肺栓塞病例

2021年2月28日发(作者：男性乳癌)
ID :
2013-05-16



16:53 < br>患者李学君，女，
59
岁
5
月，因“晕厥
10
小时” 入院。其主要病史特点如下：





1
、中年女性；





2
、起病急，病程短；





3、入院前
10
小时，患者于起床小便时感头昏、心累、心悸、乏力不适，无
视物旋 转，无恶心呕吐，继之出现晕倒在地，倒地时情况不详，家属发现时未见
抽搐，无口吐白沫，伴小便失禁 ，约数分钟（具体不详）后神志恢复，感心累、
乏力，大汗，心慌不适，头昏，无恶心呕吐，无肢体活动 障碍，无黑便，遂到当
地医院检查，具体不详，建议患者转院，故急诊到我院，于急诊科就诊时，患者< br>于家属背上再次出现晕厥，伴口吐少许白沫，小便失禁，鼾声呼吸，无抽搐，持
续数分钟后缓解， 清醒后感心累、心跳不适，乏力、头昏，无恶心呕吐，无肢体
活动障碍，急诊行头颅
CT
检查：未见确切异常，后再次在急诊科于病床上出现
晕厥，无抽搐，无二便失禁，无口吐白沫，无腹泻 及黑便，约数分钟后缓解，仍
感心累、乏力、头昏不适，无视物旋转，急诊科以“晕厥”收入我科。




自患病来，患者精神差，小便失禁，大便未解。





患者既往有高血压病
4
年，最高大
190/
？
mmHg，长期口服“硝苯地平缓释
片

10mg qd-bid
”控制血压，控 制情况不详。
3
年前开始出现心悸不适，无明显胸
痛，持续约
10+
分钟，伴黑朦，无晕厥，于当地医院检查诊断考虑“冠心病”
，长
期口服“丹参片、心达康”等 治疗，近
1
月来出现活动后心累气短，间断双下肢
水肿。
。





4
、一般情况良好，否认肝炎、结核或其他传染病 史，否认过敏史，否认手术
史。
{
自行录入吸烟史
}
。





5
、查体：
T
：
36. 4oC
，
P
：
101
次
/
分，
R
：
20
次
/
分，
BP
：
100/74mmHg。神志
清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。
。颈静脉正常。< br>心界扩大，心律不齐，各瓣膜区未闻及杂音。
。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，
双肺呼 吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹软，无压痛
及反跳痛，
腹部未触及 包块。
，
肝脏肋下未触及。
，
脾脏肋下未触及。
，
双肾未触 及。
双下肢无水肿。





6
、辅助 检查：
2013-05-16
急诊科胸部及头颅
CT
平扫提示：双肺散在少许 斑
片影条索影，为感染可能，以左肺上叶为著；双肺下叶轻度间质性改变。双肺散
在结节影，部 分结节呈淡薄样，考虑炎性病变？或其它？请随访。心包少量积液，
心脏稍增大，肺动脉主干增粗。目前 双侧脑实质未见确切异常密度影，各脑室形
态未见确切异常，中线结构居中，颅骨骨质未见确切异常，请 结合临床。肌钙蛋
白
-T 36.1 ng/L
↑，
D-
二聚体

6.82 mg/l FEU
↑，钾

4.14 mmol/L
。入科后心电图
提示：窦性心律， 室性早搏，
ST-T
改变。





综 上初步诊断：
1.
晕厥待查？
2.
高血压病
3
级


极高危

心脏长大

窦性心律

心功
III
级，
3
、冠心病

心肌梗塞？

诊疗计划：
1
、向患者及家属交待病情及注意事项。
2
、向上级医生 汇报患者
病情。
3
、完善心脏彩超、动态心电图、心肌标志物等检查。
4、给予吸氧、心电
监护等对症支持治疗。
5
、密切观察病情变化，根据病情及时处 理。

方元

2013-05-16
患者于
22
：
01
时准备小便时，
翻身后感心慌明显，
气短，
大汗，
无 明显胸闷胸痛，
伴恶心呕吐，呕吐胃内容物约
60ml
，无呕血，查体：
BP
：
99/60mmHg
，心率：
90
次
/
分，双肺 呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，测随机血糖：
12.9mmol/l
，患者仍
感心悸 ，大汗淋漓，于
22
：
32
测血压
84/60mmHg
，立 即予以多巴胺
200mg
静脉
泵入，并予以
5%
葡萄糖
25 0ml
静脉滴注，患者反复感心慌、大汗，烦躁不安，血
压进行性降低，于
22
：
51
，血压为
66/44mmHg
，调大多巴胺为
15ml/h
泵入，并
请示彭勇住院总后，建议患者家属转入
CCU
进一步治疗，家属同意 ，故予以转
CCU
。




抢救人员：彭勇住院总，窦青瑜副住院总，赖晓文进修医生，赵洁护士。

2013-05-16 23:26:35




李学 君，女，
59
岁
5
月，其它。因“晕厥
10
小时”入院，已 住院
1-
天。





入院情况：入院 前
10
小时，患者于小便时出现头昏、乏力、心悸不适，继之
出现晕厥，持续数分钟后 缓解，伴小便失禁，当地检查后转我院进一步治疗，到
我院急诊科后反复出现晕厥，持续数分钟，入院查 体：
T
：
36.4oC
，
P
：
101
次< br>/
分，
R
：
20
次
/
分，
BP：
100/74mmHg
。神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，全身
浅表淋巴 结未扪及肿大。
。颈静脉正常。心界扩大，心律不齐，各瓣膜区未闻及杂
音。
。胸廓未 见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩
擦音。腹部外形正常，全腹软，无压 痛及反跳痛，腹部未触及包块。
，肝脏肋下未
触及。脾脏肋下未触及。双肾未触及。双下肢无水 肿。辅助检查：
2013-05-16
急
诊科胸部及头颅
CT
平扫提 示：双肺散在少许斑片影条索影，为感染可能，以左
肺上叶为著；双肺下叶轻度间质性改变。双肺散在结 节影，部分结节呈淡薄样，
考虑炎性病变？或其它？请随访。心包少量积液，心脏稍增大，肺动脉主干增 粗。
目前双侧脑实质未见确切异常密度影，
各脑室形态未见确切异常，
中线结构居中，
颅骨骨质未见确切异常，请结合临床。肌钙蛋白
-T
36.1
ng/L
↑，
D-
二聚体

6.82
mg/l FEU
↑，钾

4.14 mmol/L
。入科后心电图提示：窦性心律，室性早搏 ，
ST-T
改变。
入院诊断考虑：
1.
晕厥待查？
2.高血压病
3
级


极高危

心脏长大

窦性心律

心功
III
级，
3
、冠心病

心肌梗塞？





住院情况：入院后行心电图 提示：窦性心律，室性早搏，
ST-T
改变（较前无
明显改变）
。予以抗血小 板，稳定斑块，控制心室率等治疗。患者于
22
：
01
时准
备小便时 ，翻身后感心慌明显，气短，大汗，无明显胸闷胸痛，伴恶心呕吐，呕
吐胃内容物约
60ml< br>，无呕血，查体：
BP
：
99/60mmHg
，心率：
90< br>次
/
分，双肺呼
吸音粗，未闻及明显干湿罗音，测随机血糖：
12.9 mmol/l
，患者仍感心悸，大汗淋
漓，于
22
：
32
测 血压
84/60mmHg
，立即予以多巴胺
200mg
静脉泵入，并予以5%
葡萄糖
250ml
静脉滴注，患者反复感心慌、大汗，烦躁不安，血压进行性 降低，
于
22
：
51
，血压为
66/44mmHg
，调大多巴胺为
15ml/h
泵入，并请示彭勇住院总
后，建议患者家属转入
CCU
进一步治疗，家属同意，故予以转
CCU
。

交班诊断：1.
晕厥待查？
2.
高血压病
3
级


极高危

心脏长大

窦性心律

心功
III
级，
3
、冠心病

心肌梗塞？。

交班留言：已抽肌钙蛋白，血生化等检查，注意结果。

2013-05-17 00:20:45
病程记录

患者一般情况差，心率
120
次
/
分左右，血压
110/80mmHg
（多巴胺维 持）
，
血氧饱和度
98%
，
呼吸频率
24
次
/
分，
目前小便量约
200ml
，
二线刘兴斌副教授查
过 病人后指示：
现患者一般情况差，
不排除肺栓塞可能，
立即予肝素
4000U
静推，
耐信
40mg
静推，急诊安排肺血管三维重建检查，遵医嘱执行。
2013-05-17 01:58:32
病程记录