内科呼吸系统总结

2021年2月28日发(作者：癫痫病全国十佳医院)
第三章

慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病

第一节

慢性支气管炎

（
chronic bronchitis
）

一、
慢性支气管炎
：
简称慢支， 是气管、
支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临
床上以咳嗽、咳痰为主要症状，或有喘息，每年发病持续
3
个月或更长时间，连续两年或两
年以上，并排除具有咳 嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病。

二、病理：
支气管上皮细胞变性坏死脱落，
后鳞状上皮化生，
支气管壁的损伤修复过程反复
发生，进而引起支气管结构重塑，进一步发展 呈组塞性肺气肿
--
可见肺泡腔扩大，肺泡弹性
纤维断裂。

三、临床表现

（一）症状：

①咳嗽：晨间咳嗽为主，睡眠时有阵咳或排痰。

②咳痰：一般为白色粘液和浆液泡沫性，偶可带血。

③喘息或气急：喘息明显称喘息性支气管炎；伴有肺气肿可变现为劳动或活动后气急。

（二）体征：
早期多无异常体征，急性发作期可在背部或双肺底听到干、
湿罗音，
咳 嗽后可
减少或消失。

四、实验室检查或其他辅助检查

①
X
线
：反复发作者表现为：肺纹理增粗、紊乱
---
呈网状或条索状、斑点状 阴影。以双下肺
明显。

②呼吸功能检查：最大呼气流速
-
容量曲线 在
75%
和
50%
肺容量时流量明显下降。

③血液检查：细菌感染时偶可出现白细胞总数和（或）中性粒细胞增高

④痰液检查：可培养出致病菌，多为杆菌。

五、鉴别诊断

①支气管哮喘：以刺激性咳嗽为特征，抗生素治疗无效，支气管激发试验阳性。

②嗜 酸性粒细胞性支气管炎：诱导痰检查嗜酸性粒细胞比例增加（≥
3%
）可以诊断。
< br>③肺结核：
常伴发热、
盗汗、
乏力及消瘦等症状。
痰液查找抗酸杆菌及 胸部
X
线
（上叶多发、
斑片状改变）可鉴别。

④支气管肺癌：数年吸烟史，顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽时现性质改变，痰中可带血。
< br>⑤特发性肺纤维化：
临床经过缓慢，
胸部下后侧可闻爆破音。
血气分析：
动脉血氧分压下降。
CT
可见网格状改变。

⑥支气管扩张：患者表现为反 复大量咯脓痰或反复咯血。
X
线胸部拍片常见肺野纹理粗乱或
呈卷发状。
< br>⑦其他引起慢性咳嗽的疾病：
慢性咽炎、
鼻后滴漏综合征、
胃食管反流、
某些心血管疾病等。

六、治疗

（一）急性加重期的治疗
:
①控制感染：抗生素（左氧氟沙星、罗红霉素、阿莫西林等）

②镇咳祛痰：复方甘草合剂、复方氯化铵合剂、盐酸氨溴索等

③平喘：有气喘者可用支气管扩张剂：氨茶碱、茶碱缓释剂、或
β
受体激动剂

（二）缓解期的治疗

①戒烟、避免吸入有害气体或其他有害颗粒

②增强体质，预防感冒（感冒一次，慢支病情加重一次）

③反复呼吸道感染者可试用免疫调节剂或中医中药

七、预后

部分患者可控制，部分患者可发展为慢阻肺甚至肺心病

第二节

慢性阻塞性肺疾病（
COPD
）
chronic obstructive pulmonary disease
一、慢性阻塞性肺疾病（
COPD
）
：简称慢阻肺，是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗
的疾病，
其气流受限多呈进行性发展 ，
与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的
异常慢性炎症反应有关。

二、病因：

1
、外因：吸烟、吸入职业粉尘和化学物质、空气污染、呼吸道感染、社会经济地位等

2
、内因：遗传因子、气道高反应性、肺发育生长不良。

三、发病机制

1
、炎症机制
：气道、肺实质及肺血管的慢性炎症是 慢阻肺的特征性改变。中性粒细胞的活
化和聚集是慢阻肺炎症过程的重要环节，
通过释放中性粒 细胞弹性蛋白酶等活性物质引起慢
性黏液高分泌状态并破坏肺实质。

2
、蛋白酶
-
抗蛋白酶失衡机制

3
、氧化应激机制

4
、其他

四、病理生理

慢阻肺特征性的病理生理变化是持续气流受限引致肺通气功能障碍

①气体受限和气体限闭②气体交换异常③黏液高分泌④肺动脉高压

五、临床表现

（一）症状：

1
、慢性咳嗽：
8w
以上咳嗽，常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰

2
、咳痰：一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶带血丝，清晨排痰较多，急性发作期痰量增多、可见脓痰。

3
、气短或呼吸困难：早期在较剧烈活动时出现，后渐加重， 以致日常活动甚至休息时也感
到气短，是慢阻肺的标志性症状。

4
、喘息或胸闷：重症患者或急性加重期可出现

5
、全身症状：< br>晚期患者有体重下降，
食欲减退，
外周肌肉萎缩和功能障碍，
精神抑郁和
（或）
焦虑等

（二）体征
-----
早期无异常，随进展可见：

1
、视诊：桶状胸、呼吸变浅频率增快，严重可见缩唇呼吸

2
、触诊：双侧语颤减弱

3
、叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。

4
、听诊：两肺呼吸音弱、呼气期延长，部分患者可闻湿
/
干性罗音

六、实验室检查及其他辅助检查

1
、肺功能检查：①使用支气管扩张剂后< br>FEV1
/FVC
＜
0.7
可确定为持续气流受限
















②
FEV1
占预计值的百分比：中重度气流受限的良好指标
















③使用支气管扩张剂后
FEV1
/FVC
＜
0.7
为不能完全可逆的气流受阻

2
、
X线：特异性不强，早期无明显变化，后肺纹理增粗、紊乱，可有肺气肿改变

3
、胸部
CT
检查：慢阻肺小气道改变，肺气肿的变化

4
、血气检查：对确定发生低氧血症、高碳酸血症，酸碱平衡失调及判断呼衰类型有意义

5
、其他：合并细菌感染时，外周血白细胞增高，核左移，痰培养可见致病细菌

※肺功能分级

1
级、轻度

2
级、中度

3
级、重度

4
级、极重度

FEV1%pred
≥
80%
FEV1%pred
【
50
，
80
）

FEV1%pred
【
30,50
）

FEV1%pred
＜
30
或＜
50%
伴有呼衰

七、鉴别诊断

1
、哮喘：慢阻肺多为中年发病，哮喘多为早年（儿童期）发 病，大多数哮喘患者的气流受
限具有显著的可逆性，合理吸入
GC
等药物可控制病情< br>
2
、其他引起慢性咳嗽、咳痰症状的疾病

3
、其他引起劳力性气促的疾病

4
、其他原因所致的呼吸气腔扩大

八、并发症

1
、慢性呼吸衰竭

2
、自发性气胸

3
、慢性肺源性心脏病

九、治疗

（一）稳定期治疗

1
、教育戒烟，远离污染环境

2
、支气管扩张药：

①
β
2
肾上腺素受体激动剂 ：短效沙丁胺醇（
100-200ug
）
、特布他林；长效沙美特罗、福莫
特 罗

②抗胆碱能药：短效异丙托溴铵；长效噻托溴铵

③茶碱类药物：茶碱缓释片或控释片；氨茶碱等

3
、
GC
：对高风险者可用，常用（
GC+
β
2
激）
：沙美特罗
+< br>氟替卡松，福莫特罗
+
布地奈德

4
、祛痰药
--
对痰不易咳出者可用，盐酸氨溴索

5
、长期家庭氧疗：指征：

①血氧分压≤
55mmHg
或
SaO2
≤
88%
，有或没有高碳酸血症

②血氧分压55-60mmHg
或
SaO2
＜
89%
，并有肺动脉高压，心 力衰竭所致水肿或
RBC
增多症

目的：使患者在静息状态下，达到血氧分压 ≥
60mmHg
和（或）
SaO2
升至
90%
以上。

（二）急性加重期治疗

1
、确定急性加重的病因及病情严重程度安排门诊或住院

2
、支气 管扩张剂：严重者加大量，
eg
：沙丁胺醇
500ug
或异丙托溴铵
500ug
3
、低流量吸氧：一般吸入氧浓度为
28%-30%
，应避免吸 氧浓度过高引起
CO2
潴留

4
、抗生素：有脓性痰时。

5
、糖皮质激素：口服泼尼松龙
30-40mg/d
，或甲泼尼龙
4 0-80mg/
天；连续
5-7d
6
、祛痰剂：溴己新
8-16m g
、盐酸氨溴索
30mg/d
，
3
次每天

第四章

支气管哮喘

bronchial asthma
一、
支气管哮喘
：
是由多种细胞及细胞组分参与的气道炎症性反应。
细胞有 ：
嗜酸性粒细胞、
肥大细胞、
T
淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上 皮细胞等。

※主要特征包括：
气道慢性炎症，
气道对多种刺激因素呈现的高 反应性，
广泛多变的可逆性
气流受限以及随病程延长而导致的一系列气道结构的改变，即气道重 构。

※临床变现为反复发作的喘息、
气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作 或加重，多
数患者可自行缓解或经治疗后缓解。

二、发病机制：

1
、气道免疫
-
炎症机制：

①气道炎症形成机制：
是由多种炎症细胞、
炎症介质和细胞因子共同参与、
相互作用的结果。

② 气道高反应性：
AHR
，是指气道对各种刺激因子呈现的高敏感程度，表现为患者接触这些刺激因子时气道出现过强或过早的收缩反应。

③气道重构：
是哮喘的重要病理特 征，
因持续存在的气道炎症和反复的气道上皮损伤
/
修复。

2、神经调节机制：
β
-
肾上腺素受体功能低下、胆碱能神经张力的增加、非肾上腺 素能非胆
碱能神经（
NANC
）的反应性增加。

三、病理

1
、气道慢性炎症：气道上皮下多种炎症细胞浸润，以及气道粘膜下组织水肿、微血管通透性增加，支气管平滑肌痉挛，纤毛上皮细胞脱落，杯状细胞增生及气道分泌物增加等

2< br>、气道重构：
长期反复发作可见支气管平滑肌肥大
/
增生，气道上皮细胞黏液化 生，上皮下
胶原沉积及纤维化，血管增生以及基底膜增厚等

四、临床表现

（一）症状：

1
、发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难（典型症状）

2
、运动性哮喘：特别是青少年，在运动是出现

3
、发作性咳嗽、胸闷

4
、咳嗽变异性哮喘（
CVA）
--
以咳嗽为唯一症状的哮喘

5
、夜间及凌晨发作或加重为哮喘的重要临床特征。

（二）体征

1
、体位：发作时病人采取端坐位，张口呼吸

2
、头颈部：口唇紫绀，颈静脉在呼气时怒张

3
、肺部：广泛哮鸣音，呼气延长；出现寂静胸并非好转可为加重

4
、心脏：心率加快，奇脉，胸腹反常运动

五、实验室检查及其他检查

1
、痰液检查

2
、肺功能检查：

①通气功能检测
：
以
FEV1
/FVC%
＜
70%
或
FEV1
低于正常预计值的
80%
为判断气流受限的重要
指标。

②支气管激发试验：常用吸入激发剂为 ：乙酰甲胆碱及组胺。适用于非哮喘发作期、
FEV1
在正常预计值
70%
以 上的患者。

③支气管舒张试验：常用吸入舒张剂为沙丁胺醇、特布他林

④
PEF
及其变异率确定：昼夜
PEF
变异率≥
20%
，提示 存在可逆性的气道改变。

3
、胸部
X
线、
CT
检查

4
、特异性变应原测试

5
、动脉血气分析：


轻

中

重

血氧分压

血氧饱和度

二氧化碳分压

pH
正常

＞
95%
＜
40mmHg
降低

91-95%
≤
45mmHg
严重降低

＜
90%
＞
45mmHg
降低

正常或轻度升高

升高

六、诊断

（一）
诊断标准
：符合
1-4
条或
4
、
5
条者可确诊。

1
、反 复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学性刺激、病毒
性上感、运动有关。

2
、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长

3
、上述症状可经平喘药治疗后缓解或自行缓解。

4
、除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。

5
、临床表 现不典型者应有下列三项之一：①支气管激发或运动试验阳性②支气管舒张试验
阳性③昼夜
PE F
变异率≥
20%
（二）哮喘的分期及控制水平分级：可分为急性发作期和非急性发作期

1
、急性发作期：指喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生或症状加重。

分为轻度、中度、重度、危重
4
级

轻度

步行或 上楼时气短，
可平卧，可有焦虑，
呼吸频率轻度增加，
无辅助呼吸机活动和
三 凹征。

中度

稍事活动感气短，讲
话常有中断，时有焦
虑 ，呼吸频率增加，
可有三凹征。
PEF
占
预计值
60-80%
。
SaO2
为
91-95%
。

重度

休息时感气短，端坐
呼吸，
只能单字表达，
常有焦虑和烦躁，大
汗淋漓，呼吸 频率＞
30
次
/
分，常有三凹
征，
PEF
占预计值 ＜
60%
，
SaO2
≤
90%
，
PH
可降 低。

危重

患者不能讲话，嗜睡
或意识模糊，胸腹矛
盾运 动，哮鸣音减弱
甚至消失，脉率变慢
或不规则，严重低氧
血症和高二氧化碳血
症，
PH
降低。

2
、非急性发作期：亦称慢性持续期，指患者虽然 没有急性发作。但在相当长的时间内仍有
不同频率和不同程度的喘息、咳嗽、胸闷的症状，可伴有肺通气 功能的下降。

可分为：间歇期、轻度持续、中度持续、重度持续
4
级。

七、鉴别诊断

（一）
左心衰竭引起的喘息性呼吸困难：
多发于老年 人，
患者常有高血压冠心病风湿性心脏
病等病史和体征。诱因：劳累感染、过量过快输液等
（二）慢性阻塞性肺疾病（
COPD
）
：多见于中老年人，喘息常年存 在，两肺或可闻及湿性罗
音。

（三）上气道阻塞：典型：吸气性呼吸困难（支哮为呼气性呼困）

（四）变态反应性 支气管肺曲菌病（
ABPA
）
：特征为反复哮喘发作，可咳出棕褐色粘稠痰块
或咳出支气管管型。

八、并发症：
严重发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张；长期 反复发作或感染可致慢性并
发症如：
COPD
，肺心病，支气管扩张。

九、治疗：目前哮喘不能根治

（一）治疗药物分类：控制性药物最常用为
I CS+LABA
，
LABA
不可单独使用。
















缓解性药物

































控制性药物

短效
β
2
受体激动剂（
SABA
）



















吸入型糖皮质激素（
ICS
）

短效吸入型抗胆碱能药物（
SAMA
）














白三烯调节剂

短效茶碱





































长效
β
2
受体激动剂（
LABA
）

全身用糖皮质激素





























缓释茶碱














































色甘酸钠














































抗
IgE
抗体














































联合药物（如
ICS/LABA
）

1
、糖皮质激素：最有效药物。


机制：抑制嗜酸性粒细胞等炎症 细胞在气道的聚集、抑制炎症介质的生成和释放、增强平
滑肌细胞
β
2
受体的 反应性等

吸入型糖皮质激素的哮喘长期治疗的首选药物，
口服常用泼尼松和泼尼松龙 ，
用于吸入无效
或需要短期治疗者。

2
、
β
2
受体激动剂：


机制：激动气 道的
β
2
肾上腺素受体，激活腺苷酸环化酶，减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞
脱 颗粒和介质的释放。