心血管内科(心内科)-见习教案-4-心律失常

2021年2月28日发(作者：鼻子上长痤疮怎么治)
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章节

心律失常

窦性心律失常

房性心律失常

房室交界区性心律失常

室性心律失常

心脏传导阻滞

3
学时

掌握心脏的传导系统

了解心律失常的发病机理

了解心律失常的分类

了解心律失常的各种诊断方法

掌握常见心律失常的病因、临床表现、治疗及预防

掌握
AF
的临床表现、心电图特征、诊断及鉴别诊断

掌握室性心律失常的发生机制

掌握各种期前收缩的治疗原则及方法

期前收缩的发生机理

心律失常的分类、分型

AF
复律的适应症及治疗，药物复律方法

恶性心律失常的特点

各种室性心律失常的心电图特点

室上性期前收缩伴差传与室性期前收缩的鉴别

未下传房性期前收缩与二度
A
VB
、
SAB
鉴别

频发早搏、房颤伴差传与室性早搏的鉴别

室速与室上速伴差传的宽
QRS
波群的心动过速心电图鉴别标准

讲授法；多媒体辅助教学法；临床照片演示法；比较法；提问法

授课内容

授课学时

教学目的

教学重点

教学难点

教学方法

教具准备

多媒体设备；自制课件；
Powerpoint
软件

教学参考资料

《内科学》
（全国高等教育院校教材）

教学后记

实际和临床联系密切为特点，通过文字图片的展示，优化课堂教学，增加< br>容量，提高教学效率，内容层次明确，画面清晰，美观，使课件演示与课
堂讲授融为一体。

教学过程


教师活动

讲授新课












图片演示












图片演示















教学内容



一、概述




1.
概念：指心脏冲动的频率、节律、起源部
位、传导速度或激动次序的异常

2.
心脏传导系统的解剖：窦房结、结间束、
房室结、希氏束、左、右束支和普肯耶纤 维网。
冲动在窦房结形成后，
随即由结间通道和普通心
房肌传递，抵达房室结及左心房 。冲动在房室结
内传导速度极为缓慢，
抵达希氏束后传导再度加
速。束支与普肯耶纤维 的传导速度均极为快捷，
使全部心室肌几乎同时被激动。最后，冲动抵达
心外膜，完成一次心动 周期。

学生活动

























提问：窦房结
的血液供应来
自
于
哪
支
血
管？


观看图片，加
深记忆。









备注

























理
论
联
系
实际，
加深
理解。

















3.
分类：按其发生原理，区分为冲动形成异
常和冲动传导异常两大类。



4.
发生机制：



①冲动形成的异常


举例




讲授












图片演示





图片演示






















②冲动传导异常



5.
诊断：①病史；②体格检查；③心电图检
查；④长时间心电图记录；⑤食管心电图；⑥临< br>床电生理检查。




二、窦性心律失常




1.
窦速

正常窦性心律的冲动起源于窦房 结，
频率为
60
～
100
次
/
分。
心电图 显示窦性心律的
P
波在
I
、
Ⅱ、
aVF
导联直立，
aVR
倒置。
PR
间期
0.12
～
0.20s。
心电图符合窦性心律的上述特征，
成人窦
性心律的频率超过
100次
/
分，为窦性心动过速
（
sinus
tachycardi a
）
。窦性心动过速通常逐渐开
始和终止。频率大多在
100
～150
次
/
分之间，偶
有高达
200
次
/分。
刺激迷走神经可使其频率逐渐
减慢，停止刺激后又加速至原先水平。


提问：诊断心
律失常最常用
的
检
查
是
什
么？最能确诊
的
检
查
是
什
么？











提问：窦速一
定是疾病吗？




2.
窦缓


提问：心率太
慢会产生哪些
症状？



观看图片，加
深记忆。








成人窦性心律的频率低于
60
次
/
分，称为窦

性心动过缓（
sinus
bradycardia
）
。窦性心动过缓

常同时伴有窦性心律不齐（不同
PP
间期的差异

大于
0.12
秒）
。


3.
窦性停搏






























活
跃
课
堂
气氛，
师生
互动。




















图片演示















































窦性停搏或窦性静止（
sinus
pause
or
sinus
arrest
）
是指窦房结不能产生冲动。
心电图表现为
在较正常< br>PP
间期显著长的间期内无
P
波发生，
或
P
波与QRS
波群均不出现，
长的
PP
间期与基
本的窦性
PP
间期无倍数关系。



4.
窦房阻滞



概念：
窦房结冲动传导至心房时发生延缓或
阻滞。



心电图特点：
由于体表心电图不能显示窦房
结电活动，
因而无法确 立第一度窦房传导阻滞的
诊断。第三度窦房传导阻滞与窦性停搏鉴别困
难，特别当发生窦性心律 不齐时。第二度窦房传
导阻滞分为两型：莫氏（
Mobitz
）Ⅰ型即文氏
（
Wencketbach
）阻滞，表现为
PP
间期进行性缩
短，直至出现一次长
PP
间期，
该长
PP
间期短于
基本PP
间期的两倍，此型窦房传导阻滞应与窦
性心律不齐鉴别；莫氏Ⅱ型阻滞时，长
PP
间期
为基本
PP
间期的整倍数。窦房传导阻滞后可出
现逸搏心律 。



5.
病态窦房结综合征



①概念：窦房结病变导致功能减退，产生多
种心律失常的综合表现。



②临床表现：头晕、黑朦、乏力等，严重者
可发生晕厥。



③心电图特点：
①持续而显著的窦性心动过
缓（
50
次< br>/
分以下）
，且并非由于药物引起；②窦
性停搏与窦房传导阻滞；
③窦 房传导阻滞与房室
传导阻滞同时并存；④心动过缓
-
心动过速综合




观看图片，加
深记忆











提问：什么情
况应该安装心
脏起搏器？






提问：你认为
窦房传导阻滞
的
病
因
是
什
么？



































































讲授








图片演示















比较















征，这是指心动过缓与房性快速性心律失常（心
房扑动、心房 颤动或房性心动过速）交替发作。



④治疗：无症状者不必治疗，有症状 者起搏
器治疗，
起搏器治疗后出现心动过速可口服抗心
律失常药物。




三、房性心律失常




1.
房性早搏



①概念：
激动起源于窦房结以外心房的任何
部位。

③心电图特点：
P
波提前发生，与窦性
P
波
形态不同。









提问：出现房
性早搏一定是
疾病吗？




观看图片，加
深理解。





不完全性代偿间歇：
包括期前收缩在内前后
提问：为什么
两个窦性
P波的间期，
短于窦性
PP
间期的两倍。

会发生代偿间


完全性代偿间歇：期前收缩前后
PP
间期恰
歇？

为窦性者的两倍。




室内差异性传导：
较早发生的房性期前收缩

有时亦可出现宽大畸形的
QRS
波群。




2.
房性心动过速




⑴自律性房速

提问：房速常


①概念：
大多数伴有房室传导阻滞的阵发性
见
于
哪
些
患
房性心动过速因自律性增高引起。

者？



②临床表现：
发作呈短暂、
间歇或持续发生。


③心电图特点：①心房率通常为
150
～
200

次
/
分；
②
P
波形态与窦性者不同，
在Ⅱ、
Ⅲ、
a VF

导联通常直立；③常出现二度
I
型或Ⅱ型房室传

导阻滞，呈现
2
：
1
房室传导者亦属常见，但心

动过速不受影响；
④
P
波之间的等电线仍存在
（与

心房扑动时等电线消失不同）
；⑤刺激迷走神经

不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞；⑥发

作开始时心率逐渐加速。





















































图片演示





































比较








观看图片，加
深理解。










④治疗：



洋地黄引起者：①立即停用洋地黄；②如血
提问：你认为
清钾不升高，首选氯化钾口服；③ 已有高血钾或
此类心律失常
不能应用氯化钾者，可选用利多卡因、β受体阻
患者应该积 极
滞剂。

药物治疗吗？



非洋地黄引起者：①积极寻找病因；②洋地

黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂

可用于减慢心室率；③如未能转复窦性心律，可

加用Ⅰ
A
、Ⅰ
C
或Ⅲ类抗心律失常药；④少数持

续快速自律性房速药物治疗无效时，
亦可考虑作

射频消融。




⑵折返性房速




心电图特点：
P
波与窦性者形态不同，
PR
间

期通常延长。




⑶紊乱性房速




常发生于患慢性阻塞性肺疾病或充血性心

力衰竭的老年人




心电图特点：
①通常有
3
种或以上形态各异

的
P
波，
PR
间期各不相同；②心房率
100
～
130

次
/
分；③大多数
P
波能下传心室，但部分
P
波< br>
因过早发生而受阻，心室率不规则。本型心律失

常最终可能发展为心房颤动。




治疗：针对原发病。




3.
心房扑动

提问：房扑的


临床表现：心房 扑动的心室率不快时，患者
心率是规整的
可无症状。房扑伴有极快的心室率，可诱发心绞
吗？

痛与充血性心力衰竭。
体格检查可见快速的颈静

脉扑动。


心电图特点：
①心房活动呈现规律的锯齿状

扑动波称为
F
波，扑动波之间的等电线消失，
在

Ⅱ、Ⅲ、
aVF
或
V-
导联最为明显。
典型房扑的心
房率通常为
250
～
300
次
/
分。②心室率规则或不

规则，取决于房室传导比率是否恒定。当心房率

为
300
次
/
分，未经药物治疗时，心室率通常为

150
次
/
分（
2
：
1
房室传导）
。使 用奎尼丁、普罗


















































图片演示
























图片演示









讲授






帕酮、莫雷 西嗪等药物，心房率减慢至
200
次
/
分以下，
房室传导比率可恢复
1
：
1
，
导致心室率
显著加速。
③
QRS
波群形态正常，
当出现室内差
异传导、
原先有束支传导阻滞或经房室旁路下传
时，
QRS
波群增宽、形态异常。






观看图片，加
深理解。










治疗：应针对原发疾病进行治疗。最有效终

止房扑的方法是直流电复律。
药物治疗治疗目标

旨在减慢心室率，保持血流动力学稳定。射频消

融可根治房扑。




4.
心房颤动


临床表现：受心室率快慢的 影响。心室率超
提问：心脏听
过
150
次
/
分，
患 者可发生心绞痛与充血性心力衰
诊心律不齐一
竭。心室率不快时，患者可无症状。房颤时心房< br>定是房颤吗？

有效收缩消失，心排血量比窦性心律时减少达

25
％或更多。心脏听诊第一心音强度变化不定，

心律极不规则。当心室率快时可发生脉短绌。房

颤并发体循环栓塞的危险性甚大。
栓子来自左心

房。
房颤患者并发房室交界区性与室性心动过速

或完全性房室传导阻滞，
最常见原因为洋地黄中

毒。



观看图片，加
深理解。








治疗：急性
Af
——电复律，慢性
Af——长
提问：你认为
期抗凝
+
控制心率。

房颤的治疗应

以
什
么
为
重


四、房室交界区性心律失常

点？





1.
房室交界区性期前收缩




概念：冲动起源于房室交界区，可前向和逆

向传导，
分别产生提前发生的
QRS
波群与逆行
P

波。







理
论
联
系
实际。