慢性支气管炎模板(参考提供)

2021年2月28日发(作者：青果的功效与作用)


入


院


记


录






















姓




名：
















出

生

地：

交口县石口乡



























































性




别：























职




业：

农民

















年




龄：





岁








入院记录：


























































民




族：





汉








记录日期：















婚姻状况：












陈

述

者：患者本人

主诉：
咳嗽、咯痰、气短，遇寒加重
1
月。

现病史：患者
1
月前因受凉感冒后出现咳嗽、咯痰，并有气短，
自服药物不见好转，近日越发加重， 故来我院就诊，患者发病以来，
精神差，睡眠欠佳、食欲差、二便大致正常。

既往史 ：平素体弱，有慢性支气管炎史
3
年，无伤寒、结核等病
史，无结核病接触史，无药物 及食物过敏史，无外伤及手术史。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无烟酒嗜好。

结婚史：丧夫八年。

家族史：否认家族中有遗传性病史。

体

格

检

查

体温：
36.5
℃


呼吸：
20
次
/
分

脉搏：
78
次
/
分

血压：
130/80mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清
晰。

皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。

淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。

参考内容
%

头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽。

眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染。

耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。

鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。

口腔：唇色发绀，无牙龈肿胀及出血，伸舌居中 ，口腔粘膜无出
血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大，咽无充血。

颈部：两侧对称，柔软 ，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏
动，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部
:
胸廓对称，无畸形。

肺部

视诊：肋间隙无增宽呈桶状胸。

触诊：语颤减弱，无摩擦感。

叩诊：两肺呈过清音。

听诊：两肺呼吸音粗，左侧肺底部可闻及干、湿性啰音，无胸膜
摩擦音。

心脏

视诊：
心尖搏动在左侧第
5
肋间锁骨中线内
1
厘米处。
心前区无
隆起，无弥散性搏动。

触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。

听诊：心率
78
次
/
分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包
擦音。

参考内容
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