急性支气管炎

2021年2月28日发(作者：广西医科大学第一附属医院)

纳溪区龙车镇卫生院


住院病历记录首页


住院号：
121249
姓



名：
xxx















出

生

地：四川、泸州

性



别：男

















常住地址：龙车镇



4
社

年



龄：
33
岁














入院时间：
2012
年
7
月
5
日
17
时

婚



姻：已婚













病历记录时间：
2012
年
7
月
5< br>日
17
时
41
分

民



族：汉

















职



业：农民

病史陈述者：本人












可靠程度：可靠

主


诉：咳嗽、咳痰
5
天，加重伴头痛、发热
1
天。

现病史：该患者于
3
天前因受凉后出现咳嗽、咳痰，经口服蛇胆陈皮胶囊、
抗病毒颗粒 未好转。于今天出现咳嗽、咳痰较前加重，阵发性咳嗽、咳痰、痰质
清稀量多，发热、头昏、头痛，鼻塞 、流涕、身软乏力、全身肌肉疼痛，无恶心、
呕吐、精神、饮食差、大小便正常。在院外注射柴胡注射液
2
毫升后遂入我院。

既往史



全身疾病史：无



否认肝炎、结核病史




药物过敏史：否认






外伤手术及输血史：无

个人史：无

月经史：













婚育史：已婚









家族史：无
















体


格


检


查

T
：
36.7
℃




P
：
70
次
/
分



R
：
20
次
/
分




BP
：
118/68mmHg

一般状况：发育正常、营养中等


神清、精神尚可、形体适中，查体各作，
步入病房。

皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染。浅表淋巴结：未扪及肿大。

头面部：

头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常。

眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，对光反应灵
敏。

耳：
耳廓正常无畸形，外耳道通畅，
无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻
：
无畸形
、
鼻中隔居中
，
无穿孔
，无鼻甲肥大或阻塞
，
无鼻腔异常分泌物
，
，
嗅觉正常。

口腔：咽部无充血，双侧扁桃体不肿大，腭垂居中，伸舌居中。

颈部：无抵抗、强直、压痛，气管位置居中，甲状腺无肿大。

胸部：



胸廓外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛。

肺：双肺 呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦
音、哮鸣音。

心： 心尖搏动位于胸骨左沿第
4
、
5
肋间左锁骨中线内
0.5cm
。心脏搏动节
律整，心率
70
次
/
分，心音正常，各瓣膜听诊区未 闻及病理性杂音。

腹部：

无膨隆、柔软，上腹部无压痛、无反跳痛及肌紧 张。肠鸣音正常，无气过水
声，无血管杂音。肝脾未触及

肛门与外生殖器：未查。

脊柱四肢：

脊柱：生理曲度存在，无畸 形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无
紧张、压痛。四肢：

无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。四肢肌力正常。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。













专


科


情


况

双 肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音，咳嗽后可减少。语音传导无异常。无
胸膜摩擦音、哮鸣音。无膨隆、 柔软，上腹部无压痛、无反跳痛。肠鸣音正常，
无气过水声，无血管杂音。肝脾未触及。神经系统检查未 引出病理征。

辅助检查：血糖：
7.1 mmol/l


wbc:6.1
×
10
9



Gra:80.8%






诊疗计划
1
、内科护理常规


2
、给予抗炎、疏散风热、清热解毒、化痰、对症治疗。




















入院初步诊断：急性支气管炎


















上呼吸道感染


































































医师签名：
















































日期：





年


月



日