WHO癌症疼痛三阶梯止痛原则

2021年2月28日发(作者：小便黄是怎么回事)
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WHO
癌症疼痛三阶梯止痛原则




癌痛患者常伴有躯体症状，如疲劳、失眠、消化道症状、神经系统症状、焦虑恐惧、抑
郁、孤独等。这些导致了患者生活质量的下降。据统计癌症患者由于疼痛对日常生活、情绪、
行走能力 、工作、睡眠、社交、生活乐趣等七方面的干扰随疼痛程度的增加而加重。
WHO
提
出 的癌痛三阶梯止痛虽在全球广泛推广，且已证实了其安全性、有效性、简单性及可行性，
但至今仍未能普 及到使癌症患者全部受益。因此，
2001
年第二届亚太地区疼痛控制研讨会进
一步呼 吁“消除疼痛是基本人权”
（
Pain relief is a basic human right
）
。因此正确贯彻三阶梯止
痛治疗已成为医务人员的当务之急。


一、疼痛治疗的目的



持续、
有效地消除疼 痛；
限制药物的不良反应；
将疼痛及治疗带来的心理负担降至最低；
最大限度地提高生 活质量。


二、药物治疗癌痛的基本原则
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规范化疼痛处理

1.
明确诊断、疼痛原因、性质、部位、影响因素。

2.
评估疼痛强度，让病人和家属参与评估。

3.
权衡治疗手段， 提供最理想的止痛策略和方法，要考虑到药物的价格和给药技术的可行
性。

4.
尽可能长时间地采用非介入治疗。按阶梯给药、联合给药，绝对不用安慰剂。
< br>5.
根据药品的作用时间，固定给药间隔。
PRN
给药仅为常规给药的补充。< br>
6.
根据患者的爱好和耐受性，个体化选择药物，个体化滴定药物剂量。
< br>7.
考虑药物对疼痛、躯体症状、心理、社会、精神、文化因素的影响。配合使用辅助用药。
8.
疼痛可发生在肿瘤的发生、
治疗或进展各阶段，
故随时要注意疼痛 发生的机制和再评估。
对治疗的效果定期进行评估以有效地调整药物剂量。


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三、疼痛的评估


（一）评估原则

1.
倾听与相信病人的主诉：医生应教会病人及家属对疼痛的评估方法。

2 .
仔细评估疼痛，通过病史、体检、相关检查了解肿瘤的诊治及发展过程，疼痛的性质、
程度， 疼痛对生活质量的影响，药物治疗史及伴随症状及体征。

3.
评估每次疼痛的发生、治疗效果及转归。

（二）评估内容

1.
目前疼痛问题的详细病史

（
1
）疼痛的范围（数目和位置）

（
2
）每种疼 痛的情况：①程度（
0~10
）
；②局限性或放射性；③起因及随时间变化情况；④时间模式（持续性、间歇性等）及性质（灼痛等）
；⑤疼痛加剧及缓解的因素；⑥伴随的神
经、血管异常；⑦其他相关因素；⑧疼痛对病人生活的影响程度；⑨目前用药情况（用药时
间表、药效 、副作用）
；⑩以往用药情况（用药时间表、药效、副作用）
。

2.
了解疼痛对患者生活质量的影响

（
1
）对生理方面的影响：功能、体力、运动、食欲、睡眠。

（< br>2
）对心理方面的影响：生活乐趣、娱乐、焦虑、抑郁、苦恼、恐惧、精力的集中、自
控 能力。

（
3
）对精神方面的影响：情绪、内心痛苦、思想转变、信仰改变。

（
4
）对社会活动、交往的影响：人际关系、情感、性功能。

3.
肿瘤病史

（
1
）既往史。

（
2
）现病史：日期、分期、侵犯部位。

（
3
）抗肿瘤治疗情况：时间、形式、剂量、药毒性、对每种方案的反应。

（
4
）目前病情：稳定、好转、恶化。

（
5
）患者的希望与目标。

4.
医疗史：可能受疼痛治疗的影响。

（
1
）同时存在的其他疾病。

（
2
）药物及过敏史。

（
3
）滥用药物史。

--
（
4
）其他 症状：即厌食、疲劳、镇静或其他精神改变，恶心、呕吐、吞咽困难，呼吸困
难，便秘，泌尿及性功能情 况，抑郁、口干、口服药物的能力，是否留置中心静脉导管。

5.
个人史及社会情况

（
1
）背景：年龄、受教育程度、 职业、婚姻状况、居住地、宗教信仰、风俗习惯、种族。

（
2
）现状：器官功能情况、护理人员的健康情况及护理水平、支持系统。

6.
体检。

7.
对其他信息的复查

（
1
）医疗记录，影像学、实验室数据。

（
2
）了解病人病情的家庭成员、家庭医生或护士的调研。

8.
鉴别诊断。

9.
对下一步诊疗的建议。

10.
再评估。

（三）评估方法

1.
数字分级 法（
NRS
）
：数字分级法用
0~10
的数字代表不同程度的疼痛，
0
为无痛，
10
为
剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数 字。

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10



无痛

































剧痛

程度分级标准为：
0
：无痛









1~3
：轻度疼痛

















4~6
：中度疼痛



7~10
：重度疼痛

此方法在国际上较为通用。

2.
根据主诉疼痛的程度分级法（
VRS
法）




0
级：无疼痛。

Ⅰ级（轻度）
：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。

Ⅱ级（中度）
：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。

Ⅲ级 （重度）
：疼痛剧烈，不能忍受，需服用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经
紊乱或被动体 位。

3.
目测模拟法（
VRS
划线法）

目测模 拟法划一长线（一般长为
10cm
）
，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线< br>--
上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。


无痛











































剧痛

由评估者根据患者划×的位置测算其疼痛程度，
如将划线垂直既可向体温、
脉搏一样放在
病人体温表上显示动态的半定量的疼痛程度。


四、癌痛的三阶梯止痛临床注意事项


（一）三阶梯止痛的含义


根据患者疼痛的轻、中、重不等的程度分别选择 第一、第二及第三阶梯的不同止痛药物。
第一阶梯用药是阿司匹林为代表的非阿片类药物。第二阶梯用药 是以可待因为代表的弱阿片
类药物。第三阶梯用药是以吗啡为代表的强阿片类药物。非阿片类药物可增强 阿片类药物的
效果，针对疼痛性质不同各阶梯均可加辅助用药。

（二）三阶梯止痛治疗之间的关系


1.
第一阶梯：非阿片类药物 多指
NSAID
药物，该类药物为非处方药且对轻度疼痛有肯定
疗效，并可增强第二阶 梯及第三阶梯用药的效果，延长对阿片类剂量增加的需求，或减少其
用量，从而减少中枢神经系统的副作 用。但该类药物有“天花板”效应即“封顶效应”
，当药
物增加到一定剂量后，疼痛仍不能控制 时再增加剂量也不会提高疗效而只能增加不良反应。
因此当使用一种
NSAID
药物， 疼痛得不到缓解时，不宜再换用其他
NSAID
类药物（除非是
因为副作用而换药）< br>，而应直接升到第二阶梯用药。


2.
第二阶梯：第二阶梯弱阿片类 药物处方方便，比吗啡更易被患者接受。首次使用弱阿
片类药物加
NSAID
可产生良 好的止痛效果，
因而产生不少复方制剂。
弱阿片类药物的安全使
用剂量往往被有封顶效 应的复合剂中其他
NSAID
药物剂量所限。
故当疼痛不再能控制时应选
用第 三阶梯用药或用单一阿片制剂。


3.
第三阶梯：强效阿片类药物以吗啡为 代表，该类药物种类多、可选剂型多，且无“天
花板”效应。只要能正确选择药物，正确时间给药，正确 地滴定剂量，合理地选择辅助用药，
预防及治疗不良反应，将使
90%
以上的中、重度 疼痛患者免除疼痛。



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五、止痛药物的临床应用


（一）非甾体类抗炎药（
NSAID
类药物为常用的非阿片类药物）


1.
作用机制：
此类药物种类多，
化学结构各异，
但均通 过抑制环氧化酶
（
cyclo-oxygenase,
COX
）阻断花生四 烯酸转化为前列腺素和白三烯，也作用于中枢神经系统，但不刺激阿片类
受体。近年发现
COX
可分为
COX-1
（结构酶或称固有酶）和
COX-2
（诱导酶）两 种同工酶。
COX-1
作用于全身各处包括胃、小肠、肾、血小板。而
COX-2为炎症或疼痛部位所诱导，仅
在肾及脑中有少量分布。


2.
药物特点及其不良反应：该药对轻度疼痛尤其对骨及软组织疼痛治疗效果肯定，并可
作为合并用药增加阿 片类药物作用。无耐药性及依赖性，但有剂量极限性（天花板效应）
，
COX-1
抑制 剂还表现如下不良反应（
COX-2
抑制剂在治疗剂量下无明显不良反应）
。

（
1
）
血液系统：
COX-1
抑制剂抑制了前列腺素也同样 抑制了血栓素
A
2
的生成，
从而引起
抗血小板聚集及使凝集的血小板 解聚作用，临床可致出血。阿司匹林类药物比扑热息痛的影
响更大。

（
2< br>）胃肠道反应：前列腺素能抑制胃黏膜组胺、五肽胃泌素诱导的胃酸分泌。而前列腺
素受抑制后， 胃酸增高可致溃疡。另外水杨酸类可破坏胃黏膜，使粘膜下血管受损，导致消
化不良、烧心、恶心、厌食 、腹胀、腹泻，甚至胃出血。

（
3
）对肾脏的影响：前列腺素可调节肾血流 、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可
导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏感个体造 成急性肾衰。

（
4
）肝功能的影响：长期使用水杨酸类药物可使血药浓度增 加，超过其代谢能力可致肝
脏中毒性改变。

（
5
）老年人体内代谢 非甾体类抗炎药能力下降。消炎痛、扑热息痛半衰期延长，阿司匹
林达峰值时间长，曲线下面积增大，萘 普生的血浆蛋白结合率下降，而致血药浓度上升。



药物的不良反应见第九章内容。


3.
临床常用
NSAID
类药物（表
3-1
）