第40讲阳明热证

2021年2月28日发(作者：偏瘫康复训练)
第
40
讲阳明热证

我们上次课，
把张仲景对阳明病篇的概 说作了介绍，
其实那些条文之中，
比较重要的是阳明
病的提纲证，

阳 明之为病，
胃家实是也”
，
阳明病的外证也就是阳明里热里实证，
表现于外< br>的证候，那就是

阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。
” 还有一条比
较重要的就是阳明病的主要脉象

伤寒三日，
阳明脉大”
。
这三条是仲景为阳明病所写的概说
中的比较重要的三条，其他的作一般了解就可以了。


我们上次课的最后谈到了阳明本证中的阳明热证，
其中的
221
条 ，
是讲的原本是阳明经脉有
热的一个证候，不能用汗法，不能用温针，提到了汗后的变证，提到 了用火针后的变证，温
针就是火针，最后提到阳明经热

若下之，则胃中空虚，客气动膈 ，心中懊憹，舌上胎者，
栀子豉汤主之。
”这就引出了阳明热证的第一个证候，热在上焦。

它的成因，
我们刚才已经说清楚了，
是阳明经脉有热，
在 里并没有实邪，
误用下法就导致了
胃中空虚，
这时所说的胃就是里，
里气空虚 ，
于是乎在阳明经的邪气就趁虚内陷胸膈，
客气
就是外来的邪气，趁虚内陷胸膈，动者 伤也。由于误下，里气空虚，使阳明经的热邪趁虚内
陷胸膈。热陷胸膈，郁热扰心就出现了心中懊憹，所 谓

舌上胎”
，是指的舌上有薄黄苔，提
示了里有热。这样的特征治疗用栀子豉 汤清宣郁热。


大家可能要问到，
说太阳病篇就有一组栀子豉汤的适应证 ，
在阳明病篇热证又有栀子豉汤证，
这算太阳病的变证呢，
还算是阳明病的热证呢？实 际上如果病是由太阳来的，
那可以看成是
太阳病误治以后的变证之一，
如果病是由阳明 经脉有热而来的，
那可以看成是阳明的热证就
可以了。


当然也 有人认为，这是阳明经热误治以后的变证，不能归属于阳明热证，这个说法也可以，
问题是它是写在阳明 病篇的，
我们把它归属于阳明热也未尝不可。
既然热在上焦，
当然在治
法上和 治疗太阳病变证中的热郁胸膈证是一样的，用栀子豉汤来清宣郁热。


接着看228
条，

阳明病，下之，其外有热，手足温。
”这里所说的阳明病，还 是
221
条所以
的阳明经脉有热，
下之是误下，
其外有热，
就是外面有身热，
这个身热是太阳病呢还是其他
病呢？没有头项强痛，所以不是太阳病，有手足 温，因为阳明主四肢，脾也主四肢，所以邪
在阳明可以见手足温，
后面我们还会提到手足温而渴 者是邪在阳明，
在太阴病篇也可以提到。
”
手足自温者，是为系在太阴。
”所 以见到手足四肢的证候，常常归属于阳明或者太阴。但是
在这里，
这个手足温是阳明呢还是太阴 呢？其外有热，
伴有身热，知道这是阳明，
因为太阴
病不发热。


手足温，
伴有身热的是病属阳明，
手足温伴见口渴的是病属阳明。
”不结胸”
，
就是没有形成
结胸证，
言外之意，
邪气没有和有形的病理产物相结 ，
而出现了郁热扰心的心中懊憹。
同时
还有饥不能食，
饥不能食是一个什么症 状呢？就是有饥饿感但是不能够进食，
胃有热则消谷
善饥，这是大家都知道的一句话，所以要是 胃热盛，它真是消谷善饥，像甲亢的病人，像某
些糖尿病的病人，
表现为多食，
有的时 候吃得多得让你非常害怕，当然，
还有的病人既不属
于糖尿病，也不属于甲亢，也有多食。

有一个女孩，
22
岁，她一次能吃一胳膊馒头。我不明白她说的一 胳膊馒头是什么意思，她
的家长陪着她，一胳膊，我们东北那地方，蒸的馒头都是方的，她从食堂买馒头 ，拿一个胳
膊摞着这么一摞馒头，
走回宿舍一会儿就吃完了，
所以这叫吃一胳膊馒头。
我说可能吗？她
说真是可能，
在当地检查没有查出毛病来，
到哈尔滨检查也没 有查出毛病来，
所以就来北京
了，
到协和医院检查，
协和医院透视有个巨大的 囊状的胃，
没有内分泌的问题，
后来就住院
检查，就看着她吃两斤肉、两斤米饭，可是 体重也不多。这个护士长特别有经验，说体重也
不多，
不见她排泄的很多，
吃的东西到 哪儿去了，
就发现她每次吃完饭半个小时左右，
总要
上一趟卫生间。
有一天护 士长中午没有走，
听见她在卫生间既不是大便，
也不是小便，
而是
一种呕吐的 声音，
当然这个声音也不重，
她就是吃完饭以后就全倒出来了，
护士长就使劲敲
这个卫生间门，把她给拽出来了，说你给我说说，你到底是怎么回事，消化不了，你为什么
还吃这么多 ？这个小女孩的脸一下子通地红到了脖子根。
她说，
护士长我跟你说，
我实在是
没有病。
没有病你为什么吃这么多来看病？说就是她们让我来看病的，
我起先到兵团的时候，
就觉得兵团的馒头特别好吃，开始我吃两个就吃饱了，第二天我觉得两个不饱，就加半个，
第三 天我觉得吃
3
个才能饱，
后来我感觉人生最大的享受，
就是吃饱肚子。
然后我有了这个
心理，
我总是想把这胃吃得饱饱的，
我就觉得心里特满足，
后来从
3
个加到
4
个，
从
4
个加
到
5
个，
最后只能吃一胳膊馒头，
我才觉得心理上那种满足，
我根本消化不了 这么多饭，
吃
完了我再偷偷找一个厕所，
再把它倒出来，
所以她完全是一个心 理因素，
这就叫神经性多食
证，协和医院就把它诊断为神经性多食证，西医大夫没有办法，你限 制她饮食她辗转反侧，
坐卧不宁，一宿根本就睡不着觉，不能限制她饮食，后来就找中医大夫看。


协和医院有我不少同学，
不少学生，
他们给我打电话，
我说 胃有热则消谷善饥，
你给她用大
剂量的白虎汤，大剂量的苦寒药，让她再吃。

果然用了大剂量的白虎汤，
大剂量的苦寒药，
没有出一个礼拜，
她什么都吃不下去了 ，
所以
清胃热呀。以后这个病人的胃就慢慢慢慢地缩回去了，很平安地出院了。
所以胃有热则消谷善饥。
但是这里为什么饥不能食呀？这个热不是胃中阳气真正的亢盛，
像
这个女孩是一种阳热的亢盛，舌红红的，口还臭，你想她吃多口能不臭，跟她对话的时候，
口臭 喷人，一个
22
岁的女孩像这个样子，她就吃得太多，所以就给她清胃热，我们现在讲
义上所说的，
这一条

饥不能食”
，
这个饥是有一种饿的感觉，
是胃有热的表现。
但是这种热
不是胃阳的亢盛，这种邪热不能够消化饮食，所以不能食，所以 病人就有一种嘈杂的感觉，

但头汗出者”
，是热郁胸膈中，热不得外越，所以身上没有 汗，但是阳热上蒸，可以见到头
部出汗。


我们在这里已经学过的方证中 ，
有哪些方的证候是可以见到

但头汗出

的呢，
我们回忆回忆 ，
一个是湿热发黄证，
湿热相合，
热不得外越，
阳热上蒸，
见到但头 汗出，
身无汗，
剂颈而还。
还有一个大陷胸汤证，也就是大结胸证，是水热互结，热不 得外越，阳热上蒸，可以见到但
头汗出，
再呢，
我们在太阳病篇的火逆证中谈到，火邪伤阴内热证，
里有热要逼迫津液外越
而为汗，但是因为阴已经伤了，化源不足，所以身 上没有汗，残存的津液，被邪热上蒸，而
见到头汗出。
现在我们遇到的热郁胸膈证，
或 者说热在上焦证，
由于热郁胸中不得外越，
身
上没有汗，阳热上蒸，见到头汗出。

所以我们遇到一个头汗出的病人，我们就要想一想了，我们学习《伤寒论》的时候，
《伤寒
论》
的这种但头汗出见于哪个方证呢，
而我面前的病人符合哪个呢？符 合哪个你就按照哪个
证候去辨证，
去用方。
如果都不符合的话，
你看后世有没 有专门论述但头汗出的这种证候的
这种书呢，他们是怎么治疗的呢？所以我们就是这样来学习《伤寒论》 中的内容的。


这样的话，
关于阳明病热在上焦的证候，
我们就 谈完了。
把第条和第
228
条的症状综合起来，
热在上焦，距热很近，所以用 清热的方法，用宣透的方法，这叫清宣郁热法。

下面我们看第二组证候，热在中焦，胃热弥漫证。

原文第
176
条 ，

伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。
”用的既然是白虎汤，
白虎汤又是辛寒折热的一张方子，
所以这里的脉浮滑的浮，
就不是主表的浮脉，
而是主 热的
浮脉。

在《伤寒论》中主热的浮脉，我们学过

心下痞，按之濡 ，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤
主之。
”我们学过

小结胸病，正在心下，按 之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。
”应当说确
切的方证，
我们现在遇到的是第三次。
浮主里热，
而且这个里热没有和有形邪气相结，
里热
是弥散的，
所以 它才能鼓动气血，
使血管扩张，
使气盛血涌，
而表现了一个轻取即得的脉象，
但是重按滑数有力，
仲景就把这种脉叫做浮滑，
也提示了里有热，
所以脉浮滑提示热邪 弥散
周身、充斥内外的，或者叫做弥漫周身，充斥内外，所以我们把这种证候叫做胃热弥漫证。


接着下面两个证候，

表有热，
里有寒”
，
这显然 是错简，
里有寒不应当用白虎，
而且表有热，
在《伤寒论》中只有表有寒的时候，也没 有表有热。明明知道这是错简，但是我们在写《伤
寒论讲义》的时候，还要根据它的原文照模样给它画下 来，但是我们后人要给做一些解释。


有一个叫张绍祖的人，自称他是张仲景第< br>46
代孙，他自称自己保存着一本书，是张仲景修
改过第
12
稿的《伤 寒杂病论》
，也是十六卷。一个自称自己是张仲景第
46
代孙子的人，叫
张绍 祖，
他保留着张仲景亲自修改过第
12
稿的
《伤寒杂病论》
，
怎么流传到今天的，
咱们也
不知道，
然后他就把这种书传给一个叫左盛杰的，
左盛杰又传给一个叫罗哲初的，
然后就刻
印发行，
这就是我们今天看到的桂林古本< br>《伤寒杂病论》
十六卷，
这本书有一个最大的特点
是，凡是在《伤寒论》中，像 刚才这一条不能够解释的，或者怀疑有错简的，在那本书里都
修改得天衣无缝。那本书里怎么说的呢，它 说

伤寒，脉浮滑，此表无寒，里有热，白虎汤
主之。
”这么一修改，表无寒， 表有寒是白虎汤使用禁忌证呀，表无寒就是没有白虎汤使用
的禁忌证，
里有热是白虎汤使用的适 应证呀，
所以只有适应证而没有禁忌证，
当然要用白虎
汤了，这个修改多么严丝合缝呀 。


可是为什么当代的校刊家并不看重这个本子呢？一个是，
这个故事编 得稍稍的有点离奇一点，
第
46
代孙保存着张仲景亲自修改过的第稿《伤寒杂病论》< br>，再有一个，作为一个古籍的话，
总有难以尽如人意的地方，可是在这本书里，凡是在《伤寒论》 中难以尽如人意、难以解释
的地方，它都改得特别好，所以这就觉得是后人经过精心学习之后修改的，所 以在校刊上，
没有人把它当作一个真正的本子。


不过我说这句话的时候，可能会得罪特别推崇这本书的一些医生。

我们还是这个意思 ，
一个古籍，
一个文物总有一点缺陷，
有缺陷才是真的，
完美无缺的东西就太新了。
你看在古玩巿场，
我们不说这东西是假的，
拿起这个杯子，
说 是清朝康熙年间的
东西，看了半天，我只能说这是新了一些，意思是说这是假的，只能说新了。所以我们 说张
绍祖的这本书是新了。



伤寒，
脉浮滑，
此以表无寒，
里有热。
”
这正是白虎汤的适应证，
用白虎汤辛寒折热，
在
《伤
寒论》中，白虎汤适应证的脉象，一共出现过两种，一个是脉浮滑，见于
17 6
条，还有一个
是

伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。
”这个 见于《伤寒论·厥阴病篇》第
350
条。


这是涉及到白虎汤适 应证脉象的两条原文，
一个是脉浮滑，
一个是脉滑，
你看脉滑是里有热，
没有 提到白虎汤的适应证是脉洪大，
没有提到。
我们今天讲方剂的时候说白虎汤的适应证是
身大热，口大渴，汗大出，脉洪大，白虎汤这张方子原出《伤寒论》
，在《伤寒论》中没有
这么 说，这是我要提醒大家的。


有一年中南
5
省
5
个中医院校《伤寒论》考试比赛，有的学校，为了参加这次考试停课
3
个月，让学生们专门学 《伤寒论》
，那学的是不错的，据说考试考得成绩很好。这次考试有
一道题是
K
型题。
题目是，
在
《伤寒论》
中白虎汤适应证的脉象是什么？底下有
4
个备选答
案让你去组合，
第一个备选答案是脉浮滑，
第二个备选答案是脉 洪大，
第三个备选答案是脉
滑，第四个备选答案是脉沉实。好多同学都选了
1
，
2
，
3
。


这个答案是错的，应当选脉浮滑 和脉滑，而不应当选脉洪大。脉洪大在《伤寒论》中，不见
于白虎汤的适应证，而见于白虎加人参汤的适 应证。

我在这里讲这些事情，就是让大家注意，你要学习《伤寒论》
，
《伤 寒论》原文没有谈到白虎
汤的适应证的脉象是脉洪大。什么地方提到脉洪大呢？下面我要讲白虎加人参汤 证的时候，
我会详细给大家谈。

好，
176
条我们就谈这么多。

白虎汤是辛寒折热的，
是 辛寒清热的一个代表方，
这是大家都非常熟悉的一张方子，
药物由
知母、石膏、甘草、 粳米组成。

其中的粳米，我们在座的都知道念
jing
。有一次我到一个地 方上课，我说粳米，学生都不
知道什么是粳米，我把这字写在黑板上之后，全班的同学都说
哦，原来是
geng
米呀”
。我
说谁告诉你们这个字念
geng
米的？说我们中药老师呀，学生都把错的当成正确的了。我念
了个粳米，
他们反而不知 道这什么意思了。
河北省的遵化县，
有个叫粳子峪的地方，
粳子峪
就专门种粳 米而出名。
粳米是什么东西？是旱稻子，
它在水田里不能生长，
是在旱地里生长
的，
它和稻子是一样的，
只不过它的产量很低，
一亩地也就打一百来斤吧，
现在人们觉得经
济效益太差了，
所以种的人就少了，
因此许多药房就没有这种东西。< br>要用白虎汤的时候，
大
夫们怎么办呢？他就告诉你，抓一把大米吧，说粳米有养胃的作用 ，大米也有养胃的作用，
应当说它又是同一科属的植物，
代替它应当说大体上是不错的，
可是问题是稻米是水里生长
的，粳米是陆地上生长的，水里生长的东西，不管用量多还是用量少，从性 味和作用来讲，
这有一点利尿的作用，
你在一个热盛津伤的证候下，
再用一点利尿作用 的药，
在理论上是不
合适的，当然在实践上，天天吃大米，每天虽说不是三顿吃，吃一顿你也得 吃一小碗，所以
利尿作用对于这个病人、对于这个具体的人来说，可能微乎其微了，实际上可以这么代替 ，
但是理论上不应当这么代替。


现在我们看白虎汤的适应证，另外一条 ，
219
条，

三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口
不仁，面垢，谵 语，遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤
主之。
”这条原文以 三阳合病开头，实际上它的临床表现主要是阳明热盛。


虽然是三阳合病，
但是主要是阳明热盛，
没有太阳表证的症状表现，
或者他没写、
也没有少
阳 半表半里证的症状特征，
而主要是阳明有热的一种表现，
阳明热盛的特征，
腹满是阳明 有
热，热壅气机，所以不一定见到腹满就判定是里实，气机不利的时候，壅塞气机的时候，也
可 以出现腹满，
身重是热邪壅滞经脉的气机，
热邪壅滞经脉的气机而出现身重的我们前面已
经遇到过多次了。
”身重，难以转侧”
，经脉气机壅滞，所以翻身都翻不动。
”口不 仁

就是口
中发木，食不知味，嘴里头发木，饮食不知道味道，吃东西像吃木头渣子一样 ，有的病人就
是这样描述。



面垢

就是面部没 有光泽，
如蒙油垢，
像脸很脏一样。
这两个症状，
是阳明之热循经上扰的表现。
”
谵语”
，
因为阳明经的经别上通于心，
所以当阳明之热 循经上扰心神的时候，
可以出
现心主语言的功能失常，于是乎就导致了谵语。
”遗尿< br>
是热盛神昏的表现。


有人说遗尿是太阳病的表现，
可是 我们在学太阳病腑证的时候，
只有小便不利、
小便少，
也
没有遗尿呀，所以我 在这里把遗尿解释成热盛神昏，和第
6
条那个

失溲

是一个意 思。

这个证候怎么治疗呢，三阳合病，阳明热盛，看最后一句话，

若自汗出 者，白虎汤主之。
”
如果又有里热逼迫津液外越的自汗出，
阳明胃热弥漫的临床特征，
明显是偏重的，
所以就用
白虎汤来治疗，也就是说白虎汤，可以用于治疗三阳合病、阳 明热盛的证候。


由这一条我们就想到另外一个问题，
我们有一道
A
型题是这样问的，
阳明热证和阳明腑实证
是阳明病的两种不同类型，
区别 这两者的关键，
就是区别阳明热证和阳明腑实证这两个证候
的关键是，
底下有
5
个备选答案，
我想听听大家选哪个，
第一个备选答案是发热的高低，
是不是区别阳明热证和阳明腑实证的关键呀，不是；第二个备选答案是谵语的有无，也不是，
因为阳明 热证也可以有谵语，
阳明实证也可以有谵语；
第三个是汗出的多少，
也不是；
第四
个是腹满的有无，
有同学说腹满的有无，
是，
可是他就忘了刚刚学过的这 一条说

三阳合病，
腹满，身重，难以转侧”
，这也是白虎汤的适应证呀，也不 是区别阳明热证和阳明腑实证的
关键；该第五个备选答案了吧，以上都不是，那我们就选

以上都是

吧。


所以学这一条要注意这个问题，
发热 的高低，
谵语的有无，
腹满的有无，
这些都不是区别阳
明热证和阳明腑实证的 关键。
这样一个三阳合病阳明热证的证候，

发汗则谵语”
，
原来就有
谵语，
怎么说用辛温发汗后又有谵语呢？这里又丢了一个字，
不是我们的讲义丢了，< br>是赵开
美翻刻宋版《伤寒论》
，宋版依据的底本就没这个字，哪一个字呢，概括《金匮玉 函经》这
个伤寒论的别本，

发汗则谵语

下面有一个

甚

字，
应当

发汗则谵语甚”
。
热盛的证候，
误
辛温发汗，
那就会更伤津助热，
谵语就会加重，
所以说

发汗则谵语甚”
，

下之则额上生汗，
手足逆冷”
，热盛的证候，里无 实邪，如果误下的话，就可以下面伤阴，上面阳脱，也就是
阴竭于下，
阳脱于上。
为什 么说阳脱于上呢？主要是额上生汗这句话，
非常有意思。
什么叫
额上生汗呢，就是额头 部汗出如油，凝而不流，这是阳气上脱的一种表现。


我想我们在座的同学，有的可能在医院的急诊室或者病房呆过，
你看到临终的病人，
有一些
病人如果属于 阳气脱的时候，
脑门上一粒一粒的汗珠，
流不下来，就好像生根一样，
我们正
常的人或者发烧的人在出汗的时候，
汗都往下流的，
这种病人阳气上脱的时候，
一个珠 一个
珠的小汗珠在脑门上搁着，
不往下流，
这正是阳气上脱的一种表现，
我们 把它叫做脱汗，
所
以，张仲景一定是亲自看到了这种病人，他才说额上生汗，就好像生根一样， 流不下来，这
正是阳气上脱的一种表现。
”手足逆冷

是阳气虚衰，四末失温的 表现，所以

发汗则谵语，
下之则额上生汗，手足逆冷”
，是指的三阳合病、阳 明热盛的时候，不能用辛温发汗，不能
用苦寒攻下，只能用白虎汤来清热。


好，白虎汤的适应证我们就谈这么多，下面我们看白虎加人参汤的适应证。

白虎加人参汤的适应证，我们把它叫做胃热弥漫，津气两伤证。

在《伤寒论》中，白 虎加人参汤的适应证一共有五条。我们把这五条归纳起来，看它都有哪
些临床特征，我们先不一条一条的 读，我们在黑板上归纳。

首先是热的问题，他说热结在里，表里俱热，说明热的热源不在表，而在体内。但是这个热