(完整版)内科护理学循环系统知识点

2021年2月28日发(作者：米油)
循环系统疾病病人的护理

第一节

心力衰竭

心 力衰竭，简称心衰，是由于各种心脏结构或功能异常导致心室充盈和（或）射血
能力低下而引起的一组临 床综合征，
其主要临床表现是呼吸困难、
疲乏和液体潴留。

一．慢性心力衰竭

1
．

病因：

A
．

基本病因：原发性心肌损害，包括缺血性心肌损害和心肌代谢障碍性疾 病；心脏负
荷增加，包括压力负荷（后负荷）和容量负荷（前负荷）增加。

B
．

诱因：感染，呼吸道感染是最常见最重要的诱因；心律失常，心房颤动 是诱发心力
衰竭的重要因素；生理或心理压力过大；妊娠和分娩；血容量增加；治疗不当等。

2
．

临床表现：

左心衰竭：以肺淤血和心排血量降低表现为主。

症状：

A
．

呼吸困难：左心衰竭最主要的症状。

B
．

咳嗽、咳痰和咯血：与长期慢性肺淤血有关。

C
．

疲乏、乏力、头晕、心悸：主要是由于心排量降低。

D
．

尿量变化及肾功能损害：少尿，血尿素氮及肌酐水平增高。

体征：

A
．

一般情况：脉搏加快，出现交替脉，为左心 衰的特征表现；血压下降；呼吸浅促；
皮肤苍白或发绀；病人被迫采取半坐卧位或端坐位。

B
．

肺部湿啰音：是左心衰竭的主要体征，以双肺底部多见。湿啰音的多少 及分布范围
的大小，常与肺淤血及呼吸困难的严重程度有关，甚者可伴有哮鸣音。

C
．

心脏体征：基础心脏病体征；心率加快、舒张期奔马律；肺动脉瓣听诊 区第二心音
亢进。

右心衰竭：以体静脉淤血表现为主。

症状：

A
．

消化道症状：
胃肠道及肝淤血引起 腹胀、
纳差、
恶心、
呕吐等，
右心衰最常见症状。

B
．

呼吸困难

体征：

A
．

水肿：其特征为对称性、下垂性、凹陷性水肿，可伴有胸腔积液。

B
．

颈静脉征：
颈静脉充盈怒张是右心衰的主要体征，
肝 颈静脉回流征阳性更具特征性。

C
．

肝脏体征：肝大，伴压痛。

D
．

心脏体征：
基 础心脏病体征；
右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。

全心衰竭：< br>先出现左心衰竭，
而后出现右心衰竭。
但由于右心排血量减少，
肝淤血缓解，< br>呼吸困难反而有所减轻。

心功能分级：

心功能分级

Ⅰ级

Ⅱ级

Ⅲ级

Ⅳ级

依据及特点

病人患有心脏病，但日常活动量不受限制

体力活动轻度受限，休息后很快缓解

体力活动明显受限，休息较长时间后症状方可缓解

不能从事任何体力活动

3
．

实验室及其他检查：血液检查；
X
线检查；超声心动图；放射性核素检查等。

4
．

治疗要点：

A
．

病因 治疗：基本病因治疗，如控制高血压，应用药物介入或手术治疗改善冠心病心
肌缺血等；消除诱因，如控 制感染，控制心室率，纠正甲亢、贫血等。

B
．

药物治疗：

a
．

利尿剂：可减轻心脏的容量负荷，指心 衰治疗中最常用的药物。分排钾利尿剂
和保钾利尿剂两类，排钾利尿剂主要有氢氯噻嗪（双克片）
、呋塞米（速尿）
，
保钾利尿剂包括螺内酯（安体舒通）
、氨苯蝶啶等。

b
．

肾素
-
血管紧张素
-
醛固酮系统抑 制剂
（
ACEI
）
：
是目前治疗慢性心衰的首选用药。
AC EI
治疗应从小剂量开始，终生用药。代表药有卡托普利、贝那普利等。

c
．

β受体阻滞剂：主要用于拮抗交感神经兴奋性增强，抑制心室重塑。适 用于所
有病情稳定的心力衰竭病人，用药原则为小剂量开始，适量长期维持。常用药
物有美托洛 尔、比索洛尔等，症状改善常在用药后
2-3
个月才出现。

d
．

正性肌力药物：目前应用最为广泛的治疗心衰药物，主要为洋地黄类药 物。洋
地黄可增强心肌收缩力，抑制心脏传导系统，对迷走神经系统的直接兴奋作用
是洋地黄的 一个独特优点。常用药物有地高辛、毛花苷丙（西地兰）等，地高
辛适用于中度心衰的维持治疗，
70
岁以上或肾功能不良者宜减量，必要时还需
检测血药浓度；毛花苷丙适用于急性心衰或慢 性心衰加重时，特别适用于心衰
伴快速心房颤动者。

C
．

运动锻炼等

5
．

护理诊断及措施

气体交换受损：

A
．

参见前面

B
．

用药护理：
ACEI
类，
其主要不良反应包 括干咳、
低血压和头晕、
肾损害、
高血钾等，
用药期间需监测血压，避免体位 的突然改变，监测血钾水平和肾功能，若病人出现
不能耐受的咳嗽或血管神经性水肿应停止用药；β受体 阻滞剂，主要不良反应有液
体潴留和心衰恶化、心动过缓和低血压等，应注意监测心率和血压，当病人心 率低
于
50
次
/
分或低血压时应停止用药。

体液过多：

A
．

体位：明显呼吸困难者，给予高枕卧位 或半卧位；端坐呼吸者可使用小床桌，必要
时双腿下垂；伴胸水或腹水者宜采取半卧位；下肢水肿者如无 明显呼吸困难，可抬
高下肢以利于静脉回流。

B
．

饮食护理：低热量、低盐、高维生素、清淡的食物，少量多餐。

C
．

控制液体入量：心衰病人补液量以“量入为出”为原则，控制输液速度和总量。

D
．

使用利尿剂的护理：袢利尿剂和噻嗪类利尿剂最主要的不良反应是低血 钾；噻嗪类
的其他不良反应有胃部不适、呕吐、腹泻、高血糖等；氨苯蝶啶的不良反应有胃肠
道 反应、嗜睡、乏力，长期用药可产生高血钾症；螺内酯的不良反应有嗜睡、运动
失调、男性乳房发育、面 部多毛等。利尿剂的用药原则：应用时间宜选择早晨或日
间，
避免夜间排尿过频影响病人休息；
保钾利尿剂和排钾利尿剂合用；
小剂量开始；
间断用药。

E
．

病情监测：定期测体重；准确记录
24
小时液体出入 量，若病人尿量＜
30ml/h
，应报
告医生；有腹水者应每天测腹围。

F
．

保护皮肤：保持被褥清洁、柔软、平整、干燥；嘱病人穿柔软、宽松的 衣服；易发
生压疮度部位可用减压敷料。

活动无耐力：

A
．

制定活动计划：心功能一级，不限制一般体力活动，适当参加体育锻炼 ，但应避免
剧烈运动；心功能二级，适当限制体力活动，增加午睡时间，不影响轻体力劳动或
家 务劳动；心功能三级，严格限制一般体力活动，以卧床休息为主，但应鼓励病人
日常活动自理或在协助下 自理；
心功能四级，
绝对卧床休息，
日常生活由他人照顾。

B
．

活动过程中监测：若病人活动中有呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、疲劳 等情况时应
停止活动。

潜在并发症：洋地黄中毒

A
．

预防洋地黄中毒：老年人、心肌缺血缺氧、中度心力衰竭、低钾低镁血 症、肾功
能减退等情况对洋地黄较敏感，
使用时应严密观察病人反应；
与奎尼丁、胺碘酮、
维拉帕米、
阿司匹林等药物合用，
可增加中毒机会；
必要时监测 血清地高辛浓度；
口服地高辛期间

，
若病人脉搏低于
60
次
/
分或节律不规则应暂停给药，
报告医生；
用毛花苷丙时务必稀释后缓慢静 注，并同时监测心率、心律及心电图变化。

B
．

观察洋地黄中毒 表现：最常见为室性期前收缩，多成二联律或三联律；胃肠道反
应，如食欲下降、恶心、呕吐；神经系统 症状，如视力模糊、黄视、绿视等。

C
．

洋地黄中毒的处理：立 即停用；低血钾者可口服或静脉补钾，停用排钾利尿剂；
纠正心律失常，快速性心律失常可用利多卡因或 苯妥因纳，一般禁用电复律，因
易致心室颤动，有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品静注或安置临 时心脏
起搏器。

二．急性心力衰竭

1
．
临床表现：
突发严重呼吸困难，
呼吸频率可达
30-40
次
/< br>分，
端坐呼吸，
咳粉红色泡沫痰，
有窒息感而极度烦躁不安、恐惧，血压可持续 下降直至休克；听诊两肺满布湿啰音和哮
鸣音，心率快，心尖部可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音 亢进。

2
．

配合抢救与护理：

A
．

体位：坐位，双腿下垂。

B
．

氧疗：立即给予高流量（
6-8L/min
）鼻导管吸氧，病情特别严重者应采用面罩 呼吸
机持续加压或双水平气道正压给氧。

C
．

迅速开放两条静脉通道：

a.

吗啡：镇静，同时扩张小血管而减 轻心脏负荷；老年病人应减量；呼吸衰竭、
昏迷、严重休克者禁用。

b.

快速利尿剂：呋塞米。

c.

血管扩张剂：
硝普钠，避光滴注，
连续使用一周以上者应警惕中毒；
硝酸甘油。

d.

洋地黄制剂：尤其适用于快速心房颤动者。

e.

氨茶碱：适用于伴支气管痉挛的病人。


第二节

心律失常

心律失常指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。

一．窦性心律失常

正常窦性心律的冲动起源于窦房结，成人频率为
60-1 00
次
/
分。心电图显示窦性心律的
P
波在Ⅰ、Ⅱ、
aVF
导联直立，
aVR
导联倒置，
PR
间期
0.12-0.20
秒。

1
．

窦性心动过速：成人窦性心律的频率超过100
次
/
分。生理状态见于饮酒饮茶、吸烟、
体力活动或情绪激动时； 病理状态见于发热、甲亢、贫血、心衰、休克及应用肾上腺素
或阿托品等药物后。一般无需治疗，必要时 β受体阻滞剂如美托洛尔、钙通道阻滞剂如
地尔硫卓等可减慢心率。

2
．

窦性心动过缓：成人窦性心律的频率低于
60
次/
分。生理状态见于健康的青年人、运动
员、睡眠状态

；病理状态见于窦房结病变、急性下壁心肌梗死、甲减、严重缺氧等。

3
．

窦性停搏：只窦房结在一个不同长短的时间内不能产生冲动。迷走神经 张力增高或颈动
脉窦过敏均可发生窦性停搏；应用洋地黄或乙酰胆碱等药物亦可引起窦性停搏。一旦窦< br>性停搏时间过长而无逸搏，病人可发生头晕、黑蒙、
晕厥，严重者可发生阿
-
斯 综合征甚
至死亡。

4
．

病态窦房结综合征（
S SS
）
：简称病窦综合征，只有窦房结病变导致功能减退，从而产生
多种心律失常的综 合表现。
快
-
慢综合征病人心动过速发作时，
单独应用抗心律失常药物
可能加重心动过缓，应用起搏治疗后，病人仍有心动过速发作，则可联合应用抗心律失
常药物。

二．房性心律失常

1
．

房性期前收缩：指激动起源于窦房结以外心房任何部位的一种主动性异位心律。

A
．

心电图特征：
P
波提前发生，与窦性
p波形态不同；其后多见不完全性代偿间歇；
QRS
波形态通常正常。

B
．

治疗要点：当有明显症状或因房性期前收缩触发室上性心动过速是，应 给予β受体
阻滞剂、普罗帕酮（心律平）等治疗。

2
．

房性心动过速：心房某一异位节律点突然快速的发出连串冲动所致。分自律性房速、折
返性房速和紊乱性 房速三类。

A
．

自律性房速心电图特征：心房率通常为
150-200
次
/
分；
P
波形态与窦性者不同；常
出现二 度Ⅰ型或Ⅱ型房室传导阻滞，呈现
2:1
房室传导者常见。

B
．

治疗要点：
若由洋地黄中毒所致、
心室率达
140
次
/
分以上应紧急治疗，
处理详见前
面。
若由非洋地 黄中毒引起者，
应积极针对原发病因治疗；
洋地黄、
β受体阻滞剂、
钙通道阻 滞剂可用于减慢心室率；未能恢复窦性心律者可加用Ⅰ
A
、Ⅰ
C
或Ⅲ类抗心< br>律失常药；少数持续发作而药物治疗无效时，考虑射频消融治疗。

3
．

心房扑动：简称房扑，多发于心脏病病人，也可见于无器质性心脏病者。

A
．

临床表现：体格检查可见快速的颈静脉扑动。

B
．

心电图特征：心房活动呈规律的锯齿状扑动波，称
F
波；心房率通常为
250-300
次
/
分；心室率规则或不规则，取决于房室 传导是否恒定；
QRS
波群形态正常。

C
．

治 疗要点：
最有效的终止房扑方法为同步直流电复律；
药物治疗可选β受体阻滞剂、
钙通 道阻滞剂、洋地黄减慢心室率；射频消融术可根治房扑；持续性房扑及房颤应
给予抗凝治疗。

4
．

心房颤动：简称房颤，临床最常见的心律失常之一。常见于原有心血管 疾病患者、甲状
腺功能亢进性心脏病及正常人在情绪激动、运动或急性乙醇中毒时。

A
．

临床表现：心脏听诊第一心音强弱不等，心律极不规则，可出现脉搏短绌。

B
．

心电图特征：
P
波消失，代之以大小不等、形态不一 、间隔不均的颤动波，称
f
波，
频率
350-600
次
/< br>分；
RR
间隔极不规则；
QRS
波群形态一般正常。

C
．

治疗要点：控制病因诱因；控制心室率治疗，β受体阻滞剂、钙通道阻 滞剂、洋地
黄等；药物复律，同步直流电复律，射频消融术。

D
．

抗凝治疗：华法林，阿司匹林。

三．房室交界区性心律失常

1
．

房室交界区性期前收缩：
心电图特征为提前发生的
Q RS
波群和逆行
P
波，
逆行
P
波可位
于
Q RS
波群之前、之中或之后。

2
．

阵发性室上性心动过速：简称室上速。

A
．

临床表现： 心动过速突然发作与终止，持续时间长短不一；发作时病人常有心悸、
头晕、胸闷，严重者有心绞痛、心 力衰竭、休克；症状轻重取决于发作时心室率快
慢及持续时间；听诊心律绝对规则，心尖部第一心音强度 恒定。

B
．

心电图特征：心律
150-250
次
/
分，节律规则；
QRS
波群形态及时限正常；
P
波为逆
行性，常埋藏于
QRS
波群内或位于其终末部分。

3
．

预激综合征：
又称
Wolf-Parkinson- White
综合征
（
WPW
综合征）
，
指心电图呈预激表现 ，
即冲动提前激动心室的一部分或全部。连接心房与心室之间者称房室旁路或
Kent
束。

A
．

心电图特征：窦性搏动的
PR
间期短 于
0.12
秒；某些导联的
QRS
波群超过
0.12
秒；< br>QRS
波群起始部分粗钝，称预激波或δ波，终末部分正常；
ST-T
波呈继发 性改变，
与
QRS
波群主波方向相反。

B
．

治疗要点：药物和经导管射频消融术。

四．室性心律失常

1
．

室性期前收缩：又称室性早搏，简称室早。

A
．

临床表现：病人可感到心悸；听诊时，室性期前收缩之第二心音强度减 弱，仅能听
到第一心音，其后出现较长的停歇；桡动脉搏动减弱或消失。

B
．

心电图特征：提前发生的
QRS
波群，宽大畸形，时 限通常大于
0.12
秒，
ST
端与
T
波的方向与
Q RS
主波方向相反；室性期前收缩后可见一完全性代偿间歇；室性期前
收缩可出现二联律或三联 律。
R
on
T
现象，室性期前收缩的
R
波落在前一个< br>QRS-T
波群的
T
波上。

C
．

治疗要点：药物治疗宜选β受体阻滞剂、美西律、普罗帕酮等，对于急性心肌梗急
死并发室性期前收缩 者，目前不主张预防性应用利多卡因等抗心律失常药物。

2
．

室 性心动过速：
简称室速，
连续出现
3
个或
3
个以上室早，< br>其间没有正常搏动，
称室速。

A
．

临床表现：症 状轻重视发作时心室率、持续时间、基础心脏病和心功能状态不同而
异。持续性室速常伴明显血流动力学 障碍与心肌缺血，听诊心律轻度不规则。

B
．

心电图特征：3
个或
3
个以上的室性期前收缩连续出现，通常起始突然；
QRS
波群
畸形，
时限超过
0.12
秒，
ST-T
波方向与QRS
波群主波方向相反；
心室率一般为
100-250
次
/< br>分；心室夺获或室性融合波，是确立室速诊断的重要依据。

C
．
< br>治疗要点：终止室速发作，可选用胺碘酮、利多卡因或普鲁卡因。药物治疗无效时
同步直流电复律 ；若病人已发生低血压、休克、心绞痛、脑部血流灌流不足等症状
时，应迅速施行电复律。

3
．

心室扑动与心室颤动：简称室扑与室颤。

A
．

临床表现：包括突发意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡，触诊大动脉 搏动消失、
听诊心音消失、血压无法测到。

B
．

心电图 特征：
心室频率为
150-300
次
/
分，
心室颤动的波形 、
振幅及频率均极不规则。

C
．

治疗要点：立即进行抢救，心脏按压、人工呼吸等；非同步直流电复律术。

五．心脏传导阻滞

发生在心房与心室之间，
称房室传导阻滞。分三度，第二 度又分为两型。正常人或运动
员可出现文氏型房室阻滞，病理见于急性心肌梗死、冠状动脉痉挛、病毒性 心肌炎、心
肌病、原发性高血压、电解质紊乱等。

1
．

临床表现：第一度房室传导阻滞：病人通常无症状，听诊第一心音强度减弱；第二度房
室传导阻滞：病人 可有心悸与心搏脱漏，第二度Ⅰ型（文氏型）房室阻滞病人第一心音
强度逐渐减弱并有心搏脱漏，Ⅱ型病 人亦有间歇性心搏脱漏，但第一心音强度恒定；第
三度房室传导阻滞是一种严重的心律失常，可出现阿斯 综合征，听诊第一心音呢间或听
到响亮清晰的第一心音（大炮音）
。

2
．

心电图特征：
第一度：
每个冲动都能传导至心室，< br>但
PR
间期超过
0.20
秒；
第二度Ⅰ型：
PR间期间歇性延长，相邻
RR
间期进行性缩短，直至一个
P
波受阻不能下传 至心室，最
常见的房室传导比例为
3
：
2
或
5:4
；第二度Ⅱ型，
PR
间期恒定不变，本型易转变为第
三度房室传导阻滞；第三度：心房 与心室活动各自独、互不相关，心室起搏点通常在阻
滞部位稍下方，如位于希氏束及其附近，心室率约在
40-60
次
/
分，
QRS
波群正常，心律
亦较稳 定，如位于室内传导系统的远端，心室率可在
40
次
/
分以下，
QR S
波群增宽，心
律亦常不稳定。

3
．

治疗要点 ：第一度或第二度Ⅰ型无需治疗；第二度Ⅱ型或第三度如心室率慢伴有明显症
状或血流动力学障碍，甚至 阿斯综合征发作者，应给予心脏起搏治疗，阿托品、异丙肾
上腺素仅适用于无心脏起搏条件的应急情况。

六．心律失常病人的护理

常用护理诊断及措施

1
．

活动无耐力：

A
．

休息与体位：尽量避免左侧卧位。

B
．

给氧：如有缺氧表现，给予
2-4L/min
氧气吸入。

C
．

制定活动计划：严重心律失常病人应卧床休息，以减少心肌耗氧量。

D
．

用药护理

2
．

潜在并发症：猝死

A
．

评估危险因素

B
．

心电监护：发现频发、多源性、成对的或呈
R on T
现象的室性期前收缩

C
．

配合抢救

3
．

有受伤的危险


第三节

心脏瓣膜病

心脏瓣膜病，是由于炎症、缺血性坏死、退行性改变、黏液样变性、先天 性畸形、
创伤等原因引起的单个或多个瓣膜的功能或结构异常，导致瓣膜口狭窄和（或）关
闭不 全。临床上以二尖瓣最常受累。

一．二尖瓣狭窄

二尖瓣狭窄最常见的病因 是风湿热。
急性风湿热后，
至少需
2
年形成明显的二尖瓣狭窄。
2/ 3
的病人为女性。正常成人二尖瓣口面积为
4-6cm
2
，当瓣口面积减少至
1.5-2
cm
2
时
为轻度狭窄，当瓣口面积减少至
1-1.5 cm
2
时，为中度狭窄，当瓣口面积减少至
1cm
2
以
下时为重度狭窄。

1
．

临床表现：

A
．

症状：

a.
呼吸困难：最常见的早期症状，多先有劳力性呼吸困难，随狭窄 加重，出现夜间阵发
性呼吸困难和端坐呼吸。

b.
咳嗽：常见，冬季明显， 可能与支气管黏膜淤血、水肿易引起支气管炎，或左心房增
大压迫左主支气管有关。

c.
咯血：可表现为血性痰或血丝痰。

d.
声音嘶哑：较少见。

B
．体征：视诊，重度狭窄者常呈“二尖 瓣面容”
，口唇及双颧发绀；触诊，心尖部可触
及舒张期震颤；典型体征是心尖部可闻及局限性 、低调、隆隆样舒张中晚期杂音；若心
尖部可闻及
S
1
亢进和
（或）
开瓣音，
提示瓣膜弹性尚好；
P
2
或伴分裂，
提示肺动脉高 压。

C
．并发症：心房颤动；右心衰竭；急性肺水肿；血栓栓塞。

2
．

实验室及其他检查：
X
线检查，轻度狭窄是正常，中、重度心影呈梨形。

3
．

治疗要点：