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第四章
血脂异常和脂蛋白异常血症
血脂异常（
dyslipidemia
）指血浆中脂质量和质的异常。由于脂质不溶或微溶 于水，在
血浆中必须与蛋白质结合以脂蛋白的形式存在，因此，血脂异常实际上表现为脂蛋白异常
血症（
dyslipoproteinemia
）
。血脂异常少数为全身性疾病所致 （继发性）
，多数是遗传缺陷
与环境因素相互作用的结果（原发性）
。血脂异常可作为 代谢综合征的组分之一，与多种
疾病如肥胖症、
2
型糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中 等密切相关。长期血脂异常可导致
动脉粥样硬化、增加心脑血管病的发病率和死亡率。随着生活水平提高 和生活方式改变，
我国血脂异常的患病率已明显升高。据《中国居民营养与健康现状（
2004
年）
》报道，我
国成人血脂异常患病率为
18.6
％，估计患病人数
1.6
亿。防治血脂异常对延长寿命、提高
生活质量具有重要意义。
【血脂和脂蛋白概述】
（一）血脂、脂蛋白和载脂蛋白
血脂是血 浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）
的总称。
血浆脂蛋白是由蛋白质
[
载脂蛋白（
apoprotein
，
Ap o
）
]
和甘油三酯、胆固醇、磷脂等
组成的球形大分子复合物。
应用 超速离心方法，
可将血浆脂蛋白分为
5
大类：
乳糜微粒
（
c hy-
lomicron
，
CM
）
、极低密度脂蛋白（
very- low-density lipoprotein
，
VLDL
）
、中间密度 脂蛋白
（
intermediate-density lipoprotein
，
IDL
）
、低密度脂蛋白（
low- density lipoprotein
，
LDL
）和
高密度脂蛋白（
high- density lipoprotein
，
HDL
）
。这
5
类脂蛋白的密度依次增加，而颗粒则
依次变小。此外，还有脂蛋白（
a
）
[ Lp
（
a
）
]
。各类脂蛋白上述
4
种成分的组成及 其比例
不同，因而其理化性质、代谢途径和生理功能也各有差异（表
8-4-1
）。
载脂蛋白是脂蛋白中的蛋白质，因其与脂质结合在血浆中转运脂类的功能而命名。已< br>发现有
20
多种
Apo
。常用的分类法是
Alaupovic
提出的
ABC
分类法，按载脂蛋白的组成
分为
Apo A
、
B
、
C
、
D
、
E
。由于氨基酸组成的差异 ，每一型又可分若干亚型。例如，
Apo
A
可分
AI
、
A
Ⅱ、
A
Ⅳ；
Apo B
可分
B
48
、
B
100
；
Apo C
可分
C I
、
C
Ⅱ、
c
Ⅲ；
Apo E
有
EI
、
E
Ⅲ等。载脂蛋白除了与脂质结合形成水溶性物质、成为转 运脂类的载体以外，还可参与
酶活动的调节以及参与脂蛋白与细胞膜受体的识别和结合反应。
表
8-4-1
脂蛋白的主要特性
脂蛋白
CM
VLDL
LDL
HDL
主要来源
食物
肝脏
VLDL
分解代谢
肝脏、肠道
主要脂质
甘油三酯
甘油三酯
胆固醇酯
胆固醇酯
主要
Apo
B
48
，
C
，
E
B
100
，
C
，
E
B
100
A
，
C
主要功能
运送外源性甘油三酯到外周组织
运送内源性甘油三酯到外周组织
运送内源性胆固醇外周组织
逆向转运胆固醇
（二）脂蛋白及其代谢
人体脂蛋白有两条代谢途径：
外源性代谢途径指饮食 摄入的胆固醇和甘油三酯在小肠
中合成
CM
及其代谢过程；
内源性代谢途径是 指由肝脏合成的
VLDL
转变为
IDL
和
LDL
，
以及
LDL
被肝脏或其他器官代谢的过程。此外，还有一个胆固醇逆转运途径，即
HD L
的
代谢。
1
．乳糜微粒
CM颗粒最大，密度最小，富含甘油三酯，但
Apo
比例最小。
CM
的主799
第八篇
代谢疾病和营养疾病
要功能是把外源性甘油三酯运送到体内肝外组织。由于
CM
颗粒大，不能进入动脉壁内，
一般不致引起动脉粥样硬化，但易诱发急性胰腺炎；
CM
残粒可被巨噬细胞表面受体所识别而摄取，可能与动脉粥样硬化有关。
2
．极低密度脂蛋白
VLDL
颗粒比
CM
小，密度约为
1
，也富含甘油三酯，但 所含胆
固醇、
磷脂和
Apo
比例增大。
VLDL
的主要功能 是把内源性甘油三酯运送到体内肝外组织，
也向外周组织间接或直接提供胆固醇。目前多认为
V LDL
水平升高是冠心病的危险因素。
3
．
低密度脂蛋白
LDL
颗粒比
VLDL
小，
密度比
VLDL高，
胆固醇所占比例特别大，
ApoB
100
占其
Apo
含量的
95
％。
LDL
的主要功能是将胆固醇转运到肝外组织，
为 导致动脉
粥样硬化的重要脂蛋白。
经过氧化或其他化学修饰后的
LDL
，具有更强的致动脉粥样硬化
作用。
LDL
为异质性颗粒，其中
LDL3
为小而致密的
LDL
（
sLDL
）
。由于小颗粒LDL
容易
进入动脉壁内，且更容易被氧化修饰，所以具有更强的致动脉粥样硬化作用。< br>
4
．高密度脂蛋白
HDL
颗粒最小，密度最高 ，蛋白质和脂肪含量约各占一半，载脂
蛋白以
Apo AI
和
Apo AⅡ为主。
HDL
的生理功能是将外周组织包括动脉壁在内的胆固醇
转运到肝脏进行 代谢，这一过程称为胆固醇的逆转运，可能是
HDL
抗动脉粥样硬化作用
的主要机制。
（三）血脂及其代谢
1
．胆固醇
食物中的胆固醇（外源性）主要为游离胆固醇，在小肠腔内与磷脂、胆
酸结合成微粒，在肠黏膜吸收后与 长链脂肪酸结合形成胆固醇酯。大部分胆固醇酯形成
CM
，少量组成
VLDL
，经淋巴系统进入体循环。内源性胆固醇在肝和小肠黏膜由乙酸合
成而来，碳水化合物、氨基酸、脂肪酸 代谢产生的乙酰辅酶
A
是合成胆固醇的基质，合成
过程受
3
羟基-3
甲基戊二酰辅酶
A
（
HMG-CoA
）还原酶催化。循环中 胆固醇的去路包括
构成细胞膜，生成类固醇激素、维生素
D
、胆酸盐，储存于组织等。 未被吸收的胆固醇在
小肠下段转化为类固醇随粪便排出。排人肠腔的胆固醇和胆酸盐可再吸收经肠肝循环 回收
肝脏再利用。
2
．甘油三酯
外源性甘油 三酯来自食物，消化、吸收后成为乳糜微粒的主要成分。
内源性甘油三酯主要由小肠（利用吸收的脂肪酸 ）和肝（利用乙酸和脂肪酸）合成，构成
脂蛋白
（主要是
VLDL
）
后进入血浆。
血浆中的甘油三酯是机体恒定的能量来源，
它在
LPL
作用下分 解为
FFA
供肌细胞氧化或储存于脂肪组织。
脂肪组织中的脂肪又可被脂肪酶水解为
FFA
和甘油，进入循环后供其他组织利用。
【分类】
（一）表型分类
目前国际通用世界卫生组织（
WHO
）制定的分类 系统。根据各种脂蛋白升高的程度
将脂蛋白异常血症分为
5
型，其中第Ⅱ型又分为2
个亚型，共
6
型（表
8-4-2
）
。其中Ⅱ
a
、
Ⅱ
b
和Ⅳ型较常见。本分类法不涉及病因，称为表型分类。
< br>临床上也可简单地将血脂异常分为高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合性高脂血症
和低高密度脂 蛋白胆固醇血症（表
8-4-3
）
。
（二）按是否继发于全身系统性疾病分类
分为原发性和继发性血脂异常两大类。继发 性血脂异常可由于全身系统性疾病所引
起，也可由于应用某些药物所引起。在排除了继发性血脂异常后， 就可以诊断为原发性血
脂异常。原发性和继发性血脂异常可同时存在。
（三）基因分类
806
第四章
血脂异常和脂蛋白异常血症
表
8-4-2
脂蛋白异常血症表型分类（
WHO
，
1970
）
血脂变化
分型
Ⅰ型
Ⅱ
a
型
Ⅱ
b
型
Ⅲ型
Ⅳ型
Ⅴ型
脂蛋白变化
TG
CM
增加
LDL
增加
LDL
和
VLDL
同时增加
CM
残粒和
VLDL
残粒增加
VLDL
增加
VLDL
和
CM
同时增加
↑↑↑
↑↑
↑↑
↑↑
↑↑↑
TC
↑
↑↑
↑↑
↑↑
↑
↑
注：
TG
为甘油三酯，
TC
为总胆固醇
表
8-4-3
血脂异常的临床分型
分型
高胆固醇血症
高甘油三酯血症
混合性高脂血症
低高密度脂蛋白胆固醇血症
注：
HDL-C
为
HDL-
胆固醇
TC
↑↑
↑↑
TG
↑↑
↑↑
HDL-C
↓
相当于
WHO
表型
Ⅱ
a
Ⅳ（Ⅰ）
Ⅱ
b
（Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ）
相当一部 分原发性血脂异常患者存在一个或多个遗传基因缺陷，
由基因缺陷所致的血
脂异常多具有家族聚 集性，有明显的遗传倾向，称为家族性脂蛋白异常血症，包括颇为常
见而突变基因尚未确定的家族性混合 型高脂血症、家族性高甘油三酯血症。原因不明的称
为散发性或多基因性脂蛋白异常血症。
【病因和发病机制】
脂蛋白代谢过程极为复杂，不论何种病因，若引起脂质来源、脂 蛋白合成、代谢过程
关键酶异常或降解过程受体通路障碍等，均可能导致血脂异常。
（一）原发性血脂异常
家族性脂蛋白异常血症是由于基因缺陷所致。某些突变基因已 经阐明，如家族性
LPL
缺乏症和家族性
Apo
C
Ⅱ缺乏症可因为
CM
、
VLDL
降解障碍引起Ⅰ型或Ⅴ型脂蛋白异常
血症；家族性高 胆固醇血症由于
LDL
受体缺陷影响
LDL
的分解代谢，家族性
Ap oB
100
缺
陷症由于
LDL
结构异常影响与
LDL
受体的结合，二者主要表现为Ⅱ
a
型脂蛋白异常血症
等。
大多数 原发性血脂异常原因不明、呈散发性，认为是由多个基因与环境因素综合作用
的结果。临床上血脂异常可 常与肥胖症、高血压、冠心病、糖耐量异常或糖尿病等疾病同
时发生，并伴有高胰岛素血症，这些被认为 均与胰岛素抵抗有关，称为代谢综合征。血脂
异常可能参与上述疾病的发病，至少是其危险因素，或与上 述疾病有共同的遗传或环境发
病基础。
有关的环境因素包括不良的饮食习惯、
体力活动 不足、
肥胖、
年龄增加以及吸烟、
酗酒等。
（二）继发性血脂异常
1
．全身系统性疾病
如糖尿病、甲状腺功能减退症、库欣综合征、肝肾疾病、系统
性红斑狼疮、骨髓瘤等可引起继发性血脂异 常。
2
．
药物
如噻嗪类利尿剂、
β
受体阻滞剂等。
长期大量使用糖皮质激素可促进脂肪分
解、血浆
TC
和
TG
水平升高。
【临床表现】
血脂异常可见于不同年龄、性别的人群，某些家族性血脂异常可发生于婴幼儿。血脂
805
第八篇
代谢疾病和营养疾病
异常的临床表现主要包括：
（一）黄色瘤、早发性角膜环和脂血症眼底改变
由于脂质局部沉积所引起，其中以黄色瘤较为常见。黄色瘤是一种异常的局限性皮肤
隆起，颜色 可为黄色、橘黄色或棕红色，多呈结节、斑块或丘疹形状，质地一般柔软，最
常见的是眼睑周围扁平黄色 瘤。早发性角膜环出现于
40
岁以下，多伴有血脂异常。严重
的高甘油三酯血症可产生 脂血症眼底改变。
（二）动脉粥样硬化
脂质在血管内皮沉积引起动脉粥样 硬化，引起早发性和进展迅速的心脑血管和周围血
管病变。某些家族性血脂异常可于青春期前发生冠心病 ，甚至心肌梗死。
血脂异常可作为代谢综合征的一部分，常与肥胖症、高血压、冠心病、糖耐 量异常或
糖尿病等疾病同时存在或先后发生。严重的高胆固醇血症有时可出现游走性多关节炎。严
重的高甘油三酯血症可引起急性胰腺炎，应予重视。
血脂异常可见于不同年龄、性别的人群 。血脂异常可表现为黄色瘤，最常见的是眼睑
周围扁平黄色瘤；
严重的高甘油三酯血症可产生脂 血症眼底改变。
早发性角膜环出现于
40
岁以下，多伴有血脂异常。脂质在血管内皮沉 积引起动脉粥样硬化，引起早发性和进展迅
速的心脑血管和周围血管病变。血脂异常可作为代谢综合征的 一部分，常与肥胖症、高血
压、冠心病、糖耐量异常或糖尿病等疾病同时存在或先后发生。严重的高甘油 三酯血症可
引起急性胰腺炎，应予重视。多数血脂异常患者无任何症状和异常体征，而于常规血液生化检查时被发现。
【实验室检查】
血脂异常是通过实验室检查而发现、诊断及分型的。
（一）生化检查
测定空腹状态下（禁食
12
～
14
小时）血浆或血清
TC
、
TG
、
LDL-C
和
HDL-C
是最常
用的实 验室检查方法。
TC
是所有脂蛋白中胆固醇的总和，
TG
是所有脂蛋白中甘油 三酯的
总和。
LDL-C
和
HDL-C
分别指
LDL
和
HDL
中的胆固醇含量。
决定治疗前，至少有两次血脂检查的结果。
（二）超速离心技术
是脂蛋白异常血症分型的金标准，但所要求的仪器设备昂贵，技术操作复杂，一般临
床实验室难以做到。
（三）脂蛋白电泳
将脂蛋白分为位于原点不移动的乳糜微粒、前
β
、
β
和
α
共
4
条脂蛋白区带，分别相
当 于超速离心法中的
CM
、
VLDL
、
IDL
和
LD L
，以及
HDL
。仅为半定量分析，结果变异
较大，目前已不常应用。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断
详细询问病史，包括个人饮 食和生活习惯、有无引起继发性血脂异常的相关疾病、引
起血脂异常的药物应用史以及家族史。体格检查 须全面、系统，并注意有无黄色瘤、角膜
环和脂血症眼底改变等。血脂检查的重点对象包括：①已有冠心 病、脑血管病或周围动脉
粥样硬化病者；②有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；③有冠心病或动脉粥样硬 化家族史
者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化证据者；④有皮肤黄色瘤者；⑤
有家族性高脂血症者。从预防的角度出发，建议
20
岁以上的成年人至少每
5
年测定一次
806
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