肺栓塞的诊治原则

2021年2月28日发(作者：女性更年期吃什么好)
急性肺血栓栓塞症（
APTE
）


一、高危急性肺栓塞发作处理

1
、
RICU
护理常规

(I)
特护。

(2)
软食或鼻饲。

(3)
绝对卧床休息
(
合并 下肢
DVT
者
)
。

(4)
监测脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征。

(5)
动态监测心电图、动脉血气分析。

(6)
易消化饮食。

(7)
保持大便通畅，避免用力。

(8)
绝对卧床休息
(
对合并
DVT
患者，抗凝治疗
INR
值达
到
2.0
左右方可活动
)
。

2.
一般治疗

(1)
氧疗
(
鼻导管或面罩
)(
低氧血症患者
)
。

(2)
呼吸循环支持治疗(
有创或无创，呼吸衰竭患者
)
，应用
机械通气中应尽量减少正压通气对 循环系统的不良影响。

(3)
适当使用镇静剂
(
有焦虑和惊恐症状者
)
。

(4)
适当使用止痛药治疗
(
有胸痛者
)
。

(5)
应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并
发感染。

(6)
对右心功能不全、心排血量下降但血压尚正常的患
者，可给子具有一定肺血管扩张作用和 正性肌力作用的药
物，如多巴胺或多巴酚丁胺。

(7)
若出现血压下降，可 增大剂量或使用其他血管加压
药物，如去甲肾上腺素等。血管活性药物在静脉注射负荷量
后(
多巴胺
3
～
5mg
，
去甲肾上腺素
1mg)
，
持续静脉滴注维持。

(8)
谨慎使用液体负荷疗法
(< br>过多液体负荷可能加重右
心室扩张、影响心排血量
)
。

3.
溶栓治疗

适应证：①两个肺叶以上的大块肺栓塞者；②不论肺动
脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者；③并
发休克和体动脉低灌注
(
如低血压、乳酸酸中毒和／或心排
血量下降
)
者；④原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞 引起循
环衰竭者；⑤有呼吸窘迫症状
(
包括呼吸频率增加，动脉血
氧饱和度下 降等
)
的肺栓塞患者；⑥肺血栓栓塞后出现窦性
心动过速的患者。

禁忌证：绝对禁忌证：①活动性内出血；②近期自发性
颅内出血；相对禁忌证：①
2
周 内的大手术、分娩、器官活
检或不能压迫止血部位的血管穿刺；②
2
个月内的缺血性中
风；③
10d
内的胃肠道出血；③
15d
内的严重创伤；⑤
1
个月
内的神经外科或眼科手术；⑥难于控制的重度高血压
(
收缩
压
>180mmHg
，舒张压
>110mmHg)
；⑦近期曾行心肺复苏；⑧< br>血小板计数低于
100
×
10
／
L
；⑨妊娠；⑩细菌 性心内膜炎；

9
11.
严重肝肾功能不全；
12.< br>糖尿病出血性视网膜病变；
13
出
血性疾病；
14.
动脉瘤；
15.
左心房血栓；
16.
年龄
>75
岁。
溶栓药物及用法：①尿激酶：
20000u
／
(kg
〃
2h)< br>静脉滴
注。②
rt
—
PA(
重组组织型纤溶酶原激活剂
)
：
50
～
100mg
持
续静脉滴注
2h
。

4.
抗凝治疗

溶栓治疗结束后，每
2
～< br>4h
测定
APTT
，当
APTT
水平低
于基线值的< br>2
倍
(
或
<80s)
时，开始规范的肝素治疗，其后可
给予口服华法林。华法林与肝素并用直到
INR
达
2.0
～
3.O
即可停用肝素。

5.
肺动脉血栓摘除术

适用于危及生命 伴休克的急性大块肺栓塞，或肺动脉主
干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科
治疗无效的患者。血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进
行，而不可因追求血管造影的结果在段肺动 脉中也进行，当
血流动力学改善后就应终止操作。

6.
腔静脉滤器

可防止下肢深静脉血栓再次脱落引起肺栓塞，主要适应
证有：①下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗 禁忌或抗凝治疗出
现并发症者；②下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前；③经充
分抗凝治疗后肺栓 塞复发者；④伴有血流动力学不稳定的大
块肺栓塞；⑤行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；⑥伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病患者。因滤器只能预防肺栓
塞复发，并不能治疗深静脉血栓形成，田 此需严格掌握适应
证，植入滤器后仍需长期抗凝治疗，防止血栓形成。植入永
久型滤器后能减少 肺栓塞的发生，但并发症发生率较高。早
期并发症如滤器植入部位血栓形成的发生率为
10％；晚期
DVT
发生率约
20
％。
40
％的患者出现栓 塞后综合征，
5
年闭
塞率约
22
％，
9
年闭塞率约
33
％。
为避免腔静脉滤器长期留
臵体内带来的并发症，可选择植入可回收滤 器。单中心临床
研究表明可回收滤器能有效预防
PE
再发，且滤器回收后血
栓 栓塞事件复发的发生率与对照组无明显差异。待下肢静脉
血栓消失或无血栓脱落风险时可将腔静脉滤器回 收取出。建
议回收取出时间控制在
12
～
14d
内。

7.
溶栓时间窗

肺组织氧供丰富，有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气三重氧供，因此肺梗死的发生率低，即使发生也相对比
较轻。肺栓塞溶栓治疗的目的不完全是保 护肺组织，更主要
是尽早溶解血栓疏通血管，减轻血管内皮损伤，降低慢性血
栓栓塞性肺高压的 发生危险。因此在
APTE
起病
48h
内即开
始行溶栓治疗能够取得 最大的疗效，但对于那些有症状的
APTE
患者在
6
～
14d
内行溶栓治疗仍有一定作用。

8.
溶栓治疗过程中注意事项

( 1)
溶栓前应常规检查：血常规，血型，活化的部分凝
血活酶时间
(APTT)
，肝、肾功能，动脉血气，超声心动图，
胸片，心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比以< br>判断溶栓疗效。

(2)
备血，向家属交代病情，签署知情同意书。

(3)
使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，
rt
—
PA
溶 栓
时是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用。

(4)
溶栓使用
r t
—
PA
时，可在第一小时内泵入
50mg
观
察有无不良反 应，如无则序贯在第二小时内泵入另外
50mg
。
应在溶栓开始后每
30mI n
做一次心电图，复查动脉血气，严
密观察患者的生命体征。

(5)
溶栓治疗结束后，应每
2
～
4h
测定
APTT
，当其水平
低于基线值的
2
倍
(
或
<80 s)
时，开始规范 的肝素治疗。常
规使用肝素或低分子量肝素治疗。使用低分子量肝素时，剂
量一般按体重给予，
皮下注射，
每日两次，
且不需监测
APTT
。
普通肝素多主 张静脉滴注，有起效快，停药后作用消失也快
的优点，这对拟行溶栓或手术治疗的患者十分重要。普通肝
素治疗先予
2000
～
5000u
或按
80U
／< br>kg
静脉注射，继以
18u
／
(kg
〃
h)
维持。根据
APTT
调整肝素剂量，
APTT
的目标范围
为基线对照 值的
1.5
—
2.5
倍。

(6)
溶栓结束后24h
除观察生命体征外，通常需行核素
肺灌注扫描或肺动脉造影或
CT
肺动脉造影等复查，以观察
溶栓的疗效。

（
7)
使用普通肝素或低 分子量肝素后，可给予口服抗凝
药，最常用的是华法林。华法林与肝素并用通常在
3
～
5d
以
上，直到国际标准化比值
(INR)
达
2.0
～
3.0
即可停用肝素。
有些基因突变的患者，
华法林
S-
对机体代谢减慢，
对小剂量
华法林极为敏感。
INR
过高应减少或停服华法 林，可按以下
公式推算减药后的
INR
值：
(INR
下降
= 0.4+3.1
×华法林剂量
减少的％
)
，
必要时可应用维生素K
予以纠正。
对危急的
INR
延长患者，
人体重组Ⅶ
a
因子浓缩剂迅速地防止或逆转出血。
抗凝时限前文已做介绍。

9.
溶栓疗效观察指标

(1)
症状减轻，特别是呼吸困难好转。

(2)
呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。

(3)
动脉血 气分析示
PaO
2
上升，
PaCO
2
回升，
pH< br>下降，合
并代谢性酸中毒者
pH
上升。

(4)
心电 图提示急性右室扩张表现
(
如不完全性右束支
传导阻滞或完全性右束支传导阻滞、V
1
S
渡挫折，
V
l
～
V
3
S
波
挫折粗顿消失等
)
好转，胸前导联
T
波倒臵加深，也可 直立
或不变。

(5)
胸部
X
线平片显示的肺纹理减少或稀 疏区变多、肺
血分布不均改善。

(6)
超声心动图表现如室间隔左移减轻、 右房右室内径
缩小、右室运动功能改善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣反流