壁各导联，
其发生机制与肺栓塞引起的冠状 动脉
痉挛或其本身
“劳损”
引起的心肌缺血有关。
ST
段抬高一般也 较轻，
多
小于
1mm
，常出现在
S1Q3T 3
型时的下壁 各导联，右束支传导阻滞时，
右胸导联（
V1
、
2
）也可出现
ST
段抬高。我们曾遇到一例酷似前间壁、
下壁
ST
段抬高心肌梗死的急性 肺栓塞患者，
男性
42
岁，住院
2
个月前
曾患左下肢深静脉 血栓形成，
20
天来感活动心悸，门诊超高速
CT
诊断
“双侧多发性 肺栓塞”
，于
2004
年
3
月
22
日住院。
3
月
26
日
6:45a.m.
自行下床，突发意识丧失，血压测不 到，呼吸
32
次
/
分，心率
136
次
/
分，胸骨左缘
3-4
肋间闻及
3/
Ⅵ级收缩期杂音，心电图改变见图
8
，经
溶栓治疗病情迅速好转。后经冠状动脉造影证实冠状动脉未见异常。