第50 讲小柴胡汤的适应证

2021年2月28日发(作者：糖尿病诊断标准)

第
50
讲小柴胡汤的适应证（
3
）、少阳兼证（
1
）

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大家好，我们上课。


我们上次课主要讨论的是小
柴胡
汤的适应证。

小
柴胡
汤的适应证首先是少阳经腑受邪、经气不利，这部分内
容我们已经讲了很多 了。


小
柴胡
汤的适应证的第二个方面是讲的少阳病兼有太阳表气的
不和。


第三个方面是讲的少阳病兼有阳明里气的不和。兼有阳明里气
的不和可 以是兼有阳明不大便的，
也可以是兼有阳明热郁而见到发潮
热的。


小
柴胡
汤为什么可以在和解少阳的基础上达到外解太阳、内和
阳明的效果呢？ 这主要是小
柴胡
汤有畅达三焦的作用，
用过之后就可
以使上焦得通、津液得下 、胃气因和、身濈然汗出而解。当然小
柴胡
汤同样也可以治疗三阳同病而病变的重点在少阳的，
因为它既然可以
治疗少阳不和兼有阳明不和，
又可以少阳不和兼有太阳不和，
它当然
可以用于治疗三阳同病而少阳邪气偏重的。


这是我们上次课所谈的内容。


下面我们谈小
柴胡< br>汤的下一个适应证，是治疗阳微结。见于原
文第
148
条，讲义的
142
页，
“
伤寒五六日，微汗出，微恶寒，手
足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结。
”
什么叫
阳微结呢？从症 状的描述来看，就是三阳气机的轻度郁结。
“
微
”
就是


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轻的意思，
“
结
”
就是郁结 的意思，
“
阳
”
就是三阳，三阳气机的轻度郁
结，
“
必有表，复有里也，脉沉亦在里也，汗出，为阳微，假令纯阴
结。
”
在这里又提出一 个病证的名词来叫做纯阴结。
什么叫纯阴结呢？
就是三阴气机的郁结。


“
假令纯阴结，
不得复有外证，
悉入在里，
此为半在里半在外也，< br>脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知
非少阴也。
”
在这儿应当划一个句号，
“
可与小
柴胡
汤，设不了了者，
得屎而解 。
”
这个
“
可与小
柴胡
汤
”
它的意思应当 接在第二行
“
必有表，
复有里也
”
之后。中间这段话是阳微结和纯阴 结的鉴别。


我们从开头分析这个条文。
“
伤寒五六 日
”
，
一个外感病或者说太
阳伤寒病到五六天的时候，病情发生了新的变化。
“
头汗出
”
是三焦热
郁、郁热上蒸的表现，为什么说这个
“
头汗出
”
是三焦热郁，我们后面
还有一条，三焦热郁可以见到但头汗出，这个 头汗出是三焦热郁，热
郁在体内，它就不得向外发越，因此身上就没有汗。郁热上蒸，见到
了但 头汗出。
“
微恶寒
”
这显然是太阳表证，
“
手足冷
”
是阳郁于里，阳
气郁于体内而不能外达于四末，
这在以后的少阴病篇把这叫做阳郁致
厥，阳气郁于体内而不能达于四周，所以手脚是发凉的。
“
心下满，
口不欲食
”
这是少阳气郁。心下这个部位是少阳经的一个分支所过的
部位，所以少阳气郁的时候 可以有心下满，后面我们还可以提到
“
心
下支结
”
，那都是少阳经气 郁的表现。
“
口不欲食
”
呢，它正是胆腑疏
泄失调，胃气失和的表现 。


所以
“
心下满
”
是邪在少阳经 ，
“
口不欲食
”
是热郁少阳腑。
“
大便


硬
”
是阳明热结。既然叫阳微结，应当是指的三阳气机的郁结，同时
也指的大 便的干结，所以这里的
“
大便硬
”
是阳明有热结。
“
脉细< br>”
在这
里的脉细应当是沉细，这个沉细的并不主阴虚，它是主阳气内郁，气
血内 伏，
所以血管细而不扩张，
阳气内郁，
气血内伏，
伏是潜伏的伏。
“
此为阳微结
”
说这就是阳微结证的临床特征。
既然是阳微结的话，
“
必
有表，复有里也
”
，既然有太阳表的微恶寒，又有阳明里的大便硬。
当然中间少阳枢机不利、
少阳气郁的这些症状，
像头汗出，
像心下满，
像口 不欲食，这是最为突出的临床表现。这样的阳微结的证候，
“
可
与小
柴胡汤
”
，应当用小
柴胡
汤通过和解少阳的方式来外和太阳，内
调阳 明阳明。
这和我们前面提到的三阳同病是一回事，
只不过这一条
所说的三阳气机的郁结 是一个轻证而不是个重证，
所以把它叫做阳微
结。吃了小
柴胡
汤以后，气机得 以畅达。如果身上还不爽快的，这个
时候不要再用药了。
“
设不了了者
”，不了了就是不爽快，吃了小
柴胡
汤以后，身上还不爽快的，那就等着，因为上焦得通、津 液得下、胃
气因和，需要一定的时间，
津液向肠道的输布需要一定的时间，身上
还不爽 快，暂时不要用药，等到津液能够输布了，肠道能够滋润了，
“
得屎而解
”
， 大便通了，这个阳微结的证候就会缓解。所以吃了药以
后，需要等待一段时间，不是说立竿见影就会好的 。


下面就是作鉴别诊断了。
“
脉沉，也在里也”
，由此我们提示前面
的第一行后边
“
大便硬
”
后边< br>“
脉细
”
应当是脉沉细，沉是主气郁啊，阳
气郁在体内，脉就沉。“
阳微结
”
有脉沉，作鉴别的话，脉沉这也可以
主里啊，所以他提出来< br>“
也在里也
”
。他有汗出，头汗出，能不能把这


个汗出不解释成三焦热郁而解释成阳虚呢？汗出为阳微，
把这个汗出
解释成阳虚，如果是沉脉主 里阳虚，汗出是阳不摄阴，你把前面的那
个脉沉细解释成阳虚，
把那个头汗出解释成阳虚、阳不摄阴可以不可
以呢？那不就是纯阴结了吗？这个纯阴结就是三阴气机的凝结，
其中特别是少阴气机的凝结为主。
“
假令纯阴结
”
，假若你把上面的头汗出< br>和脉沉看成是纯阴结的话，
“
不得复有外证
”
，那就不应当有外证，不
应当有太阳病，
“
悉入在里
”
应当全是里证，
“
此 为半在里半在外也
”
，
可是上面的证候呢去是有一部分是表证，
有一部分是里 证。
这个半在
里半在外，是在《伤寒论》中唯一提到了半在里半在外的一处，
《伤寒论》
并没有把少阳叫做半表半里，
把少阳叫做半表半里的来自于成
无已的《注解 伤寒论》，他是不是根据了
148
条半在里半在外的这
句话，
我们不知道。
不过这里所说的半在里半在外是指的这个证候有
一部分是太阳表证，有一部分是阳明里证，而不 全部是里阴寒证，所
以说它不是纯阴结。因此，
“
虽脉沉紧
”
，为什 么虽然有沉紧的这种脉
象或者沉细的这种脉象，
“
不得为少阴病
”
， 它不是少阴的纯阴结，它
不是少阴病，
“
所以然者，
阴不得有汗
”< br>，
为什么这样呢？之所以这样，
阴证是没有汗出的。
“
今头汗出
”
，现在呢，有头汗出，
“
故知非少阴
也
”
，所以少阴病 不见但头汗出，只有少阳三焦热郁的时候才可以见
到但头汗出。
后面我们随文释义，
说 明后面这段话主要是把纯阴结和
阳微结相鉴别的。


对于纯阴 结来说，有人解释成纯少阴的气机的郁结，也有人解
释成它属于三阴气机的郁结，
以便和前面的 三阳气机的轻度郁结，
把


它叫做阳微结相对应。
其实这两种解释 都没有关系，
因为纯阴结就是
阳虚为主，阳微结是三阳的气机郁结为主。


这一条提示了小
柴胡
汤可以治疗阳微结，阳微结实际上是三阳
同病的一种轻度 的证候，
其中以大便硬为一个突出的表现，
这又提示
了小
柴胡
汤可以 通大便。


我们在临床上遇到少阳不和又兼有大便不通的，你是用小< br>柴胡
汤还是用大
柴胡
汤，一定要辨舌像。如果舌红苔黄燥，舌面干，那你
就用大
柴胡
汤；如果舌苔白，甚至水滑，那你不能够用大
柴胡
汤，只
能够用小
柴胡
汤。
因此小
柴胡
汤的适应证，在舌像上，我们就补充 一
个舌苔白，
但是这个舌苔白是和大
柴胡
汤的那个黄燥而干的舌苔相对
而言的，
因为少阳病毕竟是个胆热气郁的证候，
它绝对不像寒湿凝滞
的那种白厚苔是 不同的，
这是我们需要注意的。
这里的白苔是和大
柴
胡
汤适应证中的 那个黄燥苔相比较、相鉴别，它不够黄，不够燥，而
绝不是寒湿凝滞的那种白腻苔。


这样的话，小
柴胡
汤适应证我们就把舌像也补充进去了。其它
主证，口苦、咽 干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心
烦喜呕，或者脉沉紧，或者脉弦细，舌苔白，这就是 少阳经腑受邪，
枢机不利的最主要的临床表现，主证、脉象、舌像都有了。


以上我们谈了小
柴胡
汤的适应证，在这里小
柴胡
汤还可以治疗
热入血室。热入血室是个很特殊的病，在热入血室这个证候中，它也
可以分成不同的类型，
在 治法上也不都是用小
柴胡
汤，
因为我们少阳
病的后面还附有关于热入血室的专 篇讨论，
所以小
柴胡
汤的最后一个


适应证，治疗热入血 室的问题，我们在这里暂时不讨论，等我们把少
阳病的其他内容讲完之后，
专门讨论热入血室证 的时候，
我们再谈小
柴胡
汤在治疗热入血室中的应用。


这样的话，小
柴胡
汤适应证我们就基本谈完了。


下面
98
条是小
柴胡
汤的使用禁忌。
这一条它有的症状类 似于少
阳病，像胁下满而痛，像颈项强，但是它不是少阳受邪，而是脾虚湿
盛，湿邪阻滞气机， 或者说脾虚饮盛，饮邪阻滞气机。湿盛也罢，饮
盛也罢，
这都不是用小
柴胡
汤 能解决的问题。
因为小
柴胡
汤它毕竟是
一个解热的方子，它有
黄芩< br>，苦寒的，对于脾虚湿盛、饮盛的，用了
之后不仅没有疗效，
可能会导致一些变证的发生 ，
所以这是小
柴胡
汤
的使用禁忌。至于原文，我们大家自己学，又给大家留一 个作业，小
柴胡
汤的使用禁忌的
98
条原文怎么解释，自己看释义就可以了。


这样的话关于少阳 经腑受邪、枢机不利的证候我们就谈完了。
这个证候用小
柴胡
汤治疗，
我们随 后把小
柴胡
汤的其他适应证也作了
介绍，小
柴胡
汤的使用禁忌证也作 了介绍。


下面我们看少阳病的另外一部分内容，我们讲义上把它叫做 少
阳病的兼变证。我的感觉，它只是少阳病的兼证而没有变证，下面都
是少阳病的兼证，都是以 小
柴胡
汤为基础方。


我们现在还应当补充一个内容 是，现在在临床上，小
柴胡
汤治
疗什么病证？一个是治疗发热性的疾病，在《伤寒论》 里，小
柴胡
汤
治往来寒热、发潮热、头痛而发热、呕吐而发热、差后复发热，是个解热的很好的方子。因此我们现在在临床上治疗各类型发热性的疾


病，都有用到过小
柴胡
汤的，而且疗效很好。

我们学校不少的毕业生毕业后一两年、两三年、三四年回到学
校来看我，说郝老师，小
柴胡
汤真是个解热的很好的方子，在临床上
遇到多种的发热的病人，不管是高热还是低热，只要用的 合适，它都
有效果。


这是一类。


第二类用于治疗消化系统疾病，这个消化系统疾病包括了肝、
胆、胰、胃、肠，整个消化系统。 慢性肝炎有用小
柴胡
汤的，像我们
刘渡舟老师在小
柴胡
汤的基础上， 他当然主要用
黄芩
、
柴胡
，再加一
些清热解毒的药像草河车、凤尾草 、
土茯苓
、
垂盆草
、叶下珠，这是
人们认为对乙型肝炎病毒具有抑制 作用的一些药物，
再加一些血分药
物，像
茜草
、
土鳖虫
，抗 肝纤维化。这样组成的方子治疗乙型肝炎，
刘老师长期用这种
柴胡
解毒汤治疗乙型肝炎 有很好的效果，这是肝
病。慢性胆囊炎、胆道结石、胆囊息肉经常用小
柴胡
汤。比方说 胆道
结石、胆囊炎的，经常在小
柴胡
汤的基础上加
金钱草
，加海金砂 ，加
郁金
，加
鸡内金
，这不就四金吗，
金钱草
、海金砂、< br>郁金
、
鸡内金
，
这不就四金吗，它有利胆、催胆的作用，有消石化石的 作用，甚至也
有排石的作用。慢性胰腺炎也经常用到小
柴胡
汤，通过疏肝解郁，利胆和胃的方法，
来达到缓解慢性胰腺炎的症状，
改善胰腺功能的效果。
各种慢性胃 肠炎，
你看小
柴胡
汤适应证或见证中可以有腹痛，
甚至可
以有下利， 而它常常见到不欲饮食，它的适应证还见到喜呕，这都是
胃肠系统的病。
在消化系统的这些器官 的疾病，
小
柴胡
汤用的机会很


多。


第三个用于精神、神经系统的疾病。因为
柴胡
这个药它有疏肝
解郁的作用，通 过疏肝解郁，通过疏利肝胆就可以调畅气机，气机调
畅就可以调畅情志，
所以用小
柴胡
汤治疗神经官能证，
治疗精神抑郁
证，治疗各种神经证，像神经性多食证、神经性多食 证厌食证、神经
衰弱、神经官能证都有一定的疗效。


我想归 纳起来小
柴胡
汤在临床使用的时候主要用于这三大类疾
病，一类是发热性的疾病，一类是消化系统的疾病，一类是精神神经
系统方面的疾病。

我们在讲小
柴胡
汤加减应用之前，先看看少阳变证的成因和少
阳变证的治疗原则。


原文
267
条，
“
若已吐、下 、发汗、温针，谵语，
柴胡
汤证罢，
此为坏病，知犯何逆，以法治之。
”它没有说是什么病，因为它放到
少阳病篇，所以大家就认为这是少阳病，用过吐法，用过下法，用过
发汗，用过火针。


对于少阳病来说，汗、吐、下、火针，这 都是误治，误治以后
出现了谵语，而
柴胡
汤的适应证没有了，
“
柴胡
汤证罢
”
这就提示原来
它就是少阳病，或者说是小
柴胡
汤证 ，所以
“
此为坏病
”
，这个病你给
治坏了。
这个病是由少阳 病误治而来的，
所以把它叫做少阳变证或者
少阳坏病，怎么去处理它呢？
“
知 犯何逆
”
，你了解他用过什么样的错
误的方法，
“
以法治之
”
，然后根据具体情况，按照一般的治疗规律和
法则去处理它，
“
知犯何逆，
以法治之
”
是太阳病篇第
16
条，
“
观其脉