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第二十一节
眼科病历
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眼科病历书写要求
病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项
:
（一）病史
1.
主诉
应注明眼别。
2.
现病史
详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗 经过；并附
记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。
3.
过去史
详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。
4.
个人史
记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。
5.
家庭史
记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。
（二）体格检查
眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）
。如用表格病历，应按表格内容填
写，可将 眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。
眼科情况
下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。
1.
视力
包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。
2.
眼睑
①皮肤
:
色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、 脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。②
形态
:
睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、 下垂、闭合不全。③睑缘
:
有无红肿、
溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。④睫毛:
方向、分布疏密、有无变色、双行睫。⑤眉毛
:
有无脱落、变色。
3.
泪器
①泪腺
:
有无 皮肤红肿、压痛、肿块。②泪点
:
大小、位置，是否闭塞。③泪小管
:
有无狭 窄、阻塞。④泪囊
:
有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。
⑤鼻泪管
:
有无狭窄、阻塞。
4.
眼球
①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。②大 小、形状，
位置（突出，内陷或偏斜）
，搏动。③有无运动障碍或震颤。
5.
结膜
睑结膜
①贫血或充血（弥漫性抑局限性）
。②光滑，透明，粗糙，肥厚，血 管是否模
糊，睑板腺可见否。③乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）
。④ 出血，
溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连。⑤有无分泌物，性状及量多少。
球结膜
①充血范围及程度，注意系睫状充血、结膜 充血或混合充血，出血（颜色、范
围、位置）
，水肿。②光滑，透明，湿润，干燥，比托（Bitot
）斑色素沉着。③疱疹，溃疡，
损伤，异物。④睑裂斑，翼状胬肉，血管瘤，痣 及新生物等。
6.
角膜
①形状 ，大小，厚薄，弯曲度。②表面光滑、粗糙、凹凸不平。③透明度，混
浊（疤痕性抑浸润性）大小、形态 、位置、深浅、染色情况。④新生血管（深浅、位置、范
围、形状）
，新生物，损伤，角膜后沉 着物，有无水肿，后弹力层皱褶等。⑤知觉。
7.
巩膜
颜色、色素、充血、隆起、结节
、压痛、新生物、损伤。
8.
前房
①深度
:
双眼比较、
CT
值。
②房水
:
房水闪光，
浮游颗粒，
渗出物、
血、脓
（ 色、
形、量、位置）
。
9.
瞳孔
大小、形状、位置，对称、闭锁、膜闭，对光反应（直接及间接）
，调节反应，
辐辏反应。
10.
虹膜
①颜色、色素多少及分布情况。②纹理。③充血、肿胀、萎缩。 ④缺损、粘连
（前、后）
、膨隆、震颤、穿孔、断离、疤痕。⑤新生血管、结节
、新生物、异物。⑥睫
状体部压痛。
11.
晶体
是否存在，位置，透明或混浊（大小、部位、形状、颜色、有无 虹膜阴影）
。
有无异物、脱位、色素沉着。
12.
玻璃体
有无混浊、出血（形状、颜色、位置、大小、程度、活动度）
、纤维增殖、
新生血管等。
13.
眼底（绘图）
（
1
）视盘
:
颜色，边界，形状，隆起（以屈光度表 示）
，生理凹陷（杯盘
比）
，筛板小点，血管状况。
（
2
） 黄斑部
:
中心凹反射及附近情况，有无水肿、渗出物、出血、
裂孔或囊样变性。
（
3
）视网膜血管
:
有无屈曲、怒张、闭塞或搏动，动脉壁反光度、管腔大
小、是否规则；动脉与静脉之比例及交叉处情况。
（
4
）一般情况
:
①颜色、脉络膜情况。②
水肿、渗出物、出血、色素、增殖、萎缩、疤痕（以上各点须写明形状 、范围、部位）
。
（
5
）
新生物、寄生虫、异物、新生血管。
（
6
）视网膜脱离
:
部位、范围、高起屈光度数、裂孔（绘
图）< br>。
14.
其他检查
（< br>1
）裂隙灯活体显微镜检查（须绘图）
。
（
2
）前房角镜检查 （须绘图）
。
（
3
）眼压检查（注明测量方法、时间、是否用过散瞳、缩瞳及 其他降眼压药物）
。
（
4
）视野
检查（包括平面视野及周边视野两种 检查，所用视标至少要有白、红两色）
。
（
5
）色觉检查。
眼科常用简字及符号表
右眼
OD
或
RE
左眼
OS
或
LE
双眼
OU
散光轴
Ax
散光轴在
90
°
ax90
°或×
90
°
屈光度
D
凸透镜
+
凹透镜
-
球面镜
Sph
或
S
圆柱镜
Cy1
或
C
联合
〔〕
三棱镜屈光度
Δ
耶格（
Jaeger
）氏近视力
J
角膜后沉着物
KP
周边前房深度
CT
或
CK
视盘直径，瞳距
PD
荧光素染色
FI
丁达尔氏现象
Tyn
眼内压
IOP
杯盘比
C/D
数指或指数
CF
或
FC
光感
LP
手动
HM
无光感
NLP
眼电图
EOG
光反应
LR
视觉诱发电位（反应）
VEP,VER
视网膜电图
ERG
人工晶状体
IOL
-----------
眼科病历举例
入院记录
张银生，男，
58
岁，已婚，江苏省太仓县人，汉族 ，农民，住江苏省太仓县金桥乡沈
家村。于
1992
年
2
月
27
日晚
20
时因左眼被柴片击伤后疼痛、视力下降，伴左侧头痛、恶
心、呕 吐
15
小时急诊入院，同日记录。
患者于 今晨
6
时劈柴时，左眼被柴片击伤，即感眼痛、流泪、视物不清、不能睁眼，并
流出少 量血水，
片刻后眼睑出现青肿，
即至当地卫生院就诊，
伤眼涂金霉素眼膏后用纱布覆< br>盖，
并给三七伤药片和去痛片口服，
经服药后眼痛稍觉减轻。
因农活忙，
回家后仍下地劳动，
午后起感左眼胀痛，逐渐加剧，且伴左侧头痛、恶心，曾呕吐胃内容物二次。服去 痛片后疼
痛不减。再次到当地卫生院急诊，给静脉注射
50%
葡萄糖液
60m l
，肌注灭吐灵、安定后转
来本院。经本科急诊，诊断为左眼挫伤、继发性青光眼、前房积血， 立即入院。
20
岁
时
患
过
“
肝
炎
”
。
最
近
7
～
8
年
有
时
感
头
昏
、
头
痛
，
血
压
最
高
达
22.7/13.3kPa(170/100 mmHg)
，服药和休息后血压可降至正常。
生于 原籍，未到过外省。务农，冬闲时兼做竹木器活。嗜烟酒，每日约吸烟一包，饮白
酒
2~3两。
25
岁结婚，妻及一子二女均健康。父亲于
1956
年死于“肺病”
。母亲于
1971
年
因脑溢血病故。
体格检查
体温
37.1
℃，脉搏
86/min
，呼吸
20/min
，血压
20.0/12.0kPa(150/90mmH g)
。
发育良好。营养中等，神志清楚，检查合作，自动体位。表情痛苦。皮肤无黄染、血管蛛 或
皮疹。表浅淋巴结不肿大。头颅无异常，眼部情况见眼科检查。两外耳道无脓性分泌物，鼻
通 气良好，鼻窦区无压痛，口唇无发绀，苔白腻，扁桃体不肿大，咽部无充血，
6|
颌面中龋，< br>|5
残冠。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形，呼吸匀称，两肺呼吸音清晰，未闻干、湿罗音。心尖搏动位于第六肋间、锁骨中线外
1cm
处，无震颤 ，
叩诊心浊音界向左下扩大，左缘距前正线第
5
肋间
9cm
，第6
肋间
11cm
。锁骨中线距前正
中线
10cm
。心率
86/min
，律齐，
A2
＞
P2
。心尖区Ⅱ级收缩期吹风 样杂音，无传导。
腹平软。肝上界位于右锁骨中线第
5
肋间，肝下缘达剑突下
3cm
，肋缘下未触及。肠鸣
音稍活跃。
脊柱、
四肢无畸形，
关节无红肿，
运动无障碍，
生理反射存在，
未引 出病理反射。
外生殖器肛门未见异常。
眼科情况
（书写格式同入院病历，见下页）
。
6||5
检验
血像
:
白细胞计数
7.6
×
109/L
（
7600
）
，中 性
76%
，淋巴
24%
，红细胞
4.20
×
101 2/L(420
万
)
，血红蛋白
140g/L
，尿常规阴性。粪常规 阴性。
最后诊断（
1992-2-27
）
初步诊断
同右
1.
挫伤，左眼
（
1
）青光眼，继发性
（
2
）前房积血（
++
）
（
3
）晶体半脱位
（
4
）虹膜根部断离，瞳孔缘撕裂
（
5
）虹膜睫状体炎，外伤性
（
6
）玻璃体积血
（
7
）角膜擦伤
（
8
）球结膜裂伤及结膜下出血
（
9
）皮下出血，上、下睑
2.
沙眼Ⅱ
+
，沙眼性角膜血管翳，双眼
3.
老年性白内障，初发期。双眼
4.
老视，右眼
5.
残冠
|5
，龋病
6|
6.
原发性高血压病二期
视网膜动脉硬化Ⅱ级，双眼
入院病历
姓名
张银生
工作单位职别
江苏太仓县金桥乡农民
性别
男
住址
太仓县金桥乡沈家村
年龄
58
岁
入院日期
1992-2-27
21:00
婚否
已
病史采取日期
1992-2-27
籍贯
江苏省太仓县
病史记录日期
1992-2-27
民族
汉
病情陈述者
患者本人
主诉
左眼被木柴击伤后眼痛、视物不清，伴左侧头痛、恶心、呕吐
15
小时。
现病史
今晨
6
时劈柴时，左眼被 柴爿击伤，即感左眼痛、流泪不止、视物模糊，并流
出少量血水。片刻之后，
眼睑出现青肿。< br>即至当地卫生院就诊，伤眼涂以金霉素眼膏后覆盖
纱布，并给止痛片和三七片药片，经治疗后眼痛 稍减轻。因农活忙，回家后仍下地劳动。午
后起感左眼胀痛，逐渐加重，并伴左侧头痛、恶心、呕吐二次 ，均为胃内容物，服止痛片无
效，乃再次到卫生院就诊，给静脉注射
50%
葡萄糖液< br>60ml
，肌注灭吐灵、安定后，随即转
来本院。经急诊检查，诊断为左眼球挫伤、前房 积血，继发性青光眼，立即入院。
过去史
20
岁时患过“肝炎”
。近年无预防接种史。
系统回顾
五官器
:
平时两眼发痒，时有异物感。无鼻塞、流脓涕史。
呼吸系
:
无慢性咳嗽、咯脓痰、咯血史。
循环系
:
近
7
～
8
年来时感头晕、头痛，血压高时达
22.7/13.3kPa
，服药和休息后可降 至
正常。近
3
年常服中草药，血压基本正常。无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、下肢浮 肿史。
消化系
:
无经常喛气、返酸、呕血、腹痛、腹泻、腹胀史。
血液系
:
无经常牙龈、鼻腔出血，无皮肤瘀点、瘀斑史。
泌尿生殖系
:
无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。
神经精神系
:
无精神错乱、意识障碍、感觉异常、昏迷、抽搐史。
运动系
:
无关节肿痛、活动受限史。
外伤、手术史
:
无。
中毒及药物等过敏史
:
无。
个人史
:
生于原籍，未到过外省。平时务农，冬闲时兼做竹木器 具。嗜烟，每到约一包。
每天饮白酒
2~3
两。
25
岁结婚，妻及一 子二女均健康。
家族史
父亲于
1956
年前死于“肺病”
；母亲于
1971
年因脑溢血病故。
体格检查
一般情况
体温
37.1
℃，脉搏
86/min
， 呼吸
20/min
，血压
20.0/12.0kPa(150/90mmHg)
，
发育良好，营养中等，自动体位，表情痛苦，不时呻吟，神志清楚，检查合作。
皮肤
色泽正常，弹性稍差，无水肿、黄疸、皮疹、瘀斑瘀点、血管蛛。
淋巴结
全身浅表淋巴结不肿大。
头部
头颅
:
大小正常，无畸形。
眼部
:
眼部情况见专科检查。
耳部
:
耳郭无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力明显异常。
鼻部
:
鼻无畸形，无阻塞，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。
口腔
:
口唇色泽正常，口腔粘膜无出血点或溃疡，残冠
|5
，龋斑
6|
。舌质红，苔白厚腻。
<
两侧扁桃体不肿大，咽不充 血。
颈部
对称，颈软，无颈静脉怒张或颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不肿大。
胸部
胸廓
对称，无畸形，肋弓角约
100
°，胸壁无肿块或血管扩张，乳房无异常。
肺脏
视诊
:
腹式呼吸，节律及深浅正常。
触诊
:
语颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊
:
右心界正常，左心界向左扩大如右表。锁骨中线距前正线
1 0cm
。
右（
cm
）
肋间
左（
cm
）
2.5
Ⅱ
3.0
2.5
Ⅲ
4.0
3.0
Ⅳ
7.0
Ⅴ
9.0
Ⅵ
11.0
听诊
:
心率
86/min
，律齐。 二尖瓣区可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音。其他瓣音区未闻及
杂音。
A2
＞
P2
。
腹部
视诊
:
腹壁对称、平坦，无静脉曲张、蠕动波。
触诊
:
腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及肿块，无异常搏动及波动。肝脏 下缘在肋缘
下未触及，胆囊未触及，脾及双侧肾脏均未触及。
叩诊
:
肝浊音上界位于右锁骨中线第
5
肋间，肝、脾、肾区均无叩痛 ，无移动性浊音。
听诊
:
肠鸣音稍活跃，
7
～
8/min
。
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