2021年急性肺栓塞诊断和治疗(全文)

2021年2月28日发(作者：蛇口人民医院)
2021
年急性肺栓塞诊断和治疗（全文）

摘要



急性肺栓塞发病率高，症状的不典型性容易引起误诊。诊断和危险分
层决定了急性肺 栓塞的治疗策略。抗凝和系统性溶栓是几十年来的主要的
治疗选择，腔内介入技术越来越多地应用于急性 肺栓塞的治疗中。尤其对
于存在出血风险的病人，可能可以达到降低病人的总体风险，改善预后的
作用。仍需要大规模高质量研究数据提供更多临床证据完善相关诊疗方
案。




急性肺栓塞（
pulmonary embolism
，
PE
）是全球第三大心血管病
死亡原因。以往常常认为静脉血栓栓塞症（
venou s thromboembolism
，
VTE
）的发病率在亚洲人群中低于西方国家 。近年来随着临床医师对该疾
病的重视程度日益增长、
影像学技术的广泛应用，
对于< br>VTE
的诊治率得到
大大提高［
1
－
2
］。由于大多 数急性
PE
病人的死亡发生在最初的数小时
或数天，＜
70
％的死亡 发生在第一个小时，因此，早期识别和诊断
PE
，
并进行适当的干预至关重要。


1
急性
PE
的诊断和危险分层



1.1
急性
PE
的诊断


急性
PE
的症状表现多种多样，由于缺少特异
性症状，临床上容易误诊漏诊。临床表现与血 管栓塞栓子的多少、发生的
速度和心肺的基础状态有关，包括呼吸困难、心动过速、氧饱和度下降、胸痛、晕厥、低血压等，胸背部或胁肋部压痛可能是肺梗死的表现。轻者
可以无症状，
严重 者发生猝死。
在临床上如果有以下情况，
应注意警惕
PE
的发生：与肺部体征 不相称、难以用基础肺部疾病解释的呼吸困难；呼吸
困难但病人可以平卧；
突发昏厥或休克；< br>急性右心室负荷增加的临床表现，
特别对于长期卧床、手术史等有下肢深静脉血栓形成危险因素的 病人。通
过整体病史和临床表现预测
PE
的可能性常用的量表有修正的
Gen eva
评
分和
Wells
评分。
笔者中心常采用
Wells
评分进行评估。
在辅助检查方面，
常规胸部
X
线检查和心电图很难发 现特异性改变。
D
－二聚体已是公认的
PE
首选的筛选检查。它具有很高的敏 感度，但特异度低，肿瘤、创伤、感
染、心脑血管疾病和年龄因素都可能使
D
－二聚体 升高。其阴性结果可基
本排除
PE
。但由于阳性预测值低，阳性结果不能确诊
PE
。经食管超声心
动图（
transesophageal echocardio graphy
，
TEE
）可以发现心内或肺
动脉主干的栓子，并能观察到右心 室负荷过重的征象。肺动脉
CT
血管成
像（
CTA
）是诊断
PE
的金标准，其敏感度和特异度高。在肺动脉
CTA
中
可以观察到肺动脉腔 内充盈缺损或完全阻断。
肺通气灌注核素扫描
（
V/Q
）
可用于不适 合行
CTA
的病人，
或当病人无法进行
CTA
使用便携式
V /Q
扫
描。当怀疑有
PE
且无法进行肺血管检查时，双下肢静脉超声检查可能 是
一种辅助方法。诊断流程和检查方法的选择主要基于病人的
PE
临床可能
性 预测，见图
1
。






1.2
危险分层


对病人进行全面的危险分层可决定诊疗策 略的制
定，主要以是否存在休克或持续性低血压等血流动力学障碍为标准，这取
决于右心室应对 后负荷的能力。




1.2.1
高危组急性
PE

休克状态或持续性低血压［收缩压＜
90
mmHg
（
1 mmHg=0.133 kPa
），或下降≥
40 mmHg
并持续＞
15 min
，
排除心律失常、
低血容量或败血症 的原因］
。
在
20
世纪
90
年代的
ICOPER< br>研究报道血流动力学不稳定病人的住院病死率为
58.3
％，
而血流动力学稳< br>定病人的住院病死率为
15.1
％［
3
］。
2012
年的
IPER
研究报道血流动力
学不稳定病人的住院病死率为
31.8
％，
而血流动力学稳定病人的住院病死
率为
3.4
％［
4
］。高危组病人存在血流动力学危象，病死率高，临床处置
应争分夺秒，对于能够耐受的可疑高危
PE
病人，首选肺动脉
CTA
检查明
确诊断，而非等待实验室检查结果。血 流动力学不稳定，难以耐受外出检
查的情况下，
可选择床边超声、
便携式
V/ Q
检查进行诊断和鉴别诊断，
一
旦确诊立即启动
PE
的治疗。




1.2.2
非高危急性
PE

血流动力学稳定的
PE
尤为重视危险分层，
可通过使用心肌损伤标记物、影像学检查
（
CTA
或超声心动图）
来评估
［
5
］
。
PE
严重程度指数（
pulmonary embolism severity index
，
PESI
）或简
化的
PESI（
sPESI
）可作为有效的临床评分系统。根据
PESI
和
s PESI
划分
为低风险病人的
30 d
病死率分别为
1.4
％（
95
％

CI 1.2~1.8
）和
1.0
％
（
95
％

CI 0~2.1
）
［
6
－
7
］。目前临床常用简 化的
PESI
评分（包括年龄
＞
80
岁、肿瘤、慢性心肺部疾病、< br>HR
＞
100 bpm
、
SBP
＜
100 mmHg
、
SaO2
＜
90
％，每项
1
分）来评估病人高危 或低危。
（
1
）中危组急性
PE
：
PESI
Ⅲ< br>~
Ⅴ或
sPESI
≥
1
或
CTA
或超声心动 图显示右心室扩张或功能障
碍，或存在提示心肌损伤（肌钙蛋白）或心肌扩张（
BNP
或
NT
－
pro
－
BNP
）阳性。
2014
年欧洲心脏病学会年会（
European Society of
Cardiology
，
ECS
）
［
8
］进一步将中危
PE
为中 －高危组（存在右室功能
障碍合并生物标记物升高）以及中－低危组（存在右室功能障碍或生物标
记物升高）。（
2
）低危组
PE
：血流动力学稳定，无临床不良预后标记物
升高。在一项纳入
13
项研究的
Meta
分析中，
1657
例急性
PE
低危组病