肺栓塞抗凝治疗

2021年2月28日发(作者：血钻野燕麦图片)
肺栓塞的抗凝治疗




抗凝治疗的作用：
抗凝 治疗属于血栓栓塞症的二级治疗，
即阻止已形
成血栓的延伸及新血栓的形成，
并可能由 于机体的内源性纤溶作用使
已经存在的血栓缩小甚至溶解。


开始治疗的时 间：
只要是疑诊（不必确诊）肺栓塞而又不存在强烈禁
忌症即可开始肝素抗凝治疗，同时进行下 一步的确诊检查。


抗凝治疗的主要禁忌症：
活动性出血，凝血机制障碍， 严重的未控制
的高血压以及近期手术史。
当确诊有肺栓塞时，
上述情况大多属于相对禁忌症。


药物的选择：
主要有普通肝素、低分子肝素、华法令。抗 凝治疗必须
开始于肝素或低分子肝素，
长期维持治疗可改为华法令。
在妊娠头三
个月及产前
6
周不可用华法令，如需抗凝应选用肝素或低分子肝素。


抗凝过程中的实验室监测项目

①

血常规
（包括血小板）
——肝素治疗期间应当每
3
天复查血小板。

②

激活的部分凝血活酶时间（
aPTT
）

③

凝血 酶原时间（
PT
）——应当以国际标准化比率（
INR
）为准。
< br>抗凝开始之前应采血查上述三项指标的基础值
。
肝素抗凝效果以
aPTT
监测；华法令疗效以
PT-INR
监测；低分子肝素不必监测。


治疗方案

方案一
：
开始时静脉用普通肝素，然后过渡为口服华法令

方案二
：
开始时皮下注射低分子肝素，然后过渡为口服华法令

方案三
：
整个疗程一直使用皮下注射低分子肝素

非大面积肺栓塞时 上述方案可任选。
低分子肝素对大面积肺栓塞的疗
效尚无足够资料比较。

注意：

①

抗凝治疗必须以肝素或低分子肝素（速碧林）开始，长期治疗可
改为华法令维持。

②

华法令必须与肝素或低分子肝素重叠
5
天以上，其后若连续2
天
INR
≥

2.0
方可停用肝素。


普通肝素（
UFH
）

适用情况：
作为没有严重 循环障碍的肺栓塞的首选治疗以及溶栓后的
继续抗凝治疗。有溶拴禁忌症的病例仍可考虑用肝素。

作用机制：
与抗凝血酶Ⅲ（
AT
Ⅲ）结合使
AT
Ⅲ活性 增加
100~1000
倍，肝素
-AT
Ⅲ复合物再与因子Ⅱ
a
（即凝血酶）
、Ⅹ
a
、Ⅸ
a
、Ⅺ
a
、Ⅻ
a
结合并灭活之。最重要的是抗
-
Ⅱ
a
和抗
-
Ⅹ< br>a
作用。

抗凝目标：
使
aPTT
保持在基础值或正 常对照值的
1.5~2.5
倍；或相
当于肝素浓度
0.2~0.4U/ml< br>（鱼精蛋白滴定法）
。

用法：
首剂负荷量
5000~10000
U
或
80
U/kg
静脉注射，然后静脉输
注
18 U/kg/h
（一般不低于
1250 U/h
）
，
4
小时后 测
aPTT
，根据化验结
果调整肝素的剂量，每
4~6
小时复查aPTT
直到治疗水平，其后每日
测
aPTT 1
次。静脉肝素的剂量调整可参考下表。


初始剂量

80
U/kg
静脉注射，然后
18U/kg/h
静脉输注

aPTT <35s (<1.2
倍正常值
)
80 U/kg
静脉注射，
然后输注速度增
加
4U/kg/h
aPTT
35~45s
(1.2~1.5
倍正常
40 U/kg
静脉注射，
然后输注速度增
值
)
加
2U/kg/h
aPTT
46~70s
(1.5~2.3
倍正常
剂量不变

值
)
aPTT
71~90s
(2.3~3.0
倍正常
输注速度减少
2U/kg/h
值
)
aPTT >90s (>3
倍正常值
)
停用
1
小时，然后输注速度减少
3U/kg/h

在静脉注射负荷量以后也可使用皮下注射的方式，每日
30000~40000
U< br>，分
2~3
次使用，于注射后
6~8
小时采血查
aPTT。但是在紧急情
况下一般提倡使用静脉给药方式。

如果是溶栓后的继续抗凝治疗 ，则当
aPTT
回降至
1.5
倍以下再开始
用，并且不用负荷量。< br>
注意：
需要强调足量抗凝的重要性。
抗凝剂量不足不能阻止血栓的扩
大，
因而达不到治疗目的。
虽然肝素剂量过大伴随出血的风险也增大，
但是肝素抗凝治 疗导致的出血更主要与病人的其他合并情况有关，
如
有创操作、凝血障碍、局部病变等。因此， 假若肝素剂量的调整可能
使
aPTT
偏离上述目标范围的话，宁可使
aPTT
略微超出
2.5
倍也不
要低于
1.5
倍。


低分子肝素（
LMWH
）

适用情况：
在非大面 积肺栓塞，疗效和安全性均不亚于普通肝素。对
于大面积肺栓塞的疗效尚无足够资料。

作用机制：
也是通过增加
AT
Ⅲ活性而起抗凝作用。肝素
-AT
Ⅲ
-
凝血
酶复合物的形成需要
18
糖，而
LMWH
中 只有不到一半分子超过
18
糖。
但是所有
LMWH
都能抑制因子Ⅹ< br>a
。
所以
LMWH
的抗
-
因子Ⅱ
a :
抗
-
因子Ⅹ
a
作用为
2
:
1~4
:
1
，而普通肝素抗
-
因子Ⅱ
a
:
抗
-
因子Ⅹ
a
作用为
1
:
1
。
LMWH
起主要作用的是抗
-
因子Ⅹ
a
作用，因此
aPTT
不能准确反映其抗凝作用。此外，与普通肝素相比，
LMWH
与血浆
蛋白结合很少，皮下注射生物利用率高（
>90%
）
，半衰期长，能直接
根 据公斤体重决定用量。

用法：
直接根据公斤体重决定用量，具体剂量可参考厂家说明 书，皮
下注射给药，
每日
1~2
次，不必监测凝血功能。但是在肾功能不全及
重度肥胖的患者可能需要根据抗
-
因子Ⅹ
a
活性来调整剂量，维持在
0.4~1.0 U/ml
的范围。


华法令

适用情况：
长期抗凝治疗的维持阶段。

作用机制：
在蛋白合成过程 中，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需要经过
γ
-
羧化作用才能在凝血过程中起作用。
γ
-
羧化作用需要维生素
K
参与，
而华法令拮抗维生素
K
的作用。另外已知至少两种抗凝物质蛋白
C
和蛋白
S
的合成也是维生 素
K
依赖性的。

抗凝目标：
使
PT
的国际标准化 参数（
INR
）保持在
2.0~3.0
范围内。
抗磷脂抗体综合症的 患者可能需要维持
INR
2.5~3.5
。
INR
的进一步
延长对治疗血栓的效果并不增加，但是出血的风险会明显增高。

用法：
应在使用肝 素的第
3
天以前开始服用。初始剂量
3~5mg/d
，使
用
3
天以后开始每日测
PT-INR
，根据
INR
调整华法令用量。达 到治
疗水平以后
2
周内每周测
2~3
次，以后每周
1
次至每
4
周
1
次。

注意：
不可单独使用口服抗 凝剂（华法令）作为抗凝治疗的开始。华
法令必须与肝素或低分子肝素重叠
4~5
天以 上，其后当
INR
连续
2
天达到
2.0
以上则可停用肝素。
这是因为蛋白
C
和蛋白
S
的半衰期较
短，可在最初几天内消 耗完而使血液呈高凝状态。另一方面，上述
4
种凝血因子的半衰期也有很大差异：因子Ⅶ为6
小时，而因子Ⅱ为
5
天。服用华法令后有可能很快就由于因子Ⅶ的减少而导致< br>PT
延长，
但血液的整体凝血功能尚未受到明显影响，
此时延长的
PT
并不能反
映凝血功能的整体状况。
因此在最初
5
天以内必须用肝素保 证抗凝效
果，
并且即使
INR
达到
2.0
也不能停用肝素。
许多药物能影响华法令
的作用，
因此在使用华法令抗凝的过程中，
增加或减少 其他药物的剂
量也应复查
INR
。
最常见的情况为广谱抗菌素的使用或停用都 可能导