2019年整理esc急性肺栓塞诊断和管理指南中文完整版资料

2021年2月28日发(作者：茉莉叶)

2014ESC
急性肺栓塞诊断和管理指南
中文完整版


2014ESC
急性肺栓塞诊断和管理指南中文完整版是由欧洲心脏病学学会
(ESQ )
袖珍指南之一，网上主要是关于它的解读，很少有完整版本，这个中文完
整版是胡大一教授主 审的，希望对大家有帮助！

2?概述

2.1
流行病学静脉血栓 栓塞症
(VTE)
包括深静脉血栓形成（
DVT)
和肺栓塞
(PE) ,
其年发病率为
100-200/10
万，
为第三大常见心血管疾病。
其中急性肺栓塞
是
VTE
最严重的临床表现，是其发病、死亡及住院的主要因素。< br>2004
年，通过
对六个欧洲国家的总人数约四亿五千四百余万人口流行病学调查中发现 有超过
317,000
人死于
VTE
。其中，
34%
的患者 死于突发致命性的
PE
，
59%
的患者死于生
前未诊断出的
PE
，在早期死亡的患者中仅有
7%
在死前明确诊断出
PE
。年龄超 过
40
岁的患者发生
PE
的风险较高，并且其危险度每十年将会提高近一倍， 预计在
未来越来越多的患者被诊断出
(
或者死于
)PE
。

2.2
危险因素
VTE
是患者自身因素
(
长期因素
)
及环境因素
(
临时因素
)
相互作
用的结果。在一些临时或 者可逆的危险因素（如手术、创伤、制动、妊娠、口服
避孕药或激素替代治疗等）的作用下，
6
周到
3
个月内发生的
VTE
被认为是诱发
型，其它则被称为 非诱发型。
PE
也可能发生在没有任何已知危险因素的情况下。
与临时因素不同，长期 因素可能影响
PE
患者的长期抗凝治疗方案的选择。



2.3
病理生理


急性肺栓塞血液动力学障碍的关键因素



2.4
临床分期和初始危险分层

急性
PE< br>发生的严重程度的临床分级是根据对
PE
患者院内发生的早期死亡风
险或者30
天死亡率。这个分层是根据患者临床表现来划分，对临床诊断及治疗
方案发挥重要作用 。存在休克或者持续的动脉低压的情况为高危
PE
。

3.
诊断

根据现有指南和临床管理目标，“明确
PE”定义为PE
的概率高，需针对性
治疗的
PE
，而“排除
PE”则是PE
的概率低，不需采取
PE
针对性治疗，且风险
较低。

3.1
临床表现

PE
的临床症状和体征特异性不强，很可能漏诊。 患者临床表现提示
PE
时，
须立即行进一步客观检查。



3.2
临床可能性评估



尽管
PE
的 症状、临床表现和常规检查缺乏敏感性和特异性，但综合临床判
断和预测评分两个方面可帮助我们区分< br>PE
的疑似患者，并在行特殊检查前初步
估计
PE
的可能性，这样可提 高
PE
的确诊率。在特殊检查后
(
如
CT
检查后
) PE
确
诊的概率不仅取决于诊断性检查本身，
还取决于特殊检查前的评估，
后 者已成为
所有
PE
诊断流程中的重要环节。



3.3
诊断策略

伴有休克或低血压症状疑似高危
PE
的诊断流程


疑似高危
PE
是可迅速致死的危险状态，休克或低血压症状往往提示病情危
重。该 类患者临床诊断率很高，鉴别诊断包括急性瓣膜功能不全，心脏压塞、急
性冠脉综合征和主动脉夹层。< br>首选检查为床边经胸超声心动图检查，
若急性肺栓
塞引起患者血液动力学失代偿改变，< br>超声可发现急性肺动脉高压和右心功能不全
的表现。
对于极度不稳定患者，
超声 心动图一旦发现右心室功能不全，
应立即执
行再灌注治疗，而无需进一步检查。







不伴有休克或低血压症状疑似
PE
的诊断流程



血浆
D
二聚体测定结合临床评估是重要的初筛检查，
可排除大约
30%的患者，
这类患者即使不接受治疗，
3
个月内栓塞性事件发生概率
<1%
。临床高度怀疑
PE
的患者不需
D
二聚体检测，因其阴性预测率较低 。
D
二聚体的测定亦不适用住院
患者，因需多次检测方能得到临

床 相关的阴性结果。在绝大多数中心，多排
CT
肺动脉高压造影是
D
二聚体升高的患者的二线检查，也是高度怀疑
PE
患者的一线检查。
CT
肺动脉 造影在肺
动脉段以上水平的栓塞中诊断价值较高。









4.
预后评估



4.1
临床指标



有多个基于客观临床指标的预测评分 可有效预测评估急性
PE
患者的预后。
其中，肺栓塞严重指数
(PESO是至今最被充分证实的。



4.2
超声心动图和
CT
对右心室的影像学评估



25%PE
患者的超声心动图发现右室功能不全征象，但这种征象具有异质性，且很难被标化。
然而，
超声心动图评估右室形态和功能对预后分层仍有帮助。
超< br>声心动图评估
PE
风险的指标包括右室扩大，
右室
/
左室直径 比值增高，
右室游离
壁运动功能减退，三尖瓣反流速度增加，三尖瓣环收缩期位移
(T APSE)
下降，或
综合以上表现。
除右室功能不全，
超声心动图还可明确有 无卵圆孔水平右向左分
流以及右心栓子，此两种情况都和急性
PE
患者死亡率增加相关 。



CT
观察四腔心形态时若发现右室扩大
(
舒张末期直径，与左室相比较
)
，提
示右室功能不全。



4.3
实验室检查、标记物和合并症



右室压力超负荷 可致心肌过度牵拉，
导致
B
型利钠肽
(BNP)
或
N-末端
B
型利
钠肽
(NT-proBNP)
释放。
急性< br>PE
时血浆
BNP
水平反应右室功能不全的程度。
在血
压正常 的
PE
患者，
BNP
和
NT-proBNP
的水平对早期死 亡率的阳性预测价值较低。
然而，低水平
BNP
和
NT- proBNP
可预测患者短期转归良好，阴性预测价值较高。



死于大块肺栓塞的患者常出现右室透壁梗死，
这些患者尸检发现冠状动脉通
畅。血浆肌钙蛋白升 高在
PE
患者中有报道，且与预后不良相关。心型脂肪酸结
合蛋白
（
H-FABP)
是一种心肌损伤早期标志物，
已被发现对
PE
的预后有预测价 值。



在许多注册登记研究和队列研究，
包括影像学表现、实验室检查和临床发现
的一项或多项都曾被多次测试用以提高
PE
危险分层的科学 性。如在一项纳入
1006
名血压正常的急性
PE
患者溶栓治疗的随机临床试 验中，
肌钙蛋白阳性就是
其中的纳入标准之一。
随机接受标准化抗凝治疗的患者
7
天内死亡或血流动力学
失代偿的比例为
5.6%
。




4.4
预后评估策略