高血压诊疗计划

2021年2月28日发(作者：检查妇女不孕症)
高血压病诊疗计划




高血压是一种发病率高，致残率 高，危害性大的世界范
围内的疾病，中国有近一亿三千万的患者。是造成目前人类
心血管疾病死 亡的主要原因之一。高血压常常合并有胰岛素
抵抗和高胰岛素血症、高血糖和糖耐量异常、高脂血症、高
尿酸血症、以及肥胖等，统称代谢综合征。高血压与伴随的
危险因素一起通过许多病理生理机制 ，造成动脉硬化及动脉
粥样硬化，最终损害相关的靶器官，发生心脑肾等重要脏器
病变衰竭。< br>
【入院评估】

一、

病史采集要点

1.

现病史

⑴

详述起病过程：一般起病缓慢 ，早年常无症状，偶尔
体格检查时发现血压升高，且患者常在得知血压高后才感到
头痛、眩晕、 心悸、耳鸣等。少数患者在发生心脑肾等并发
症后才被发现为高血压。需了解高血压发病时间，最高、最
低及平时血压水平，血压增高为持续型或阵发型等等。

⑵

靶器官 损害情况：
有无活动后胸闷气短、
心前区不适、
胸痛，甚至夜间阵发性呼吸困难、运动 耐力下降等左心室肥
厚、功能受损的情况；有无夜尿增多、下肢及颜面浮肿等肾
功能受损的情况 ；有无头痛头晕、一过性意识障碍、嗜睡、
记忆力下降等脑血管病变的情况；以及眼底和四肢血管病变< br>的相应症状。应了解既往作过的心电图、超声心动图、
X
线
胸片、肾功能检查、 脑血流图、头颅
CT
、眼底检查等相关
的检查情况。

⑶

注意询问有无相关的危险因素存在：如有无既往检查
发现血糖、血脂、血尿酸、血液流变学异常 的情况。

⑷

注意询问既往服药治疗情况及医从性情况。

2.

既往史：有无糖尿病、
冠心病史，
有无高脂血症史，
有
无肾脏病史，有

无甲亢病史，有无特殊服药史等。

3.

个人史：
有关饮食习惯如嗜盐、
喜油脂及高热量食物等，烟酒嗜好，平

素运动及体力活动情况。

4.

家族 史：直系亲属中有无高血压、
高血脂、
糖尿病、
冠
心病及脑血管病

等的发病情况。

二、

体格检查要点

1.

血压情况：
在休息静坐状态下进行血压测量，
以右上肢
肱动脉血压为标

准。
需同时了解卧立位血压及四肢血压，
如有条件应进行
24
小时动脉血压监测。

2.

血管情况：
四肢 血管搏动情况；
血管杂音：
锁骨上动脉、
颈部、胸部、

上腹部、腰背部及髂部；及四肢末梢温度。

3.

心脏情况：心尖搏动位置及范围，
心界大小，
心率与心
律，心脏有无杂

音。

4.

体型，
面部及下肢浮肿情况，
第二性 征包括阴毛、
乳腺
发育情况等。

5.

眼底情况。

三、

诊断与鉴别诊断要点

1.

诊断要点

⑴
.
血压标准：至少测量两次 非同日血压（每次至少测
3
遍取其均值）
，
收缩压等于或高于
140 mmHg
或舒张压等于或
高于
90mmHg
为高血压。

表
1

我国高血压的定义及分类

血压分级

收缩压
舒张压
（
mmHg
）

(mmHg)
理想血压

正常血压

正常高值

1
级高血压
(
轻
度
)
亚组：临界
140-149
90-94
<120
<130
130-139
140-159
<80
<85
85-89
90-99
高血压

2
级高血压
(
中
度
)
3
级高血压
(
重
度
)
单纯收缩期高
血压

亚组：临界
高血压

注：当收缩压与舒张压属不同级别时
,
应该取较高的级别
分类


⑵
.
高血压的危险度分层

表
2
中国高血压指南中的危险度分
层



其它危险因素和病史


血





压



(mmHg)
1
级

2
级

3
级

140-149
<90
≥
140
<90
≥
180
≥
110
160-179
100-109
(
轻度高血
(
中度高血
(
重度高血
压
)
压
)
压
)
SBP
≥
180
或

SBP140-1
SBP160-1
59
或

79
或

DBP90-99
DBP100-1
DBP
≥
110
09
I
无其它危险因素

II 1-2
个危险因素

III
≥
3
个
危
险
因
素
或
TOD*
或 糖尿病

IV ACC*
*TOD
：靶器官损害

*ACC
：有关的临床情况（包括临床有表现的心血管疾病
和肾脏疾病）


2.

常见继发性高血压的鉴别诊断要点

⑴
.
肾血管性高血压：年轻，女性多见，常无高血压家族
史。高血压病程短、

进 展快，多呈恶性高血压表现。对一般降压药反应差。四肢
血压不对称，差别大，有时可呈无脉症。在头颈 、上肢及腰
背部多可听到血管杂音。必要时进行血浆肾素血管紧张素、
醛固酮测定及口服卡托普 利试验、核素动脉功能显像及腹主
动脉和
/
或肾动脉血管造影可以诊断。




⑵
.
原发性醛固酮增多症：病程长，血压呈中度升 高，多
伴有心率增快。夜尿增多。有发作性麻痹史。低血钾：每天
少于
3.0
—
3.5mmol/L
，出现低钾的心电图改变；高尿钾：每
天多于
30mm ol/L
。确诊需行血浆醛固酮浓度测定及肾素
-
血
极高危

极高危

极高危

低危

中危

高危

中危

中危

高危

高危

极高危

极高危

管紧张素卧立位激发或速尿激发试验。必要时做
CT
及核磁
检测。




⑶．嗜铬细胞瘤：多见于女性，血压增高呈阵发性或持
续性， 血压波动大，常伴有严重头痛、出汗、心动过速、紧
张焦虑、面色苍白、恐惧感、胸痛及腹痛等。发作时 血浆儿
茶芬胺和尿液
3
甲氧基
-4
羟基苦杏仁酸
（
VMA
）
测定可以协
助诊断。
冷压试验、
胰高血糖素试验及苄胺唑啉 试验；
B
超、
CT
、
MRI
及
131
I- MIBG
闪烁全身扫描能确诊及定位。




⑷．皮质醇 增多症：血压中度增高的同时，有进行性肥
胖，呈向心性肥胖，满月脸，水牛背，皮肤紫纹，毛发增多，
可有痤疮，女性月经过少或闭经，男性可出现阳痿或睾丸缩
小。多合并糖尿病，易感染。诊断除 典型的体征外，尿游离
皮质醇和血浆皮质醇昼夜节律可做过筛试验。地塞米松抑制
试验和
ACTH
兴奋试验及图象诊断可确诊及定位。




⑸ 肾实质性高血压：与同等水平的原发性高血压相比，
眼底病变严重，贫血发生的早，心血管并发症更易发 生，且
更多进展成急进型或恶性高血压。




【医嘱要点】

一、

一般医嘱

1
．

护理：心内科高血压护理常规，视血压水平及并发
症给予I
—
III
级护理。

2
．

饮食：限制食盐日摄入量
6
克及低脂饮食。

3
．

吸氧（根据病情）

4
．

卧床休息（根据血压水平）

5
．

心电、血压监测（必要时）

6
．

病重通知（必要时）

二、

辅助检查

1
．

化验检查

⑴．

血尿便常规。
查血红蛋白及血球压积以了解贫血
及血容量情况；查

尿常规了解肾功能情况。

⑵．

生化
7
或生化< br>12
，了解血糖、血脂、血尿酸、
及肝肾功能情况。

⑶．

血液流变学及血凝分析，
了解体内血黏度及血凝
纤溶状态。

⑷．

血钾、钠、氯水平，了解有无电解质紊乱。并注
意排除继发性高血压。

2
．

特殊检查

⑴．

心电图：
了解有无心室肥厚、
心肌缺血及心律失
常等。

⑵．

超声心动图：
左心室心腔大小正常，
也可见左心
室扩大。室间隔、

左室后壁厚度增加，左心室的质量指数增加。早期左心室舒
张功能受损，随后收缩功能减低。升 主动脉增宽及左心房扩
大是高血压病的早期表现。

⑶．

X
线胸部片：测量心脏大小及肺部瘀血情况

⑷．

动态血压监测：
了解患者血压的生理或病理生理
分布曲线，血压高

峰及低谷情况及发生时间，了解夜间血压情况，有无晨起血
压骤高现象。

⑸．

动态心电图监测：
必要时评估心肌缺血及心律失
常情况。

⑹．

平板运动试验：
必要时评估运动耐量，
助诊冠心
病。

⑺．

颈动脉超声：观察颈动脉管腔大小，管壁结构，
及动脉粥样硬化斑块情况。

分析血管紧张情况。

⑻．眼底情况：视网膜动脉普遍或局限性狭窄、出血
和渗出，伴或不伴有视神经乳

头水肿。









⑼．对临床怀疑有高血压脑血管损害严重者，可实
施头颅
CT
、颅 内血管造影。









⑽
.
对高血压伴高血压内皮功能紊乱及老年动脉退
行性变患者，可施行动脉弹性测定。

三、

治疗计划

1.
降压治疗

⑴．

WHO- ISH
认为任何一类降压药物均可作为初始
药物。
2003ESC/ESH
及
WHO/ISH
及中国高血压指南仍强调在危险分层的基础上
先采用任何一种可能适 合患者的降压药物从小剂量开始治
疗，在出现不良反应及降压无效时加用或换用其他的降压药
物 。






⑵．噻嗪类利尿剂：主要通过减少 血容量，长期应
用则通过降低外周血管阻力而实现降压目的，因而适用与容
量型高血压患者，< br>尤其适用于肥胖和老年患者。
吲哒帕胺
（钠
催离）结构与噻嗪类相似，其利尿作 用较弱，具有较强的脂
溶性而选择性地浓集于血管壁，有较强的血管扩张作用，能
消退左心室肥 厚，减少尿蛋白量。对血脂、糖代谢无不良影
响，对血钾影响较小，引发痛风偶见，目前在我国应用较广
泛。常用药物有：氯噻酮
12.5-25mg/d
，一天一次；氢氯噻嗪
12 .5-25mg/d
，一天一次；吲达帕胺
1.25-2.5mg/d
，一天一次等。副作用主要为低血钾、高血脂、及高尿酸血症等。对有
利尿剂适应症的患者可采纳武都利等利钠 保钾利尿剂。



⑶．
β
-
受体阻滞剂：
主要通过降低心率、
降低心肌收缩
力、减少心输出量而产生降压作用。在高血压合并冠心病心
绞痛、高血浆肾素、围手术期及明显焦虑的患者中成为首选
降压药。药物有阿替洛尔
2 5-100mg/d
，一天一次；倍他洛尔
25-100mg/d
，一天一次；比索洛 尔
2.5-10mg/d
，一天一次等。
应注意许多
β
阻滞剂可增加 血清甘油三酯水平，降低
HDL
胆固醇水平，对血糖的代谢也有一些不利的影响。



⑷．血管紧张素转换酶抑制剂（
ACEI
）
：
ACE
抑制剂的
优点在于其对靶器官的保护作用，在高血压合并左室肥厚、
心力衰竭、
蛋白尿、
糖尿病、
以及心肌梗死后者应首选应用。
目前用于临床治疗的
ACEI
有：西拉普利：
1.25-5mg/d
，一
天
一
次
；
福
辛
普
利
10-40mg/d
，
一< br>天
一
次
；
贝
那
普
利
10-40mg /d
，一天一次或一天两次；卡托普利
25-100mg/d
，
一天两次；雷 米普利
2.5-20mg/d
，一天一次；赖诺普利
10-40mg/d
，一 天一次；培哚普利
4-8mg/d
，一天一次或一天
两次等。其主要副作用为咳嗽，肾 功能不全者慎用，双侧肾
动脉狭窄者禁用。

⑸．血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂：近年推出 的血管紧张素
Ⅱ受体阻滞剂在血液动力学上的特性与
ACE
抑制剂较为接
近， 但对心脏与肾脏的远期益处是否与
ACEI
相似，尚有待
于更多的临床验证。这类药物 较之
ACEI
的优点是没有咳嗽
副作用。主要药物有：依普沙坦
(Tevet an) 400-800 mg/d
，一
天一次或两次；















依贝沙坦
(Avapro) 150-300
mg/d
，一天一次；氯沙坦
(Cozaar)25-100 mg/d
，一天一次；
奥美沙坦
(Benicar) 20-40 mg/d
，一天一次；缬沙坦
(Diovan)
80-320 mg/d
，一天一次等。

⑹．钙拮抗剂：除强有力的血管扩张作用外，循证医学已证实力钙拮抗剂抗动脉粥样硬化，抗心肌及血管壁肥厚，
保护血管内皮细胞功能的作用。长效制剂 如氨氯地平
2.5-10mg/d
，一天一次；硝本地平控释片
30-60mg/d< br>，一天一
次；非洛地平
5-20mg/d
，一天一次；尼卡地平控释片
40-80mg/d
，
一天两次等。
降压平稳及患者依从性好。
副作用
有头痛、面色潮红、踝关节浮肿及齿龈增生等。

⑺．
α
1
受体阻 滞剂：降压效果与利尿剂和
β
受体阻滞剂
相似，与二者合用具有协同效应。尤其适用于 合并前列腺肥
大对患者。对糖脂代谢无不良影响。药物有多沙唑嗪
1-8
mg/d
，一天一次；

哌唑嗪
2-10 mg/d
，一天一次；特拉唑嗪
1-10 mg/d
，
一天一次等。
主要副作用为直立性低血压和眩晕，
出现在用药初始阶段；还可有口干、头痛、鼻塞等。

⑻
.
复方制剂：海捷亚：一片
/
一天一次；复方缬沙坦：
一片
/
一天一次；安博维：一片
/
一天一次；降压
O
号：一 片
/
一天一次。

表
3
降压药物的适应症和禁忌症

药物种类

噻嗪类

适应症

充血性心力衰竭

单纯收缩期高血压

老年人


黑人

袢
利
尿
肾功能不全



禁忌症

绝对禁忌

痛风

可能禁忌

妊娠

利

尿

剂

剂

充血性心力衰竭

肾衰

高血钾

外
周
血
管

醛
固
酮
充血性心力衰竭

拮抗剂

心肌梗死后

β
受体阻滞
心绞痛


心肌梗死后

哮喘

剂

充血性心力衰竭

心动过速

妊娠

慢
性
阻
塞
病

性肺病

糖
耐
量
减
房
室
传
导
低

阻滞（
2
或
运
动
员
和
3
度）
体
力
劳
动
者

钙
二
氢
吡
老年人

拮
啶类

抗
剂

单纯收缩期高血压

外周血管疾病

心绞痛

颈动脉粥样硬化

妊娠

非
二
氢
心绞痛

吡啶类

颈动脉粥样硬化

室上性心动过速


心动过速

充
血
性
心
力衰竭

房
室
传
导

阻滞（
2
或
3
度）

充
血
性
心
力衰竭

ACE
抑制剂

充血性心力衰竭

妊娠


左室功能不全

心肌梗死后

非糖尿病肾病

1
型糖尿病肾病

蛋白尿

AII
受
体
拮
2
型糖尿病肾病

抗剂

糖尿病微白蛋白尿

蛋白尿

左室肥厚

ACE
抑制剂咳嗽

α
受体阻滞
前列腺肥大

剂

高脂血症

高血钾

双
侧
肾
动
脉狭窄

妊娠

高血钾

双
侧
肾
动
脉狭窄


体
位
性
低
充
血
性
心
血压

力衰竭

2.
特殊类型高血压药物治疗原则

⑴．
老年高血压：
65
岁以上老年人中高血压患者占该
人群的
2/3
以 上，尤其是单纯收缩期高血压，这是高血压控
制率最低的人群。老年人的降压治疗应根据高血压治疗总的
原则，降压标准也应和年轻人一样
<140/90
mm
Hg
，收 缩压
如不能达标，则越接近正常越好。避免使用能引起体位性低
血压的药物
（如
α
-
阻滞剂、
大剂量双氢克尿噻）
和影响认知
能力的药物（如可乐 定、甲基多巴）
。





⑵．高血压左室肥厚
(LVH)
：左室肥厚是心血管疾病
的独立危险因素。各种降压药，除了直接血管扩张 剂外，都