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心脏病人非心脏手术的术前评估
一、
术前心脏评估目的
1.
了解心脏疾病的类型、严重程度、对体能的影响等。
2.
预估围手术期发生心脏事件的风险。
3.
术前制订降低围术期心血管事件的方案。
4.
制订麻醉管理策略。
二、
评估方法
1.
熟悉病人的病史，症状和体征以及心血管的特殊检查。
2.
结合病人的心脏疾病的严重程度、
外科手术的风险程度及病人
的体能状况综合评估，同时还需要考虑病人是否伴有其它内科疾病。
三、
冠心病人的术前评估
1.
已知冠心病病人行非心脏手术，术前应了解
（
1
）
哪些心肌组织处于缺血的危险之中；
（
2
）
在何种应激程度时能诱发心肌缺血；
（
3
）
病人的心功能状况；
（
4
）
病人是否处在其最佳功能状态。
2.
易患因素
（
1
）
男性；
（
2
）
老年病人；
（
3
）
吸烟史；
（
4
）
高血压病；
（
5
）
糖尿病和高脂血症；
（
6
）
血管病变；
（
7
）
肥胖。
3.
常用的心脏特异性检查
（
1
）
无创检查
a)
十二导联心电图；
b)
动态心电图；
c)
运动心电图；
d)
超声心动图＋多巴酚丁胺应激试验；
e)
放射性核素扫描＋多巴酚丁胺应激试验；
f)
冠脉
CT
。
（
2
）
创伤性检查：黄金标准，冠脉造影。
4.
区分病人的心脏情况是否稳定
（
1
）
不
稳定的心脏病变（高危心脏病变）
a)
不稳定冠脉综合征；
b)
失代偿性心衰；
c)
严重的心率失常；
d)
严重的心脏瓣膜病变。
（
2
）
稳
定的心脏病变（中危或低危的心脏病变）
5.
识别外科手术的风险大小
（
1
）
高
危外科手术
a)
大血管手术；
b)
周围动脉手术；
c)
高龄病人，急诊大手术，时间长，液体转移量大。
（
2
）
中
危外科手术
a)
胸腔和腹腔内手术；
b)
颈动脉内膜剥脱术；
c)
头颈部手术；
d)
矫形外科手术；
e)
前列腺手术。
（
3
）
低
危手术
a)
浅表手术；
b)
内镜手术；
c)
白内障手术；
d)
乳房手术等。
6.
了解病人的体能状况（见附录
1
）
7.
增加围术期风险的其它内科因素
a)
肺部疾病，特别是
COPD
病史；
b)
肾功能损伤；
c)
糖尿病；
d)
血液系统疾病，如贫血等。
8.
综合评估流程见下图
9.
评估后决策（见附录
2
）
（
1
）
心
脏情况稳定，且外科手术为中危的病人一般可在 药物
准备后直接行非心脏手术；
（
2
）
冠心病严重且不稳定的病人行中危以上的外科手术，则
需要心脏内科会诊后共同决策；
（
3
）
术
前
CABG
和
PCI
仍然有争议，
目前并不主张术前积极
的行冠状血管再通手术。
10.
已经行
PCI
的病人应遵守下列的原则确定非心脏手术的时
机。
11.
术前已经服用两个抗血小板药物的病人，调整方案如下
a)
如外科出血的风险不大，则继续服用双抗；
b)
如出血风险较大，
则继续服用阿司匹林，
静脉注射
GP IIb/IIIa< br>抑制剂替罗非班代替。
也可以用低分子肝素替代波立维，
但效果不如
替罗非班。
四、
心瓣膜病变的术前评估
(
一
)
概述
1.
病史、症 状和体征是瓣膜病变术前评估的基础。疲乏、劳
累后胸闷、心悸、气急、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸 等是瓣膜病
变病人心功能减退后常见的临床症状，
咯血和粉红色泡沫样痰是急性
左心衰 的临床表现。气急、喘鸣、肺部罗音、下肢水肿、肝肿大、颈
静脉怒张和肝颈静脉回流征阳性是临床常见 的体征。
2.
X
线胸部摄片以及心脏特异性检查有助于判断瓣膜 病变的
严重程度。常用的心脏特异性检查有
ECG
、超声心动图和心导管检
查 。
3.
术前评估应包括瓣膜病变的病因、类型和心功能状况。
病人的心功能分级
分级
Ⅰ
症状和体征
no limitation of physical activity; ordinary activity does not cause
fatigue, palpitations, or syncope
Ⅰ
slight limitation of physical activity; ordinary activity results in
fatigue, palpitations, or syncope
Ⅰ
marked limitation of physical activity; less than ordinary activity
results in fatigue, palpitations, or syncope; comfortable at rest
Ⅰ
inability
to
perform
any
physical
activity
without
discomfort;
symptoms at rest
(
二
)
二尖瓣狭窄
1.
术前评估
（
1
）
心血 管系统：
劳累后胸闷、
心悸和胸痛。
了解病人
是否有房颤。
（
2
）
呼吸系统：
是否有肺水肿，
是否有气急、
咯血、
肺
部罗音和喘鸣音。
（
3
）
消
化系统：
心源性肝肿大，
严重病人可出现吞咽困难。
（
4
）
泌
尿系统：
液体潴留，
可出现骶 尾部水肿。
如果接受
过利尿剂治疗，应检查电解质。
2.
术前准备
（
1
）
伴有心功能不全的病人术前优化容量状态；
（
2
）
房颤的病人应控制心室率
< 100 bpm
；
（
3
）
使用强心甙的病人监测血钾，如有低钾应该补充；
（
4
）
前抗生素预防心内膜炎；
（
5
）
充分的术前镇静。
3.
围术期目标
（
1
）
维持窦性心律。房颤病人则应保持
HR
<
100 bpm
。
（
2
）
避免容量不足和液体过量。
（
3
）
保持心脏后负荷稳定。使用缩血管药会增加肺动脉
压力。
（
4
）
避免使用严重抑制心肌收缩力的药物。
（
5
）
避免二氧化碳潴留和低氧血症。
(
三
)
二尖瓣反流
1.
术前评估
（
1
）
心血管系统：伴有右心室功能 减退的病人可出现外
周水肿和右上腹部疼痛，体检可发现踝部水肿、肝肿大、颈静脉怒张
和肝颈 静脉回流征阳性。病人可发生房颤。
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