内分泌性眼外肌肌病

2021年2月28日发(作者：乙型肝炎症状)

1
概述：

内分泌性眼外肌肌病
(endocrinic
external
myopathy),
又称甲状腺相关性免疫眼眶
病
(thyroid- related
immune
orbitopathy)
、甲状腺毒性眼病
(thyrotoxic
ophthalmic
disease)
、突眼性眼外肌麻痹
(exophthalmic ophthal moplegia)
等为由于甲状腺功能
异常所致上睑退缩、
眼睑迟落眼球突出、复视和眼球运动障碍，
同时伴有全身浸
润性皮肤病变和甲状腺肿的一种综合征。
1 835
年
Graves
首先以内科观点认识了
本病的眼症状，称之为
Graves
病鶒。
1840
年
Basedow
以眼科观点详加讨论 故又
称
Basedow
病。
本病患者多有明显鶒的甲状腺功能亢进和甲状腺肿 大以及眼征，
有人把它命名为甲状腺眼病或甲状腺毒性眼病、
内分泌突眼、
内分泌性眼 病、
浸
润性眼病突眼性甲状腺肿、
甲状腺相关眼眶病，
此外还有促甲状腺性眼 病或促甲
状腺性突眼等。
大约
10%
的患者甲状腺功能正常或轻度异常没有甲 状腺功能亢进
病史和表现者则称为眼型
Graves
病。一般多采用
Grav es
病作为总名称，而在眼
科学上常用“
Graves
眼病”一词。
1991
年
Weetman
提出以甲状腺相关眼病取代
Graves
眼病及眼型
Graves
病，
表明了甲状腺内分泌轴与眼部病变的关系。
19 92
～
1993
年美国《眼科基础与临床教程》一书中将该病称为甲状腺相关性免疫眼 眶
病。
传统上，
临床医生描述本病使用了不同的术语。
本病健康搜索是眼科和 内科
常见疾病，在成年人眼眶病中其发病率居首位，约占
20%
。此病不仅影响患者容
貌，而且可因突眼、复视、角膜暴露视神经受压、视力损害甚至失明而严重影响
患者的工作和生 活，
给患者带来极大痛苦。
有关本病的病因、
发病机制诊断和治
疗研究虽有较 大进展，
但仍存在不少问题和困难，
已引起许多学者的极大关注和
深入研究。




流行病学：



本病的发病年龄 组范围较大，青年至老年均可发病，好发于
30
～
50
岁女性鶒，
甲 状腺功能亢进合并眼征者多为中青年女性，男∶女为
1
∶
4
，单纯有眼征者男
略多于女或性别无差异在甲状腺亢进的患者中
40%
～
75%
患者眼 球前突；甲状腺
功能正常而眼球突出者占
25%
；
鶒在
Graves
眼病中浸润性突眼占
3%
～
5%
。
单眼
发病者80%
～
90%
，双眼发病者
10%
～
20%
在成人眼眶疾病中，在国内外均为第
1
位，约为
20%
。发病时间为
10
天～
12
年不等就诊原因依次为眼球突出、眼睑
肿胀、复视和视力下降。


2
病因：


关于本病的病因目前尚不十分 清楚，
过去认为甲状腺功能亢进的病人下丘脑功能
紊乱使腺垂体促甲状腺素
(TSH)
分泌过多，刺激甲状腺素分泌增加，交感神经兴
奋，
而使上睑及眶内平滑肌痉挛性收缩 。
由于下丘脑垂体功能紊乱，
甲状腺素不
能同正常一样对促甲状腺激素的分泌起反馈性 抑制因而
TSH
和甲状腺激素的增
加引起甲亢的症状和体征。
但以后又发现切 除垂体后仍可发生甲亢，
因而
Megirr
认为单纯垂体过度兴奋或促甲状腺激素产生 过多均不是引起甲亢健康搜索的原
因。




发病机制：



近年来，
由于免疫学和遗传学健康搜索的 发展以及一些新技术包括放射免疫分析
和单克隆抗体的应用，逐步认识到本病属自身免疫性疾病鶒。Trokel
认为
Graves
病人发生双眼眶内炎症可能是一种原因不明的器官 特异性自身免疫紊乱，
淋巴细
胞或免疫球蛋白攻击自身抗原即眼外肌上的某些抗原，
不 论是成纤维细胞或横纹
肌本身的表面膜抗原，也有可能是抗原抗体复合物沉积于眶内软组织健康搜索，< br>并引起淋巴细胞浸润。
严重的
Graves
病病人的循环
T
淋 巴细胞下降、
B
淋巴细胞
增生失控，
而有免疫球蛋白的产生可以攻击眼外肌，
但自身抗原的性质不明，
在
病人血清中尚未找到眶抗原。
Sergott和
Robert
认为
Graves
病眼部病变可能与免
疫复合物 有关健康搜索。按照
Konishi
等的观点甲状球蛋白、抗甲状球蛋白免疫
复合物，
对眼外肌肌膜的亲和力比对骨骼肌心肌肝、
肾和脾脏的亲和力强。
Kohn
在 实验中发现有些病人的免疫球蛋白
IgG
具有刺激成纤维细胞形成胶原纤维的作
用健康 搜索，
而且这种作用与临床上观察到的眼病程度成正比可能此种
IgG
是引
起 病人球后软组织增生和眼球突出的原因之一。国内有人对
Graves
眼病眼眶组
织病 理与
IgA
和
IgE
表达的研究发现，
IgA
和
I gE
在
Graves
眼病自身免疫反应中起
重要作用，
免疫反应引起 组织间黏多糖的堆积和眼外肌的破坏。
临床上应用皮质
类固醇治疗获得良好效果，也可以说明< br>Graves
病眼部病变的发病机制。


Graves
病引 起眼外肌运动障碍，多数学者认为是由于动眼神经及其神经核中毒，
引起上转肌组尤其是上直肌麻痹所致 ，
然而大量组织学和肌电图结果以及牵拉试
验证明，这些患者眼球不能上转是由于受累的下直肌 肌病所引起。组织学证实，
在有眼球突出和眼球运动受限的患者，肌肉间质水肿，淋巴细胞浸润健康搜索 。
术中可见肌肉失去弹性、
纤维化。
有作者在内分泌肌炎术中发现下直肌与下斜肌及
Lockwood
韧带在交叉处粘连，牵制眼球不能上转，而上直肌本身丰满并无萎缩及纤维化。
术中分离下直肌后，
上转即刻健康搜索不受限。
肌电图进一步证实< br>在明显上转受限的患者，
上直肌的肌电图基本正常。
因此，
排除了下直肌挛缩是
继发于上直肌麻痹的可能性。





通过对眼 型
Graves
病眼外肌的组织病理学研究证实，
Graves
眼病患者的提 上睑
肌纤维的最大、
最小直径均较正常者明显增大，
病变组肌纤维最大直径较正常增< br>大
4
倍，
最小直径增大
1
倍，
且病变组的肌鞘显著增 厚和少量淋巴细胞浸润。
组
织学改变为肌纤维肥大、
变性和纤维结缔组织增生。
这可能是眼睑退缩和上睑下
落迟缓的主要原因。
眼睑肿胀及瞬目减少与眼轮匝肌的肌纤维之间 的黏多糖类物
质增多，
导致水分潴留、
肿胀以及肌纤维肥大变性，
而胶原结缔 组织增生相对较
轻有关。
在受累眼外肌的病理切片中血管扩张充血。
以下直肌的病理改 变最为严
重，
肌纤维变性萎缩和假性肥大，
特别是肌纤维间和肌束间的胶原结缔组织增 生
显著以致纤维化。
临床表现为眼球向下移位，
上转困难。
复像图检查表现为 上直
肌麻痹。内直肌纤维间黏多糖类物质沉积较明显，其临床表现内直肌功能不全、
集合差阅读 困难、
眼眶胀痛及内斜视和眼球内转困难眶内软组织增加，
眼外肌肥
大致使眶内容物增 加，
以及支配眼外肌的神经纤维变性和眼外肌健康搜索的功能
减弱而表现麻痹，导致眼球突出< br>Graves
病引起上睑退缩的发病机制是由于早期
Graves
病血循环中甲 状腺素水平增高，
肝单胺氧化酶合成受抑制，
交感神经兴奋，
M
ü
l ler
肌受到过度刺激；或是由于提上睑肌受浸润使其功能受限。


200
多年
来，
很多学者对本病进行了研究，
对发病机制的探讨积累了大量资料。< br>特别是近
10
年来，随着免疫组织化学分子生物学和遗传学的迅速发展，以及研究方法的
更新和一些新技术的采用，
对本病有了新的认识。
目前研究认为它是一种与丘脑
下部
-
垂体
-
甲状腺轴相关的眼部病变。本病与遗传有关，也是一种极其复 杂的自
身免疫性疾病，
即
T
淋巴细胞亚群比例失调致使
B
淋 巴细胞增多，
免疫球蛋白水
平升高。
淋巴因子增多成纤维细胞激活，
产生过多 细胞外物质和胺原纤维。
综上
所述，本病发病的特点有以下
4
点：



1.
甲状腺相关眼病是甲状腺病的一部分。



2.
甲状腺相关眼病是一种器官特异性自身免疫性疾病健康搜索，
不是由甲 状腺病
引起，
而是免疫系统自身稳定机制紊乱引起异常
T
细胞对甲状腺和眼外 肌的反应。



3.
促甲状腺激素和局限在眼外肌的异常免疫球蛋白相互作用，造成眼球前突。



4.
眼外肌膜上结合的甲状球蛋白与眼、甲状腺的共同抗原发生反应而导致本病

3
临床表现：


眼病的分类由
Rundle
和< br>Wilson
提出，并由
Hall
加以修改后分为如下
2
类：


(1)Graves
病眼型：为甲状腺功能亢进伴有眼部病变者。



(2)
眼型
Graves
病：为无甲状腺功能亢进，只有眼部病变 者。




目前对于
Graves
病眼型与眼型
Graves
病的关系，究竟两者属于
1
种疾病或是
2
种独 立的疾病，意见尚不一致。有人认为先有眼征，而后有甲状腺功能亢进，二
者可相差数年之久健康搜索，
以此来解释眼型
Grayes
病。
但目前多倾向于
Graves眼病与眼型
Graves
病两者既有联系又有区别的观点。



(3)
国内孙丰源等提出将本病分为
3
种类型。



①Ⅰ型：甲状腺功能亢进伴有眼部病变者。


②Ⅱ型：甲状腺功能正常而有眼部病变者



③Ⅲ型：甲状腺功能低下伴有眼部病变者。




病的分级



Werner
在美国甲状腺协会提 出将
Graves
病眼症状分为
7
级，
1977
年再次修改
van
Dyke
将每一级的第
1
个英文字母缩写成
NOS PECS
，第
12
级
(0
级和
1
级
)眼部改
变轻微
(NO)
，非浸润性改变；第
3
～
7级
specs
眼部浸润性改变，病变比较重，
故每级又分为轻度
(1)< br>、中度
(2)
、重度
(3)
和无症状
(0)4
度，称
NO-specs(
等级的第
1
个字母
)
分级法。



0
级：无症状或体征
(Nno signs or symptoms)
。



Ⅰ级：只有体征
(O
，
only signs)
上睑退缩，凝视，有或无上睑滞后及眼球突出。



Ⅱ级：波及软组织
(S
，
soft-tissue involvement )
，表现为眼眶组织及结膜水肿、眶
脂肪前突在下睑深部可摸到下直肌，泪腺也可摸到。



Ⅲ级：眼球突出
(P
，
proptosis)Ⅱ级到Ⅵ级也都有眼球突出，
21.0
～
22.0 mm
为轻
度 ；
24.0
～
27.0mm
为中度；大于
28.0mm
为明 显。
20.0mm
为正常值上界，此数
字高于国内标准。



Ⅳ级：
波及眼外肌
(E
，
extraocular muscle involvement)
只在向周边注视时才有复视
者为轻度；能见运动受限 者为中度；眼球固定不动为明显。



Ⅴ级：波及角膜
(C
，
corneal involvement)
点状混浊为轻度；溃疡为中度；坏死或
穿孔为明显。


Ⅵ级：视力丧失
(S
，
sight loss)
即波及视 神经轻度者为视乳头水
肿或苍白，视野缺损，视力为
1.0
～
0.3
；中度者视力为
0.1
～
0.3
；明显者为视力
低于
0.1
或盲。



3.
临床分级



国内陈莉等提出了临床分级标准。



Ⅰ级：稳定型。眼病半年以上无变化。无水肿，无充血突眼小于
4 mm
，可有眼