卫生部《脊髓灰质炎临床诊疗指南》

2021年2月28日发(作者：点化超级人参果)
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1
卫生部《脊髓灰质炎临床诊疗指南》



【概述】

脊髓灰质炎（
poliomyelitiS
）是由脊髓灰 质炎病毒引起的急性传染病，通过粪便和咽部分泌物传播。感染后绝
大多数为隐性感染。部分病人可出现 发热、上呼吸道感染、肢体疼痛、头痛或无菌性脑膜炎，少数出现肢体瘫痪。严
重者可因呼吸麻痹而死亡 。本病多发生于小儿，故又称为
“
小儿麻痹症
”
。自采取疫苗预防本病以来， 发病率显著下降。

【临床表现】

潜伏期为
5
～
35
天，一般为
9
～
12
天。

根据临床表现，可分为无症状型、顿挫型、无瘫痪型及瘫痪型。

（一）无症状型（即隐性感染）

最为常见，占全部感染者的
90
％ ～
95
％。感染后不显现症状，但血清中可检出特异性抗体，从咽部和粪便中可
分离出 病毒。

（二）顿挫型

约占全部感染者的
4%
～
8
％。表现为发热、疲乏、头痛、嗜睡、咽痛、恶心、呕吐、便秘等，无中枢神经系统受
累的症 状。本型临床表现缺乏特异性，可有下列三种临床表现：

1
．上呼吸道感染症状


有不同程度的发热，可有感冒症状，咽部不适，咽部淋巴组织充血、水肿。

2
．消化道症状


表现为恶心、呕吐、腹泻或便秘，腹部不适，可有中度发热。

3
．流感样症状


有发热及类似流感的症状。上述症状持续约1
～
3
天，即行恢复。

（三）无瘫痪型

临 床上具有前驱期症状、脑膜刺激征和脑脊液改变。前驱期症状与顿挫型临床表现相似，数天后出现脑膜刺激
征。患者可呈现头痛、颈痛、背痛、呕吐、颈部和背部强直，克氏（
Kernig
）和布氏（
Brudzinski
）征阳性。三脚架
征（患者在床上起坐时两臂向后伸直支撑身体 ）和
Hoyne
征（患者在仰卧位时，将其肩部抬高可见头向后倾）亦可呈
阳性，但无 神经和肌肉功能的改变。脑脊液检查符合无菌性脑膜炎的改变。患者一般在
3
～
5天内退热，但脑膜刺激征
可持续
2
周。


（四）瘫痪型

约占全部感染病例的
1
％～
2 %
。患者具有无瘫痪型的临床表现，且病损累及脊髓前角灰质、脑或脑神经。按病
变部分可分为脊髓型、脑 干型和脑炎型三型，以脊髓型最为常见。本型分为以下
5
期：

1
．前驱期


本期临床症状与顿挫型相似，在儿童中以上呼吸道感 染表现为主，在成人则为全身肌肉、骨骼酸
痛及皮肤感觉过敏。经
1
～
2天发热期，再经
4
～
7
天无热期，然后再度发热，进入瘫痪前期。双相热 型主要见于儿童
中的
10
％～
30
％病例。大多数病例，包括成年病 例皆缺乏前驱期而进入瘫痪前期。

2
．瘫痪前期


本期 表现为发热、头痛、呕吐和肌肉疼痛、痉挛。体温常不很高，头痛波及颈部和背部，并可
放射到两大腿。 由于肌肉疼痛使运动受限制，加之肌肉痉挛，造成瘫痪错觉。偶有皮肤感觉异常、过敏。检查三角架
征和
Hoyne
征以及
Lasegue
征（膝关节伸直时，屈曲髋关节引起疼痛） 亦常阳性。约半数患者颈部强直和克氏征阳性。
患者可有短暂的意识丧失和嗜睡。可有腹痛、便秘、鼓肠 和尿潴留。本期一般持续
3
～
4
天，偶可短至
36
小时或长 至
14
天。极少数病例无本期表现而直接进入瘫痪期。

3
．瘫痪期


多在发热和肌痛处于高峰时，突然发生瘫痪，或从轻 瘫开始，逐渐加重，与此同时脑膜刺激征逐
渐消退。瘫痪呈不对称性，可累及任何一组肌群。因病毒侵犯 的部位不同，临床上瘫痪可分为以下类型：

（
1
）脊髓型：本型最多见，脊 髓的颈、胸、腰椎部位均可受侵犯，前角运动神经受损引起相应的肌肉瘫痪。瘫
痪多不对称，常见的为四 肢瘫痪，尤以下肢瘫痪多见，多数为单肢瘫痪，其次为双肢，三肢及四肢同时瘫痪者少见。
特点为下运动 神经元性瘫痪，呈弛缓性，肌张力减退，腱反射减弱或消失。患者有肌肉疼痛及感觉过敏，但检查感觉
并 不消失。任何肌肉及肌群均可发生瘫痪，颈背肌瘫痪时患者不能抬头、起坐及翻身，呼吸肌（膈肌及肋间肌）瘫痪
时，可出现呼吸运动障碍、呼吸浅促、咳嗽无力、发音障碍及胸廓扩张受限，严重者可缺氧甚至呼吸衰竭 。膀胱肌瘫
痪时，发生尿潴留或尿失禁，肠肌和腹肌瘫痪时，可出现顽固性便秘，腹肌瘫痪时可见腹壁局 部突出和腹壁反射消失。

在瘫痪的第
5
～
6
天，随着体温 的逐渐消退，瘫痪即停止发展，但约有
10
％的病例，退热后瘫痪仍继续进展约
1周。

（
2
）脑干型：病变主要在延髓及脑桥。主要表现为：

1
）脑神经瘫痪：第
10
和第
7
对脑神经损害常见，但其他 脑神经如第
9
、
11
、
12
、
3
、
4
、
6
对等也可受累。脑神
经瘫痪多为单侧性，第
10
对 脑神经瘫痪时出现鼻音，流质饮食由鼻反流，口咽分泌物和饮食积聚咽头，呼吸困难、发
音困难等。第< br>7
对脑神经受损时出现面瘫。第
9
对脑神经瘫痪时吞咽困难、进食呛咳。第11
对脑神经瘫痪时，除吞咽
困难外，尚有抬肩无力、肩下垂、头向前后倾倒等表现。第< br>12
对脑神经被侵时，亦可发生吞咽困难，此外，尚有舌外
伸偏向患侧，以及咀嚼、发音 等障碍。第
3
和
6
对脑神经受累时，可引起眼肌瘫痪、眼睑下垂等。

2
）呼吸中枢损害：当延髓腹外侧网状组织受损时，可出现中枢性呼吸障碍，如呼吸浅弱而不规 则、双吸气、呼
吸间歇加长、呼吸变慢、呼吸暂停等。严重者出现呼吸衰竭。

3）血管运动中枢损害：当延髓内侧网状组织受损时，可出现脉细弱不规则、心律失常、血压下降、四肢厥冷、
发绀等循环衰竭表现。

（
3
）混合型：兼有脊髓型和脑干型瘫痪的 表现，可出现肢体瘫痪、脑神经瘫痪、呼吸中枢损害、血管运动中枢
损害等各种不同组合的临床症状。< br>
（
4
）
脑炎型：患者可单纯表现为脑炎，也可与脑干型或脊髓型同时 存在。弥漫性脑炎表现为意识障碍、过高热、
谵妄、震颤、惊厥、昏迷、强直性瘫痪等。局灶性脑炎表现 为大脑定位症状，恢复期可出现阅读不能症、阵挛或癫痫
样大发作等。

4
．恢复期


急性期后
1
～
2
周瘫痪肢体逐渐恢复，肌力也逐步加强。恢复从肢体远端开始，如下肢常以趾为起
点，继达胫部和股部。 腱反射随自主运动的恢复而渐趋正常。病肢在头
3
～
6
个月内恢复较快，此后 则进步减慢。轻症
者经
1
～
3
个月即明显恢复，重症者常需
6
～
18
个月甚或更久的时间才能恢复。

5
．后遗症期


某些肌群由于神经损伤过甚而致功能难以恢复，出 现持久性瘫痪和肌肉挛缩，并可导致肢体或
躯干畸形，如脊柱前凸或侧凸、马蹄足内翻或外翻等。骨骼发 育也受阻碍，小儿的生长和发育可受严重影响。

（五）并发症

多见于脑干 型患者，可发生吸人性肺炎及肺不张。尿潴留患者易发生泌尿系感染。长期卧床患者可因骨质脱钙
而发生 高钙血症及泌尿系结石。此外，尚可见心肌炎、高血压、消化道应激性溃疡穿孔与出血等并发症。

【诊断要点】

（一）流行病学史

当地有脊髓灰质炎流行；多见于小儿；是否服过脊髓灰质炎疫苗史可作为本病临床诊断的参考。

（二）临床表现

发热、多汗、烦躁、肌肉疼痛及肢体感觉过敏者，应考虑本病的诊断 ，如出现分布不对称的肢体弛缓性麻痹，
则本病的临床诊断可成立。确诊则须做病毒分离或血清特异性抗 体检测。对无症状型、顿挫型及无瘫痪型患者，则须
依据流行病学史。实验室病毒分离或血清特异性抗体 检测可以确诊。

（三）实验室检查

1
．血常规多正常，急性期血沉可增快。

2
．脑脊液检查前驱期脑 脊液一般正常，瘫痪前期即可有异常改变：压力增高，白细胞轻度增多，在（
50
～
5 00
）
×
106
／
L
之间，早期中性粒细胞可增多，以后以 淋巴细胞为主。蛋白轻度增加，细胞数于瘫痪后
3
周时多恢复正常，蛋
白量则在
4
～
10
周后才恢复正常，呈现蛋白质一细胞分离现象，糖和氯化物基本正常，培养 无菌生长。

3
．病毒分离在病程第
1
周内，可从咽部、血液及粪 便中分离出病毒，瘫痪前期可从脑脊液中分离。可将标本接
种到猴肾、人胚肾或
HeLa
细胞中，组织培养可获得病毒，再用特异性抗血清做中和试验鉴定其型别。

4
．血清免疫学检查


中和试验可检测血清中特异抗体，恢复期比 急性期抗体效价
4
倍以上增高有诊断意义。
补体结合试验亦可采用，但特异性较低。用
ELISA
法检测血和脑脊液中特异性
IgM
抗体，阳性率高，第
1
～
2
周即可出
现阳性，
4
周内阳性率为
93
．
5
%
，可作早期及现症病人的诊断。
RT- PCR
检测病毒
RNA
可快速诊断，且特异性及敏感性
高。

（四）鉴别诊断

瘫痪前期应与其他病毒性脑膜炎、
结核性脑膜炎等鉴别。< br>瘫痪期应与急性多发性神经根炎
（吉兰一巴雷综合征）
、
其他肠道病毒如柯萨奇 病毒、埃可病毒引起的瘫痪、家族性周期性麻痹等病鉴别。脑炎型脊髓灰质炎应与其他病毒性
脑炎（流行 性乙型脑炎、其他病毒引起的脑炎、散发性病毒性脑炎）等鉴别。

【治疗原则及方案】

（一）前驱期与瘫痪前期治疗

目前尚无特 效抗病毒治疗，以对症处理为主。消化道隔离，卧床休息，尽量避免肌内注射、手术等刺激及损伤，
以减 少瘫痪的发生。发热较高、病情进展迅速者，可短期应用肾上腺皮质激素治疗，如泼尼松或地塞米松等。烦躁不< br>安、发热、肌肉剧烈疼痛者，可用镇静、解热及止痛药，以缓解症状。

（二）瘫痪期治疗

应将瘫痪肢体置于功能位置，避免刺激及受压。可应用维生素C
及能量合剂，有助于肌肉功能的恢复。此外还
可应用一些促进神经细胞传导功能的药物， 如：