早搏的诊断和鉴别诊断

2021年2月28日发(作者：北京华山医院)
早搏的诊断和鉴别诊断

早搏的诊断与鉴别诊断

2014-05-07 19:52
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: 1536
来源
:
河北医大附属廊坊市中医院责任编辑
:
佟润国

[
导读
]

早搏
,
临床上很常见
,
也就是心律失常中最主要的部分
,
根据早搏异位起搏点的不同
,
临床上分为 室上
性早搏与室性早搏
,
室上性早搏又可分为窦性早搏、房性早搏以及交界性早搏。室 性早搏又可分为间位性室
早
,
室性并行心律型
,
短联律间期型等。< br>


早搏
,
临床上很常见
,
也就是 心律失常中最主要的部分
,
根据早搏异位起搏点的不同
,
临床上分为
室上性早
搏与室性早搏
,
室上性早搏又可分为窦性早搏、房性早搏以及交界性早搏。室 性早搏又可分为间位性室早
,
室性并行心律型
,
短联律间期型等。



一、早搏的共同特征
-
联律间期与代偿间歇






二、学习早搏
,
一定要熟悉
不应期
的特点



从心肌的收缩性特性来说
,
一个心动周期就是有收缩期与舒张期两部 分组成
,
从心肌的兴奋性的特点来说
,
一个心动周期就是有兴奋期与不应期两 部分组成
,
以心室肌为例
,QRS
波起始部就已经丧失了兴奋性而进入
有效不应期
,
相当于心电图的
QRS
波起点到
T
波的前支
,
而相对不应期相当于
T
波的降支。对于心房激动落
在有效不应期一 般情况下就是不能下传心室的
,
形成未下传
,
落在相对不应期中的心房激动可 以下传心室
,
但
就是传导缓慢
,
容易造成室内差传
,
落在应激期的心房激动常常可以正常下传
,
产生正常的
QRS
波。



早搏的诊断和鉴别诊断




下表来自《临床心电图详解与诊断》
88
页






三、按照窦房结
-
心室的从上到下的顺序
,把早搏分为房性早搏
,
交界性早搏
,
室性早搏
,
每类早 搏各有其特
点



房性早搏



房性早搏特点
:


1
、
1
、提 早的房
P‘
形态与窦
P
稍有差异


1
、
2
、
P'-
R≥0
、
12
秒


1
、
3
、房早后可有正常
QRS
或变形
QRS,
也可无
QRS
早搏的诊断和鉴别诊断



1
、
4
、代偿间歇不完全



1
、
5
、提早的房早
P’
可与前一心搏< br>T
波相融合



总体来讲
,
房性早 搏不外乎以下三种形态
,
这三种形态与心室的不应期有直接的关系
,
熟练掌握 心室不应
期与心电图的对应关系就是至关重要的。






房性早搏伴有室内差传很容易与室性早搏相混淆
,
如下图
,
可见提前的
P-QRS-T,T
波高尖
,
不同于其她的
正常 窦性
T
波
,
考虑
T
波隐藏着提前出现的房性
P波
,
下传产生
QRS
波变形
,
为室内差传
,< br>如果就是室性早搏
,
虽然
QRS
波形也不同于正常窦性下传
,
但就是宽
QRS
波群前不会有相关的心房波。






成对的房性早搏与阵发性房速容易混淆
,
一般 连续出现三次以上的房性早搏为阵发性房速
,
下图中
,
最后
面的几次 心动周期为正常的窦性周期
,
可以瞧到正常的
T
波就是什么样子
,< br>然后瞧前面的
T
波
,T
波形态都有
早搏的诊断和鉴别诊断
所变化
,
所以前三次提前的激动为房性早搏二联律伴有室内差传
,中间一部分可见连续两次
QRS
波群
,
仔细观
察可见三次提前的 心房波
,
而且
P'R
间期逐渐延长
,
考虑阵发性房速伴有文 氏型传出阻滞。






房性早搏的提 前
P‘
波常常与前面的
T
波叠加或融合
,
分析的时候学会注 意观察
T
波形态就是鉴别房性早
搏的基础
,
如下图中
,第三个
QRS
波前的
T
波呈现双峰形态
,
第一峰之前的 部分与其她正常下传的
T
波形态相
同
,
可以肯定为
T
波
,
第二峰较尖
,
形态与窦性
P
波的形态不同
,
考虑为提前的房性早搏。
房性早搏冲动常侵入
窦房结
,
使后者提前除 极
,
窦房结自发除极再按原周期重新开始
,
形成不完全性代偿间歇
,





房性早搏中常常存在联律现象
,
两个正常激动跟随一个房性早搏
,
连续出现三组以上的为房性早搏三联律
,< br>一个正常激动跟随一个房性早搏
,
连续出现三组以上的情况为房性早搏二联律
,
这些现象要与窦性心律不齐
鉴别
,
房性早搏的前提就是一定要有联律间期与不 全代偿间歇
,
而且每个早搏的联律间歇与代偿间歇几乎相
等
,
而窦性 心律不齐常常找不出相同的联律间期与代偿间歇。



早搏的诊断和鉴别诊断




房性早搏未下传形成 二联律的患者
,
如果不仔细观察提前的房性
P
波
,
常常容易 误诊为显著窦性心动过缓
,
从而误诊为病态窦房结综合症。
由于房性早搏产生的不完全 代偿间歇
,
瞧似心室率缓慢
,
其实真正的窦性心率
并不一定减慢。在 前一次心搏
ST
段或
T
波上找到畸形提早
P
波的
,
可确诊为房性早搏未下传。





< br>下图中
,
第三个
T
波前峰就是提前的房性早搏
,
后峰 就是正常的窦性激动地
T
波
,P’
波落在前一次心室的绝
对不应期不 能下传心室
,
所以就是典型的房性早搏未下传
,
其后产生不完全代偿间歇。< br>


早搏的诊断和鉴别诊断




在心电图中有时出现长间期
,
需要考虑的问题较多
,
比如窦房阻滞< br>,
房性早搏未下传
,
窦性停搏
,II
度房室阻
滞等< br>,
窦房阻滞中
II
度文氏型阻滞常可见到
PP
间期逐渐缩短后 出现长间歇
,
长间歇中没有相关的
P
波
,II
度
莫 氏型阻滞中长间歇应该等于两个正常的窦性周期
,
而长间歇中也不应该出现相关的
P< br>波
,
窦性停搏的长间
歇一般与窦性周期没有倍数关系
,
长间歇 中没有相关的心房波
,II
度房室阻滞中长间歇中可以见到窦性
P
波
,P
波出现的位置正好就是窦性激动应该出现的位置
,
下图中的房性早搏未下传在长间 歇中可以见到提前出现
的心房波
,T
波明显变形
,
说明有提前的房性 早搏位于其中
,
如果在长导联中可以见到正常下传的房性早搏时
出现了多个长间歇,
应该仔细寻找长间歇中的
T
波中就是否隐藏有心房波。







房性早搏伴室内差传最容易与室性早搏混淆
,
鉴别要点
:



1
、房性早搏伴心室内差异性传导时有提前的异位

P
波且出现时间多较早
,
常在前一次窦性激动的
T
波降支或稍后
,
而室性早搏则无。



2
、
房性早搏伴心室内差异性传导的
QRS
波多表现为不同程度右束支阻滞的波形而室 性早搏
QRS
波形态
早搏的诊断和鉴别诊断

无一定规律性
,
且宽大畸形常较明显。



3
、房性早搏伴心室内差异性传导时代偿间歇不完全
,
而室性早搏的代偿间歇完全。



下图中提前的房性波
,
后跟宽大畸形
QRS,
诊断室内差传
,
注意与室性早搏鉴别




在房性早搏中除了上面所述的三种形态以外
,
很少见的还有间位性房 性早搏
,
当房性早搏发生在两个正常
心动周期之中
,
不干扰正常的心动周期时称为间位性房性早搏。应与成对房性早搏鉴别
:


1
、
发生间位性房性早搏时
,
早搏冲动可传入窦房交界区使其产生不 应期
,
致使房性早搏之后第一个窦性激
动的窦房传导时间延长
,
结果 使含有间位性房性早搏的前后两个窦性
P
波间期长于其她窦性
PP
间期
,
间位
性房性早搏之后的第
2
个窦性激动仍按时发放
,
并有正常的窦房传导
,
因此
,
间位性房性早搏之后的第
1
个
窦性
PP
间期短于正常窦性
PP
间期
,
如果将包括房性早搏在内的
PP
间期与房性早搏之后的
PP
间期相加
,
则
其时间总与与正常两个窦性
PP
间期接近或相等。



2
、
两个房性早搏连续发生时
,
其激动可传入窦 房结并使之激动
,
窦房结在第
2
个房性早搏激动之后
,
可重
新安排发放激动
,
故从第
2
个房性早搏到下一个窦性
P< br>波的时间等于正常窦性
PP
间期加第
2
个房性激动逆
行通过窦 房交界区的时间
,
结果大大长于正常的窦性
PP
间期。



下图中虽然不符合上面所说的
PP
间期改变
,
但窦 性周期并没有发生改变
,
说明间位性房性早搏并没有侵
及到窦房结
,
但就是本图也不排除存在窦性回波。



早搏的诊断和鉴别诊断




另外房性早搏还有一些相对较难的情况就就是隐匿性房性早搏< br>,
可以表现为二联律、三联律

四联律等
,
多符合下列条件。



1、隐匿性房早二联律
:
当长时间心电图记录时
,
有时可观察到房早呈特殊 分布规律
,
即显性房早之间的窦
性心搏总就是呈奇数
1
、
3
、
5
、
7
、
9
等
,
符合公式< br>2n―1
的规律
,
称为隐匿性房早二联律。



2
、
偶数变异型隐匿性房早二联律
:
当长时间心电图记录时
,
有时可观察到
2
个相邻非插入型显性房早之间
夹着的窦性心搏总就是呈偶数
2
、

4
、
6
、
8
、
10
等
,
符合公式
2n
的规律
,
称为偶数变异型隐匿性房早二联律。



3
、隐匿性房早三联律
:
当长时间心电图记录时
,
有时可观察到房早呈另一种特殊分布规律
,
即显性房早之
间夹着的 窦性心搏就是呈偶数与奇数交替出现
,
即为
2
、
5
、
8
、
11
、
14
等
,
符合公式
3n― 1
的规律
,
称为隐匿
性房早三联律。



4
、隐匿性房早四联律
:
当长时间心电图记录时
,
频发房早 之间夹着的窦性心搏也为奇数
,
但就是呈
3
、
7
、
11
、
15
、
19
、
23
等
,
符 合公式
4n―1
的规律
,
称为隐匿性房早四联律



2
、交界性早搏



交界性早搏特点
:


1
、
1
、提前的
QRS
波为室上性



1
、
2
、
QRS
波前有逆行
P< br>波
,
则
P'-R<0
、
12
秒



QRS
波后有逆行
P
波
,
则
R- P'<0
、
20
秒



逆行
P
波可与
QRS
波重叠



QRS
波前有直立
P‘
波
,P'-R<0
、
12< br>秒
,
此为交界性早搏特殊类型

早搏的诊断和鉴别诊断



1
、
3
、代偿间歇多完全



传统的心电图讲解中
,
常常把交界性早搏的类型分为以下三种
,
逆行
P
波在
QRS
波之前
,
之中
,< br>与之后
,
见下
图的标注
,





交界性早搏在心电图中可出现的形态
,
我们通过下面的梯形图标注对 其进行讲解
,
我们通过四根线分成三
个层次
,
分别表示
A-
心房
,AV-
房室交界区
,V-
心室。交界性早搏属于异位起搏点< br>,
起搏点在
AV
的位置中
,
它可
以上传心房也可以下 传心室。根据传导的快慢与就是否阻滞
,
把所产生的心电图形态在图中标示出来。






图中所标示的意思



窦性激动正常下传