-
11
姓名：阿卜杜卡的热
年龄：
68
岁
科别：内科
床号：
11
住院病历
姓名：
阿卜杜卡的热
住址：
7
大队
2
小队
年龄：
68
岁
婚姻：
已婚
性别；男
过敏史；无
族别：维族
入院时间：
2010/10/30
职业：农民
记录日期；
2010/10/30
出生地：新疆
病史述者：患者本人
主
诉
：患者以，慢性咳嗽， 咳谈
6
年，心慌，胸闷
2
个月加重半谈量增多
呼吸困难
3< br>天为主诉入院
现病史
：
患者自述于
6
年 以来无明显诱因开始出现，咳嗽，咳谈等症状，当
时病人数次本卫生住院治疗病情好转后出院，近
2
个月以来上述症
状合并出现心慌，胸闷，近
3
天以来因天气的突然变冷上 述症状逐
渐咳嗽、咳痰加重伴、呼吸困难，故为进一步诊治今日来到我院本
科就诊以
“ 慢性支气管炎合并感染，
阻塞性肺气肿，
肺心病，
胃炎°”
为初步诊断而收主 本科，病程中饮食及睡眠差，二便通畅
既往史：
平素 体健，无急慢性传染病及遗传性病史，无结核病史，无药物，
食物及花粉过敏史，无手术及外伤史。
个人史
：出生于本地，未曾去过疫区，传染病史不详，无烟酒嗜好
月经史
：患者以男性
家族史
：父母已死，家族成员中无急慢性传染病及遗传性病史。
体格检查
查体：
T
：
36.8
℃P
：
94
次
/
分
R
：
25
次
/
分
BP:110/80mmHg
神志清，
精神差，发育正常，营养 良好，体型正常，自主体位，全身皮肤粘
膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸型，瞳孔等大等圆 ，
11
姓名：阿卜杜卡的热
年龄：
68
岁
科别：内科
床号：
11
对光反射存在，耳廓正常，无异常分泌物，鼻外形正常，鼻腔未见
异常分泌
物，口唇轻度发绀，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，颈
部对称，无抵抗感，颈静脉轻度怒张，气管居中 ，双侧甲状腺未及
肿大，胸廓正常，无畸形，呼吸音粗，双肺呼吸可闻及干湿性罗音，
心界无扩 大，心率
94
次
/
分，心律不齐，以有心慌，胸闷，心尖及
各瓣膜听 诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾未触及，肛门及
外生殖器未查，四肢关节无压痛，活动自如，双 下肢无浮肿，生理
反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
：
病历小结
阿卜杜卡的热
年龄：
68
岁，
男性。
维族，
农民患者以，
慢性咳嗽，
咳谈
6
年。心慌，胸闷
2
个月加重半谈量增多呼吸困难
3
天为主诉
入院；查 体：
T
：
36.8
℃
P
：
94
次
/
分
R
：
25
次
/
分
BP:110/80 mmHg
神
志清，精神差，发育正常，营养良好，体型正常，自主体位，全身
皮肤粘膜 无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸型，瞳孔等大
等圆，对光反射存在，耳廓正常，无异常分泌物 ，鼻外形正常，鼻
腔未见异常分泌
物，
口唇轻度发绀，
双侧扁桃体 无肿大，
咽部无充
血，颈部对称，无抵抗感。颈静脉轻度怒张，气管居中，双侧甲状
腺 未及肿大，胸廓正常，无畸形，呼吸音粗，双肺呼吸可闻及干湿
性罗音，心界无扩大，心率
94
次
/
分，心律不齐，以有心慌，胸闷，
心尖及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 ，腹部平软，肝脾未触及，
肛门及外生殖器未查，
四肢关节无压痛，
活动自如，
双下肢无浮肿，
生理反射存在，病理反射未引出。
入院诊断
：
1
）慢性支气管炎合并感染
确诊诊断
1)
慢性支气管
炎合并感染
11
姓名：阿卜杜卡的热
年龄：
68
岁
科别：内科
床号：
11
2
）阻塞性肺气肿
2
）阻塞性肺气肿
3
）肺心病
4
）
胃炎
，
。
2010-10-30
患者，阿卜杜卡的热
年龄：
68
岁，维族， 农民。患者以，慢性咳
嗽，咳谈
6
年，心慌，胸闷
2
个月加重半谈量 增多发热
3
天为主诉
入院
患者自述于
6
年以来无 明显诱因开始出现，咳嗽，咳谈，呼吸困难
等症状，当时数次本卫生住院治疗病情病好转后出院。近2
个月以
来上述症状合并出现心慌，胸闷，近
3
天以来因天气的突然变冷 上
述症状逐渐咳嗽、咳痰呼吸困难、发热加重，故为进一步诊治今日
来到我院本科就诊以“肺心 病，阻塞性肺气肿慢性支气管炎合并感
染，胃炎°”为初步诊断而收主本科，病程中饮食及睡眠差，二便
通
]
查体：
T
：
36.8
℃
P
：
94
次
/
分
R
：
25
次
/分
BP:110/80mmHg
神志清，
精神差，发育正常，营养良好，体型正常 ，自主体位，全身皮肤粘
膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸型，瞳孔等大等圆，
对光 反射存在，耳廓正常，无异常分泌物，鼻外形正常，鼻腔未见
异常分泌
物，口唇轻度 发绀，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，颈
部对称，无抵抗感，颈静脉轻度怒张，气管居中，双侧甲状腺 未及
肿大，胸廓正常，无畸形，呼吸音粗，双肺呼吸可闻及干湿性罗音，
心界无扩大，心率95
次
/
分，心律不齐，以有心慌，胸闷，心尖及
3
肺心病
4
）胃炎
签名；米吉提
首次记录
11
姓名：阿卜杜卡的热
年龄：
68
岁
科别：内科
床号：
11
各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾未触及，肛门及
外生殖 器未查，四肢关节无压痛，活动自如，双下肢无浮肿，生理
反射存在，病理反射未引出。
诊断依据
：患者以，慢性咳嗽，咳谈
6
年，心慌，胸闷
2
个月加 重半谈量增
多呼吸困难
3
天为：进一步初诊如下
。
鉴别诊断
：
诊断明确，不必要鉴别。
初步诊断：
1.
慢性支气管炎
2
）阻塞性肺气肿
3
）肺心病
4
）胃炎
治疗计划：
1.
按内科常规护理，
2.
抗炎，活血，强心，对症处理。
3.
完善有关各项辅助检查。
签名：米吉提
2010-10-31 10
：
00
马合木提江院长查房记录
今日马合木提江院长查房时，询问病史，查体后 指示：患者以，
，
慢性咳嗽，咳谈
6
年，心慌，胸闷
2
个月 加重半谈量增多呼吸困难
3
天为主诉入院，查体：查体：
T
：
36. 8
℃
P
：
94
次
/
分
R
：
25
次
/
分
BP:110/80mmHg
神志清，精神差，发育正 常，营养良好，体型正常，
自主体位，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无
畸 型，瞳孔等大等圆，对光反射存在，胸廓正常，无畸形，呼吸音
粗，双肺呼吸可闻及干湿性罗音，心界无 扩大，心率
94
次
/
分，心
律不齐，
以有心慌，
胸 闷，
心尖及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，
做热古丽院长的建议：根据患者病史，症状，体征 的基础下诊断确
诊为“慢支合并肺部感染”治疗上给予抗炎，活血，强心对症处理，
无其他特殊的指示及病情变化，
患者家属交代病情知情谈话，
续观。
签名：马合木
提江
11
姓名：阿卜杜卡的热
年龄：
68
岁
科别：内科
床号：
11
2010-11-01 10
：
00
米吉提科主任查房记录
今日米吉提科主任查房时，查体后指示：患 者以，
，慢性咳嗽，咳
谈
6
年。心慌，胸闷
2
个月加重半谈 量增多发热
3
天为主诉入院；
查体：查体：
T
：
36.8< br>℃
P
：
94
次
/
分
R
：
2 5
次
/
分
BP:110/80mmHg
，
以有，呼吸音粗， 双肺呼吸可闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率
94
次
/
分，心律不齐，心慌 ，胸闷，尖及各瓣膜听诊区未闻及病理
性杂音，活动自如，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引
出。
米吉提科科主任根据患者病史，症状，体征的基础下同意目前的诊
断及治疗。无其他特殊的指示及病情变化，观察病情。
签名；米吉提：
2010-11-4 10
：
00
今日 查房时患者自述于今日患者的精神及一般情况可，咳
嗽，咳谈呼吸谈量增多及呼吸困难等症状好转，食欲 改善，大小便
通畅，夜间睡眠可。可以平卧位休息，无夜间憋醒现象。无盗汗、
查体：体温 36.8
℃
血压
100/70mmHg
患者的上述症状轻度 好转，肺
部可听到少量的干性罗音‘继续观察病情变化。
签名：米吉提
2010-11-07 10
：
00
今日查房时病人一般情况可，饮食睡眠 可，大便通畅，
患者自述于今日患者的，慢性咳嗽，咳谈，呼吸谈量增多及发热等症
状明显好转 ，
食欲改善，
大小便通畅，
夜间睡眠差。
可以平卧位休息，
无夜间憋 醒现象。无盗汗、查体：体温
36.6
℃
血压
100/70mm Hg
：患
者的上述症状明显好转，肺部未间干性罗音‘继续观察病情变化。今
日出院出 。
签名：米吉提
2010-03-23
出
院
小
结
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