10643238慢性支气管炎合并肺部感染

2021年2月28日发(作者：关节炎如何治疗)

伽

师

县

华

西

医

院

住

院

病

历

首

页



姓名：热
比
汗
热
合
曼








姓名：热
比
汗
热
合
曼

性别：女性

年龄：
70
岁

族别：维族

籍贯：新疆

婚姻：已婚

职业：农民

工作单位：无

住址：
9
乡
1
村
4
组

病史叙述者：
患
者
本
人

可靠程度：可靠

入院日期：
2011
年
1
月
1
日

记录日期
: 2011
年
1
月
1
日


住院号：
106432


主诉：慢性咳嗽、咳痰
20
年复发加重伴发热
10
天。



















现病史 ：患者自诉于
20
年前无明显原因开始剧烈咳嗽、咳痰、呈发性咳嗽、白色痰、
量小、 无血脓痰，每年
1-2
次《慢性支气管炎》诊断间断性治疗好转，活动后心慌、胸闷、
气短、呼吸困难，休息可缓解，平时注意休息，
10
天前感冒原因上述症状再发伴呼吸困难不能平卧，发热呈不规则发热，无力，纳差，睡眠差，

无头痛、头晕、无心前区痛，无恶
心、呕吐、呕血，下肢无水肿，患者病程中，神志清、精神差，无口干，有口苦，无反酸、
嗳气 ，大小便正常今日来我院门诊胸片（慢性支气管炎合并肺部感染）
，血常规：白细胞
11.7X 10~9/L
，中性粒细胞数目
9.3X10~9/L
，中性粒细胞百分比
7 9.5%
，血沉：
42.0mml/h.

既往史：有
20
年慢支炎病史、否认“肝炎、结核、伤寒”等急慢性传染病史，无外
就诊诊断《肺部感染》为收 住院。

伤史，无输血史，无药物过敏史。


呼吸系统：有慢性咳嗽、咳痰史，无咯血，有呼吸困难。


消化系统：无腹痛、呕吐、腹胀、腹泻，呕血、黑便。


系统回顾：


循环系统：无血压升高，有胸闷、气短、活动后心慌，无心前区隐疼痛史。


泌尿生殖系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、脓尿。


内分泌系统：无明显多饮、多食、多尿及性格改变史。


造血系统：有乏力、无头晕，无牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛史。


骨骼肌肉系统：无关节的红肿压痛，无肌肉萎缩及压痛。

个人史：生于新疆，中专文化程度，否认特殊毒物、药物接触史，无吸烟病史，饮酒，
以上内容 属实：














1
月
1
日


























第


1

页



神经系统：无头痛，无记忆力下降、意识障碍、感觉异常、瘫痪。



否认性病及冶游史。

月经史：初经
15
岁，停月经
20
年，无妇科病史。

婚姻史：结婚
52
年，有
2
个男，
3
个女，身体健 康。


家族史：父母亲圴已经过

、
（死因不详）
，否认家族性、遗传性疾病。


体

格

检

查


体温
38.5
℃，脉搏
110
次／分，呼吸
27
次／分，血压
140
／
100mmHg
。


一般情况：发育正常，营养中等，急性病容，表情痛苦，步入病房，查体合作。


皮肤粘膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。


头部及五官：头颅无畸形，五官端正，巩膜无黄染，球结膜无充血水肿，睑结膜无苍< br>白出血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突区无压痛，鼻腔通畅，
鼻翼无 扇动，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口角无歪斜，口唇无发绀，伸舌居中，咽

淋巴结：浅表淋巴结无肿大。

部无充血，双侧扁桃体无肿大。


颈部：颈软，无抵抗，颈静脉有怒张，气管居中，甲状腺不大。


胸部：胸部对称，无奇形、胸壁无压痛。


心脏：心前区无隆起，心尖搏动位第
5
肋左锁骨中线外内侧
0.5cm
，心尖部无震颤增强

肺脏：呼吸音粗，可闻及干性罗音。

及抬举性搏动，心界不大，心率
110
次
/
分，律齐，
A< br>2
>P
2
，心尖部未可闻及收缩期杂音。





腹部：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，柔软，腹部无压痛，无反

周围血管征：无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。

跳痛，肝脾未及，
Murphy
（
-
）
，移动性注音阴性， 肠鸣音存在，无血管杂音。


脊柱及四 肢：脊柱四肢无畸形，关节活动自如，棘突无压痛，关节无红肿，双下肢无
浮肿。


神经系统：肢体感觉良好，活动自如，肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱及跟腱反射存在

外生殖器及肛门：未查。

减弱，四肢肌力Ⅴ级，肌张力无增高及减低，巴彬斯基征（
-
）
，克尼格征（
-
）
。


胸片（慢 性支气管炎合并肺部感染）
，血常规：白细胞
11.7X10~9/L
，中性粒细胞数 目

实

验

室

及

特

殊

检

查

9. 3X10~9/L
，中性粒细胞百分比
79.5%
，血沉：
42.0mml/ h
。














































患者热
比
汗
热
合
曼
，
女性
70
岁，慢性 咳嗽、咳痰
20
年复发加重伴发热
10
天。患者自诉



摘

要






于
20
年前无明显原因开始剧烈 咳嗽、咳痰、呈发性咳嗽、白色痰、量小、无血脓痰，每年
1-2
次《慢性支气管炎》诊断间断 性治疗好转，活动后心慌、胸闷、气短、呼吸困难，休息
可缓解，平时注意休息，
10
天前感冒原因上述症状再发伴呼吸困难不能平卧，发热呈不规
则发热，无力，纳差，睡眠差，

无头痛、头晕、无心前区痛，无恶心、呕吐、呕血，下肢
无水肿，患者病程中，神志清、精神差 ，无口干，有口苦，无反酸、嗳气，大小便正常今
日来我院门诊胸片（慢性支气管炎合并肺部感染），血常规：白细胞
11.7X10~9/L
，中性粒
细胞数目
9.3X1 0~9/L
，中性粒细胞百分比
79.5%
，血沉：
42.0mml/h.< br>就诊诊断《肺部感染》
为收住院
.
查体：体温
38.5
℃、 脉搏
110
次／分、呼吸
27
次／分、血压
140
／
100mmHg
，
发育正常，营养中等，步入病房，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表性 淋巴结无肿大，
五官端正，巩膜无黄染，口唇无发绀，咽部有充血，颈静脉有怒张，双肺呼吸音粗，可闻
及干性罗音，心界不增大，心率
110
次／分，律齐，
A
2
〉
P
2
，心尖部未可闻及收缩期杂音，
腹软，腹部无压痛，无反跳痛，肝脾未 及，
Murphy
（
-
）
，双下肢无浮肿，肢体感觉良好，
活动自如，肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱及跟腱反射无减弱，四肢肌力Ⅴ级，肌张力无增
高及减低，巴彬 斯基征（
-
）
，克尼格征（
-
）
。实验室及特殊检查结果： 胸片（慢性支气管
炎合并肺部感染）
，血常规：白细胞
11.7X10~9/L
，中性粒细胞数目
9.3X10~9/L
，中性粒细
胞百分比
79.5%< br>，血沉：
42.0mml/h
。




确定诊断：

初步诊断：

1.
慢性支气管炎合并肺部感染。




































































/
库尔班江。

2011
年
1
月
1
日

首

次

病

程

记

录


姓名：热
比
汗
热
合
曼
，女性，< br>70
岁，农民、族别：维族、入院日期：
2011
年
1
月1
日。


本例特点：

1.
慢性咳嗽、咳痰
20
年复发加重伴发热
10
天。

2.
患者自诉于
20
年前无明显原因开始剧烈咳嗽、咳痰、呈发性 咳嗽、白色痰、量小、
无血脓痰，每年
1-2
次《慢性支气管炎》诊断间断性治疗好转 ，活动后心慌、胸闷、气短、
呼吸困难，休息可缓解，平时注意休息，
10
天前感冒原 因上述症状再发伴呼吸困难不能平




卧，发热呈不规则发热，无力，纳差，睡眠差，

无头痛、头晕、无心前区痛，无恶心 、呕
吐、呕血，下肢无水肿，患者病程中，神志清、精神差，无口干，有口苦，无反酸、嗳气，
大小便正常今
日来我院门诊胸片（慢性支气管炎合并肺部感染）
，血常规：白细胞
11 .7X10~9/L
，中性粒细胞数目
9.3X10~9/L
，中性粒细胞百分比79.5%
，血沉：
42.0mml/h.
就诊诊断《肺部感染》为收住院。

诊断依据：

1.
病史。

2.
查体：体温
38.5
℃、脉搏
110
次／分、 呼吸
27
次／分、血压
140
／
100mmHg
，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表性淋巴结无肿大，五
官端正，巩 膜无黄染，口唇无发绀，咽部有充血，颈静脉有怒张，双肺呼吸音粗，可闻及
干性罗音，心界不增大，心 率
110
次／分，律齐，
A
2
〉
P
2
，心 尖部未可闻及收缩期杂音，腹
软，腹部无压痛，无反跳痛，肝脾未及，
Murphy
（
-
）
，双下肢无浮肿，肢体感觉良好，活
动自如，肱二头肌腱、三头肌腱、膝 腱及跟腱反射无减弱，四肢肌力Ⅴ级，肌张力无增高
及减低，巴彬斯基征（
-
）
，克尼格征（
-
）
。

3.
实验室及特殊检查结果：胸片（慢性支气管炎合并肺部感染）
，血常规： 白细胞
11.7X10~9/L
，中性粒细胞数目
9.3X10~9/L
，中 性粒细胞百分比
79.5%
，血沉：
42.0mml/h
。


鉴
别
诊
断

1.
急性肺脓肿：临床有大量脓臭痰，
X
线胸片有空洞和液平。

2
．肺癌
:
肺癌伴发的阻塞性炎症
,
对抗生素治疗 效果反应差
,
胸部
X
线检查
CT
检査

痰< br> 3
．肺结核：好发于年轻人，病灶多位于结核好发部位，结核菌素试验阳性，痰找结核< br>菌阳性。
（
I
型：原发型
TB
。
II
型：血 型播散型。
III
型：浸润型。
IV
型：慢性纤维空洞型。
4
．肺炎性假瘤：较难与周围型肺癌鉴别，既往多有肺部感染史，积极抗炎治疗，有时
脱落细胞 和纤维支气管镜检查对诊断有重要意义
.
V
型：结核型胸膜炎）
。

可缩小。

5.
慢性肺脓肿：临床中毒症状明显，有大量脓臭痰，
X
线胸片有空洞和液平 。

6.
支气管扩张：有慢性咳嗽、咳大量脓 痰、反复咯血史，
X
线胸片戓无异常戓肺纹理增
粗、呈卷发样阴影，痰结核菌阴性，胸 部
CT
有助诊断，必要时支气管造影可以确定。


初步诊断：

1.
慢性支气管合并肺部感染。


诊断计划：

1.
病史；

2.
查体：体温
38.5
℃、脉搏
110
次／分、 呼吸
27
次／分、血压
140
／
100mmHg
，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表性淋巴结无肿大，五
官端正，巩 膜无黄染，口唇无发绀，咽部有充血，颈静脉有怒张，双肺呼吸音粗，可闻及
干性罗音，心界不增大，心 率
110
次／分，律齐，
A
2
〉
P
2
，心 尖部未可闻及收缩期杂音，腹




软，腹部无压痛，无反跳痛， 肝脾未及，
Murphy
（
-
）
，双下肢无浮肿，肢体感觉良好，活
动自如，肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱及跟腱反射无减弱，四肢肌力Ⅴ级，肌张力无增高
及减低 ，巴彬斯基征（
-
）
，克尼格征（
-
）
。

2.
实验室及特殊检查结果：胸片（慢性支气管炎合并肺部感染）
，血常规： 白细胞
11.7X10~9/L
，中性粒细胞数目
9.3X10~9/L
，中 性粒细胞百分比
79.5%
，血沉：
42.0mml/h
。


诊疗计划：

1.
内科
I
级护理
.

































2.
流质饮食。




3.
抱病重。

































4.
抗感染、止咳化痰、对症治疗。


























/
库尔班江。














副主任医师肉孜科主任查房记录

2011
年
1
月
2
日

今晨随科主任查房时首先向上级医报告患者的相关病史与观病症状表现以及临床查体的阳性体征。
同时报告了暂作出的诊断与治疗。科主任在听取汇报与查阅病历后、进行了查体、并指示目前的初步诊
断可以成立、但还缺乏主要辅助检查依据今天应该进行血清的检测。已定的治疗方案暂可执行待相关依
据 来确定最后诊断与治疗方案。同时嘱咐患者合理饮食。

/
库尔班江
。