第26章治疗心力衰竭的药物

2021年2月28日发(作者：梅毒早期图片)
第二十六章


治疗充血性心力衰竭的药物


【 授课时间】
2010
年
4
月
26
—
30
日



【授课对象】
五年制临床医学本科

【授课教师】


段小毛















【授课时数】
3
学时

【
目的与要求
】





< br>1
．熟悉治疗
CHF
药物的分类、各类代表药及各类药物治疗
CHF< br>的特点；

2
．掌握强心甙的药理作用、作用机制、临床应用、毒性及防治。

【授课
重点
】

强心苷的药理作用、作用机制、体内过程、不良反应及防治
。

【授课
难点
】

强心苷的药理作用、作用机制、不良反应及防治

。

【教学内容】

概述

?

充血性心力衰竭
(congestive heart failure, CHF)
也称为慢性心功能不全，
是一




?






种多原因多症状的
“
超负荷心 肌病
”
,
作为多种心脏病的终末阶段。







CHF
是指在有充分的静脉回流下，心脏输出量绝对或相对减 少，不能满足机
体组织需要的一种病理状态。

慢性心衰症状

动脉系统供血不足

→

倦怠、乏力


静脉系统淤血









肺充血

→


呼吸困难（劳力性哮喘、端坐呼吸）










肝淤血

→


上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化









消化道淤血→


食欲


、恶心、呕吐









肾脏淤血

→


蛋白尿、肾功能减退


第一节


心衰的病生及药物分类

一、
CHF
时心肌功能变化

（一）功能变化：










收缩性减弱
---
心输出量减少










心率加快










前后负荷及心肌耗氧量增加

（二）结构变化：


心肌细胞凋亡（缺血、缺氧、能量生成障碍、过度牵张、钙超载）


心肌细胞外基质
(ECM)
各种成分增多


心肌肥厚与重构
(remodeling)
二、神经内分泌变化

1.
交感神经系统的激活：心收缩力增强、血管收缩等








2. RAAS
激活：血管收缩、心肌肥厚等（肾血流量减少，激活
RAAS)







3.
精氨酸加压素
(A
VP)
↑：血管收缩








4.
内皮素
(ET )
↑
:
收缩血管和正性肌力作用。








5.
其他：心房利钠肽（
ANP
）脑利钠肽（
BNP
）
?

、肾上腺髓质素（
AM
）
舒血管，减少水钠潴留改善心衰病理变化。

三、心肌
β
受体信号转导的变化

心肌
β
1
受体下调：保护心脏免受过多的
NA
之害


β
1
受体与兴奋性
Gs
蛋白脱偶 联，
Gs
量减少
/
活性降低，心脏对
β
1
受体反应
性降低





G
蛋白偶联受体激酶
(GRKs)
增加
:
受体被磷酸

化后再与一抑制蛋白
(
阻碍素
)
结合 ，从而与
G
蛋白脱偶联，使受体减敏。

【药物分类】

1.
肾素
-
血管紧张素
-
醛固酮系统抑制药














肾素
-
血管紧张素系统抑制药：卡托普利等














AT
1
拮抗药：氯沙坦等














醛固酮拮抗药：螺内酯








2.
利尿药


氢氯噻嗪、呋噻米等、








3.
β
受体阻断药


美托洛尔、卡维地洛等







4.
强心苷类

地高辛







5.
扩血管药


硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪等

6.
非苷类正性肌力药


米力农、维司力农等

【药物治疗】

加强心肌收缩力：







即正性肌力作用药
(positive inotropic drugs)
：
强心苷

、
非强心苷类的正性肌力
作用药（
?
受体激动药、磷酸二酯酶抑制药）

扩血管及逆转心肌肥厚：血管紧张素转化酶抑制药
(ACEI)


降低前后负荷：扩血管药、利尿药

第二节

肾素
-
血管紧张素系统抑制药

一、
ACEI

卡托普利



（
captopril
）依那普利




(enalapril)
【治疗
CHF
的作用机制】

1.
↓外周血管阻力↓心脏后负荷

2.
↓醛固酮生成，

↓水钠潴留，降低前负荷

3.
抑制心肌及血管重构

4.
改善血流动力学：







（
1
）↓血管阻力，↑心排出量，增加肾血流量。







（
2
）阻止或逆转心肌病理性重构，改善心脏的舒张功能






5.
抑制交感神经活性

【临床应用】





广泛用于
CHF
的治疗，常与利尿药、地高辛合用，作为
CHF
的基础治
疗药物之一
.
二、
AngII
受体
(AT1)
拮抗药

抗< br>CHF
作用类似
ACEI
，降低患者再住院率和病死率。与
ACEI< br>合用可增强疗效。

三、抗醛固酮药－
螺内酯

醛固酮：

















保钠排钾











↑

成纤维细胞增殖→心房、心室、大血管重构；












↓心肌摄取
NE
→

诱发冠脉痉挛和心律失常，增加猝死可能性





螺内酯（
spironolacton
）











与
ACEI
合用：↓
Ang
Ⅱ及醛固酮水平→

↓病死率、


↓

室性心律失常

【临床应用】

用于原发性扩张型心肌病、缺血性心肌病所致
CHF.
治疗应从小剂量开始，
与强心苷合用。

【注意事项】








1.
观察的时间应比较长：
3
个月改善心功能；








2.
治疗应从小剂量开始








3.
应合并应用其他抗
CHF
药，如利尿药、地高辛等







4.
严重心动过缓、传导阻滞、低血压、哮喘者慎用或禁用

第五节

强心苷类
cardiac glycosides

定义：
是一类具 有强心作用的苷类化合物，由苷元和糖结合而成，临床用于治疗心
力衰竭及某些心律失常。

【常用的有】












地高辛
(digoxin)












洋地黄毒苷
(digitoxin)










毛花苷丙

(
西地兰、
cedilanide)
毒毛花苷
k
（
strophanthin k)
【化学结构】

强心苷
=



苷元（配基）





＋










糖














甾核、不饱和内酯环









葡萄糖、稀有糖

【体内过程】

药



物





类

别


给药途径


肝肠循环




消除方式








t1/2
洋地黄毒苷




长效






p.o.






27







肝为主








5
～
7
天

地高辛








中效






p.o.





6.8






肾（
60-90%
）



33
～
36h
西地兰








速效






i.v.






少








肾（
90-100%
）




33h





毒毛花苷
K



速效






i.v.






少








肾（
100%
）



12~19h
【药理作用】

一、心脏

1.
正性肌力作用

positive inotropic action




















直接的选择性地加强心肌收缩性

特点：

（
1
）↑心肌纤维最大缩短速率，缩短收缩时间，舒张期相对延长

（
2
）不增加甚至降低衰竭心脏的耗氧量

（
3
）只增加心衰患者的心输出量

强心苷降低心肌耗氧量

影响心肌耗氧量因素：

心肌收缩力

































心率

































室壁肌张力或心室容积


心衰时：
心肌收缩力↓

→心室容积扩大、心率↑→


耗氧量↑

只增加心衰患者的心输出量

CHF
→
心收缩力↓心输出量↓→交感神经张力增加→外周阻力增高

应用强心苷后→
心肌收缩力↑输出量↑→降低交感神经张力→外周阻力↓→