-
65
岁以上老年人必查
*
辅助项目：
老年人健康状态自我评估、生活自理能力自我评估、
血常规、
尿常规、空腹血糖、肝功三项、肾功两项、血脂四项、心 电图、
B
超（肝胆胰脾）
糖尿病增加必查
*
项目——足背动脉、空腹血糖
老、高、糖、精体检使用此体检表
体检表
重精增加必查
*
项目——血、糖、心、酶
√姓名：
xxx
√编号□□□
-
□□□□□
√
体检日期
内
容
2017
年
5
月
21
日
√
责任医生
李利华
检
查
项
目
1
无症状
2
头痛
3
头晕
4
心悸
5
胸闷
6
胸痛
7
慢性咳嗽
8
咳痰
9
呼吸困难
10
多
√
症
状
饮
11
多尿
12
体重下降
13
乏力
14
关节肿痛
15
视力模糊
16
手脚麻木
17
尿急
18
尿痛
19
便秘
20
腹泻
21
恶心呕吐
22
眼花
23
耳鸣
24
乳房胀痛
25
其他
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
√
体
温
√
呼吸频率
√
身
高
36
℃
正常
16-22
次
/
分钟
165cm
√
脉
率
√
血
压
√
体
重
正常
60-100
次
/
分钟
左
侧
右
侧
124/84
mmHg
128/88
mmHg
变
血压必须
填写双侧
两侧压差＞
20mmhg
提示有血管病
一
般
状
况
男≥
90cm
（
2.7
尺）
√
腰
围
女≥
85cm
（
2.6
尺）
评价为中心型肥胖
√
体质指数
（
BMI
）
正常
18.5-
＜
24
；
超重
24-
＜
28
肥胖≥
28
；
体重过低＜
18.5
不
节
食
，
没
有
加
强
运
动
，
但
短
期
内
体
重
明
显
减
轻
，
并
且
持
续
下
降
，
建
议
复
查
、
转
诊
排
除
肿
瘤
、
糖
尿
病
等
。
□
□
□
□
√
老年人健康状
态自我评估
*
1
满意
2
基本满意
3
说不清楚
4
不太满意
5
不满意
√
老年人生活自
1
可自理（
0
～
3
分）
2
轻度依赖（
4
～
8
分）
理能力自我评估
*
3
中度依赖（
9
～
18
分
)
4
不能自理（≥
19
分）
老年人
认知功能
*
老年人
情感状态
*
生
活
1
粗筛阴性
2
粗筛阳性，
简易智力状态检查，总分
1
粗筛阴性
2
粗筛阳性，
老年人抑郁评分检查，总分
锻炼频率
1
每天
2
每周一次以上
3
偶尔
4
不锻炼
分钟
坚持锻炼时间
□
年
√
体育锻炼
每次锻炼时间
方
式
锻炼方式
□
/
□
/
□
□
√
饮食习惯
√
吸烟情况
1
荤素均衡
2
荤食为主
3
素食为主
4
嗜盐
5
嗜油
6
嗜
糖
吸烟状况
日吸烟量
饮酒频率
日饮酒量
平均
支
戒烟年龄
岁
1
从不
2
偶尔
3
经常
4
每天
平均
两
1
未戒酒
2
已戒酒，戒酒年龄：
岁
1
从不吸烟
2
已戒烟
3
吸烟
开始吸烟年龄
岁
□
□
□
√
饮酒情况
是否戒酒
开始饮酒年龄
饮酒种类
岁
近一年内是否曾醉酒
1
是
2
否
1
白酒
2
啤酒
3
红酒
4
黄酒
５其他
□
/
□
/
□
/
□
□
□
□
□
□
1
无
2
有（工种
从业时间
年）
√
职业病危害
因素接触史
毒物种类
粉尘
防护措施
1
无
2
有
放射物质
防护措施
1
无
2
有
物理因素
防护措施
1
无
2
有
化学物质
防护措施
1
无
2
有
其他
防护措施
1
无
2
有
口唇
1
红润
2
苍白
3
发绀
4
皲裂
5
疱疹
□
齿列
1
正常
2
缺齿
3
龋齿
4
义齿
(
假牙
)
脏
器
功
能
□
/
□
/
□
口腔据实填写缺齿、龋齿和义齿均用用“十”标识，
“十”字是代表中切 牙的位置，四个缺口分
别代表
左上，左下，右上、右下
，相当于分四个象限 。缺齿位置以数字描述，从中切牙（即中间两颗
位置）
向左右计算，
数字由 小到大，
如果出现多个牙齿缺失，
缺失位置数字从中间由小向大填写。
如：
左上方第三颗、第四颗牙齿缺失
左眼
5.0
右眼
5.0
（矫正视力：左眼
右眼
）
√
口
腔
咽部
1
无充血
2
充血
3
淋巴滤泡增生
□
√
视
力
填写采用对数视力表测量后的具体数值
（五分记录）
，
对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
□
□
□
□
□
□
□
□
√
听
力
√
运动功能
眼
底
*
1
听见
2
听不清或无法听见
1
可顺利完成
2
无法独立完成其中任何一个动作
1
正常
2
异常
1
正常
2
潮红
3
苍白
4
他
1
正常
2
黄染
3
充血
4
其他
1
未触及
2
锁骨上
3
腋窝
4
其他
桶状胸：
1
否
2
是
呼吸音：
1
正常
2
异常
发绀
5
黄染
6
色素沉着
7
其
√
皮
肤
查
体
√
巩
膜
√
淋巴结
√
肺
罗
音：
1
无
2
干罗音
3
湿罗音
4
其他
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
√
心
脏
√
腹
部
心率
次
/
分钟
心律：
1
齐
2
不齐
3
绝对不齐
杂音：
1
无
2
有
压痛：
1
无
2
有
包块：
1
无
2
有
肝大：
1
无
2
有
脾大：
1
无
2
有
移动性浊音：
1
无
2
有
√
下肢水肿
√
足背动脉搏动
肛门指诊
*
乳
腺
*
1
无
2
单侧
3
双侧不对称
4
双侧对称
1
未触及
2
触及双侧对称
3
触及左侧弱或消失< br>4
触及右侧弱或消
失
1
未及异常
2
触痛
3
包块
4
前列腺异常
5
其他
1
未见异常
2
乳房切除
3
异常泌乳
4
乳腺包块
5
其他
□
/
□
/
□
/
□
□
□
□
□
□
外阴
1
未见异常
2
异常
阴道
1
未见异常
2
异常
妇科
*
宫颈
1
未见异常
2
异常
宫体
1
未见异常
2
异常
附件
1
未见异常
2
异常
其
他
*
血常规、空腹血糖、肝功能、肾功能、血脂：按照化验单填写
定量检查结果
，即填写化验数值。
尿常规：一般填写
定性检查结果
，
“尿蛋白 、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以阴性填“－”
，阳性根据
检查结果填写“＋”
、
“＋＋”
“＋＋＋”或“＋＋＋＋”
，也可以填写定量检查结果，
定量结 果需
、
写明计量单位
。
心电图：如果出现异常，请具体描述异常结果。
血红蛋白
_________g/L
白细胞
_______
×
10
9
/L
血小板
______
×
10
9
/L
√
血常规
*
辅
助
检
查
其他
____________________________________
√
尿常规
*
尿蛋白
_________
尿糖
__ _______
尿酮体
__________
尿潜血
__________
其他
___
+++_
_________________________ _______
1
正常
2
异常
□
√
空腹血糖
*
______________mmol/L
或
_____________mg/dL______
√
心电图
*
大便潜血
*
乙型肝炎
表面抗原
*
尿微量白蛋白
*
_______________________________________mg/dL
1
阴性
2
阳性
□
糖化血红蛋白
*
%
1
阴性
2
阳性
血清谷丙转氨酶
U/L
血清谷草转氨酶
U/L
□
√
肝功能
*
白蛋白
g/L
总胆红素
μ
mol/L
结合胆红素
μ
mol/L
-
-
-
-
-
-
-
-
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