最新咯血的临床诊疗指南

2021年2月28日发(作者：一针美白针要多少钱)
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咯




血





【概述】





咯血系指喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出。





因其病因繁多，临床分类也不一样，通常可以按以下方法分类：





（一）按解剖部位分类





1
．气管支气管疾病：支气管炎、支气管扩张、气管支气管结核、支气管

结石、支气管癌、支气管腺瘤、外伤、支气管内异物等。





2
．肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺真菌病、肺寄生虫病（阿米

巴、肺吸虫、肺棘球蚴病）
、肺转移瘤、肺囊肿、肺尘埃沉着病、肺隔离症

等。





3
．心血管疾病：肺梗死、肺淤血、肺动脉高压、肺动静脉瘘、单侧肺发

育不全、二尖瓣狭窄等。





4
．全身性疾病：急性传染性疾病（肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血

热）
、肺出血～肾炎综合征
( Good-pasture
，
s syndrome)
、血液病、结缔组织

病、替代性月经等。





（二）按病因分类





1
．感染性疾病


特异性感染，如结核；非特异性感染，如细菌、真菌、

支原体、衣原体、原虫等引起感染。





2
．肿瘤


良性、恶性；后者又可分为原发或转移性肺癌。





3
．支气管
—
肺和肺血管结构异常


支气管肺囊肿，肺隔离症，先天性肺

动静脉瘘等。





4
．血液病各种白血病，血小板减少性紫癜等。





5
．免疫性疾病肺损伤结节性多动脉炎、白塞病、
W egener's
肉芽肿等。





6
。物理因素


外伤等。





如从发生频率高低看，最常见的疾病依次为：支气管扩张，肺结核，肺

癌，肺脓肿等。此外，虽经详细检查仍有
20%
的咯血者病因始终难以明确。





【询问病史时应详细了解】





1
．咯血发生急缓，咯血量、性状，是否同时咳痰，是初次还是多次，咯

血前有无喉痒等。





2
．伴随症状


如发热、胸疼、咳嗽、痰量、痰性状、胸闷、出汗、恐惧、

呼吸困难、心悸、与月经的关系等。





3
．个人史和既往史结核病接触史、吸烟史、职业史、呼吸系统疾病史、

心血管系统疾病史、传染病史、外伤史、其他系统疾病史等。





【体检】





观察咯血的量、性 质、颜色，病人一般状态
(
特别是
BP
、
P
、
R< br>、
HR)
，

神志，有无贫血，皮肤颜色，出血点，皮下结节，淋巴结大小，杵状指，呼吸

频率，肺内呼吸音变化、有无哕音，心脏杂音、心率、心律，肝脾大小，下肢

水肿等
a




【实验室检查及其他特殊检查】





1
．三大常规血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容及其动态变化，血小

板计数，尿检中有无红、白细胞，大便潜血等。





2
．凝血功能


出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原、
D-di-
mer
等。





3
．痰检查


痰找抗酸杆菌、瘤细胞、肺吸虫卵、真菌等，痰培养。

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4
．
X
线检查


胸部后前位及侧位摄影、必要时进行胸部
HRCT
检查。





5
．如有需要可进行纤维支气管镜检查


找出出血部位和明确病变性质或

局部止血治疗。





6
．支气管动脉造影


怀疑支气管动脉出血如支气管扩张等，为了明确出

血部位和进行治疗，可考虑此项裣查。





7
．肺动脉造影怀疑肺动脉出血，如肺栓塞、肺动静脉瘘可考虑此项检查。





8
．其他超声心动图，骨髓检查，免疫系统检查等。





【诊断及鉴别诊断】

1
．

咯血与呕血的鉴别



咯血

呕血

病因

呼吸系统疾病，如支气管扩张 ，
消化系统疾病，
如消化性溃疡，
急性
肺结核．肺癌．肺脓肿及心脏病
糜烂出血性胃炎，胃癌，肝硬化，胆
等

道出血等，长期饮酒史

出血前症状

喉痒感，胸闷，咳嗽等

上腹不适，恶心，呕吐等

出血方式

咯出




呕出，可为喷射状

血色形态

鲜红或紫色，血丝或血块

棕黑，暗红，有时鲜红

血中混有物

痰泡沫

食物残渣，胃液

酸碱性

碱性



酸性

黑便

除非咽下，否则没有

有，
可为柏油样腰，
呕血停止后仍可

出血后痰性状

常有血痰数日



无痰

体检

随病因不同而异

上腹压痛或有腹水，腹壁静脉曲张，
脾大等。








2
．咯血量的确定





小量咯血：
24
小时咯血
<100ml
。多见于肺结核，肺脓肿，肺癌。





中量咯血：
24
小时咯血
100
～
500ml
。多见于肺结核，支气管扩张，二尖

瓣狭窄。





大量咯血：
24小时咯血
>500ml
（或一次咯血
300
～
500ml
；有人认为一

次咯血
>l00ml
即为大咯血）
。可见于空洞型 肺结核，支气管扩张和二尖瓣狭

窄。





有时咯血量的多少与病变严重程度并不完全一致
a
肺功能严重障碍或发生

血块阻塞窒息，即或少量咯血也可致命。








3
．初步确定出血部位


可以根据病史，体检，
X
线胸部检查结果初步判

断咯血来源部位。如确定来自上或下肺，或左、右肺。





4
．进一步作出病因诊断综合病史，体检，实验室检查和特殊检查结果，

明确咯血的病因诊断。





(1)
支气管扩张症：幼年时患麻疹、百日咳、支气管肺炎等，此后长期咳

嗽、咳痰史，痰量较多，每天可达数百毫升，痰液静置后有分层现象（上层为

泡沫、 中层为浆液脓性、下层为坏死组织）
。约
10%
的病人平时无症状，咯血

为其唯一症状（干性支气管扩张）
。肺部可有局限的持续固定的湿啰音，可有

杵状指（趾）
，
X
线平片两下肺纹理重、卷发样或蜂窝样改变。
HRCT< br>和支气

管造影有助于明确诊断。





(2)
肺结核：除咯血外，可有结核中毒症状如低热、盗汗、消瘦、乏力、

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食欲减退，痰中带血，肺尖叮闻及湿啰音。
X
线胸片检查常能发现结核病灶部

位，痰涂片找抗酸杆菌有助于明确诊断，必要且具备条件时可进行结核菌培

养。





(3)
支气管肺癌：45
岁以上，男多于女，多为长期重度吸烟者。多表现

为痰中带血，量不多但常反复出现，常伴胸痛，可有限局性哮鸣音，杵状指

（趾）< br>。
X
线胸片、
CT
及纤维支气管镜检查、痰细胞学检查及活组织检查有 助

于明确诊断。





(4)
慢性支气昝炎：多有长期吸烟史和多年慢性咳嗽，咳痰史。一般为小

量咯血或痰中带血，常与感染加重有关，经抗感染治疗后随咳喘等症状好转而

自行止血。体检可闻及弥漫性干哕音或散在湿啰音。





(5)
气管及支气管结核：多发生在青壮年，长期咳嗽、咳痰，小量咯血，

伴低热、盗汗、消瘦，痰找抗酸杆菌及纤维支气管镜检查有助于明确诊断。





(6)
肺炎：肺炎球菌肺炎患者咯血典型者表现为铁锈色痰，伴高热，病变

累及胸膜时可有胸膜性胸痛，局部叩诊呈浊音或肺实变体征，听诊可闻及湿啰

音。血常规检查白细胞升高，
X
线胸片呈炎性病灶。抗菌药物治疗多有效。此

外，克雷伯氏杆菌性肺炎患者典型者的痰为砖红色胶冻样，应与之区别。





(7)
肺梗死：除咯血外，患有胸痛，突发性呼吸困难；咯血常出现于胸痛

和呼吸困难之后。常有下肢深静脉血栓、胸部增强
CT
、心电图、动脉血气分

析、
D-Dimer
等检查有助于诊断。





(8)
肺脓肿：高热，大量脓臭痰，白细胞升高，慢性病人有杵状指，
X< br>线

胸片示病变好发于上叶后段或下叶背段和基底段，有液平面，周围有炎性浸

润。





(9)
支气管肺囊肿：继 发感染时出现咳嗽、咳痰、咯血，胸部
X
线及
CT
表现为圆形或卵圆形透亮区，其壁较薄，界限清楚，密度均匀。





(10)
肺尘埃沉着病：顽固性咳嗽、咳痰、咯血，胸部
X线示两肺中下野

散在结节影，诊断主要靠职业史。





(11)
肺出血一肾炎综合征：常见于中年男性，反复咯血伴呼吸困难，其后

出现蛋白尿、血尿，
X
线胸片示双肺小结节影或斑片状阴影，以中下肺居多。

血清抗肾小球基底膜抗体阳性或肾活检可明确诊断。





(12)
月经性咯血：常于月经前
2
～
3
天咯血 ，月经期过后停止咯血，反复

发生。





(13)
免疫系统疾病引起肺损伤：咯血伴长期发热、关节损害、皮肤黏膜

损害、多脏器受累、肺部阴影及抗菌药治疗无效等，需考虑免疫系统疾病可

能。





【治疗方案及原则】





治疗原则包括：制止出血，治疗原发病，防治并发症，维持患者生命功

能。





1
．镇静、休息


小量咯血无需特殊处理，休息、对症。中量以上咯血需

卧床休息，患侧卧位或平卧位。对精神紧张、恐惧不安者应解除不必要的顾

虑，必要 时可给予少量镇静药，如地西泮
10mg
或苯巴妥钠
0.1
～
0. 2g
肌内注

射，或口服地西泮
5
～
10mg
。咳 嗽剧烈的咯血者，可适当给予镇咳药，如可卡

因
30mg
口服或肌内注射， 咳美芬
l0mg
口服。禁用吗啡，以免过度抑制咳嗽

引起窒息。





2
．加强护理、密切观察


中量以上咯血者，应定时测量血压、脉搏、呼

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