心内科常见疾病双向转诊的指南

2021年2月28日发(作者：龙葵素)
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.
心内科常见疾病双向转诊指南
(
试行
)
冠心病

一、疾病相关情况

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指供给心脏营养< br>物质的血管——冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄
或阻塞，以及血栓形成造成管 腔闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗塞的一
种心脏病。

冠心病分类

1 .
无症状性心肌缺血型
:
又叫无痛性心肌缺血或隐匿性心肌缺
血，
指 确有心肌缺血的客观证据
(
心电活动、
左室功能、
心肌血流灌注
及心 肌代谢等异常
)
，但缺乏胸痛或与心肌缺血相关的主观症状。

2.
心绞痛型
:
是指由冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时缺血与
缺氧所引起的以发作性胸 痛或胸部不适为主要表现的一组临床综合
症。

3.
心肌梗死型
:< br>是指冠状动脉出现粥样硬化斑块或在此基础上血
栓形成，导致冠状动脉的血流急剧减少或中断，使 相应的心肌出现严
重而持久地急性缺血，
最终导致心肌的缺血性坏死
,
属冠心 病的严重类
型。

4.
缺血性心肌病型
:
是指由于长期心肌 缺血导致心肌局限性或弥
漫性纤维化，从而产生心脏收缩和
(
或
)
舒 张功能受损，引起心脏扩大
或僵硬、
充血性心力衰竭、
心律失常等一系列临床表现的临 床综合症。

5.
猝死型
:
目前认为，该病患者心脏骤停的发生是在 冠状动脉粥
样硬化的基础上，
发生冠状动脉痉挛或微循环栓塞导致心肌急性缺血，
造成 局部电生理紊乱，引起暂时的严重心律失常
(
特别是心室颤动
)
所


















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致。

二、双向转诊指南

1.
三级医疗机构下转标准：

危重及病情急性加重的冠心病患者应在三级医 院行
PCI
治疗，
经血
运重建或药物治疗稳定的冠心病病人可转一级或二级医 院进行恢复、
后续治疗及随诊。

2.
二级医疗机构上转标准：
< br>接诊冠心病危重病人做出初诊断并进行维持生命的抢救处理，尽
快转诊到建立应急系统的有资质开 展直接
PCI
的三级医院，
估计转诊时
间延误超过
90
分钟 的，有溶栓指征而无禁忌症的
ST
段抬高型心肌梗死
病人，
可以先溶栓治疗再 转诊。
病情相对稳定的病人应进行危险分层，
择期转诊至有资质开展直接
PCI
的三级医院。

3.
一级医疗机构上转标准：

接诊冠心病病人应做出初诊断，尽快转诊至二级或三级医院。

心律失常

一、疾病相关情况

心律失常是由于窦房结激动异常或激动产生于窦房结以外
,
激动
的传导缓慢、阻滞或经异常通道传导，即心脏活动的起源和
(
或
)
传导
障碍导致心脏搏动的频率
(
或
)
节律异常。心律失 常是心血管疾病中重
要的一组疾病，它可单独发病亦可与心血管病伴发，可突然发作而致
猝死， 亦可持续累及心脏而衰竭。

１
.
窦性心动过速
(
窦速
)
窦速指成人的窦性心 率＞
100
次
/
分，
可由多种因素引起如生理
(
如
运动，
兴奋
)
或病理
(
如甲状腺机能亢进
)
原因引起，
但临床所见窦速更
常见于合并基础疾病或其他危急情况，如心肌缺血、贫血、心衰 、休


















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克、
低氧血症、
发热、
血容量不足等。
还有一些少见原因导致的窦速，
如迷走功能减弱会导致不适当的窦速、
体位改变时也可引起窦速
(
直立
性心 动过速综合征
)
、窦房结折返性心动过速
(
是由于窦房结内或其邻
近 组织发生折返而形成的心动过速，属于广义室上性心动过速的范
畴
)
。

２
.
室上性心动过速
(
室上速
)
室上速可分为广 义和狭义的室上速
:
广义的室上速包括起源于窦
房结、心房、交接区及旁路所致的各种 心动过速，如房室结双径路所
致的房室结折返性心动过速、
预激或旁路所致的房室折返性心动过 速、
房速、房扑和房颤等，狭义的室上速主要是房室结折返性心动过速和
旁路所致的房室折返性 心动过速。如果室上速患者窦性心律或心动过
速时心电图
QRS
波群上呈现预激波，这 种情况又称为＂预激综合征＂。
本节主要集中于狭义室上速。

３
.
房性心动过速
(
房速
)
是由于心房异位兴奋 灶自律性增高或折返激动所引起。房速可见
于器质性心脏病，尤其是心房明显扩大者，也可发生于无器质 性心脏
病者。特发性房速少见，多发生于儿童和青少年，药物疗效差。房速
时心率一般多在140-220
次
/
分之间，但也有慢至
140
次
/< br>分以下或高至
250
次
/
分者，婴幼儿可达
300
次
/
分以上。如同时伴有房室不同比例下
传，心律可不规则。根据其发生机制的不同，分 为房内折返性心动过
速和自律性房性心动过速，发作时后者的心率通常快于前者，但心率
有很多 重叠，故临床上通常不易区分。由于心房不受迷走神经张力增
高的影响，故采用刺激迷走神经方法如颈动 脉窦按摩不能终止心动过
速发作，
但可减慢心室率，
并在心电图中暴露房性
P
波，
此有助于与其
他阵发性室上性心动过速相鉴别。



















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４
.
心房颤动
(
房颤
)
房颤是指规则有序的心房 电活动丧失，
代之以快速无序的颤动波，
临床听诊有心律绝对不齐，
心电图窦性
P
波消失，
代之以频率
350-600
次
/
分
f
波，
RR
间期绝对不等。根据合并疾病和房颤本身的情况，可以
出现轻重不 一的临床表现。房颤是最常见的急性心律失常之一，可发
生于器质性心脏病或无器质性心脏病的患者，后 者称为孤立性房颤。
按其发作特点和对治疗的反应，一般将房颤分为四种类型：首次发作
的房颤 称为初发房颤；
能够自行终止者为阵发性房颤
(
持续时间＜
7
天，< br>一般＜
48
小时，
多为自限性
)
；
不能自行终止但经 过治疗可以终止者为
持续性房颤
(
持续时间＞
7
天
)
；
经治疗也不能终止或不拟进行节律控制
的房颤为持久性房颤。

５
.
预激综合征合并房颤与房扑

由于旁路的不应期短，合并预激综 合征的房颤或房扑可以经旁路
前传而造成非常快的心室率
,
患者出现严重的症状，少数患者还可诱发
严重室性心律失常，
心电图可见快速的旁路下传的宽
QRS波，
伴有极快
的心室率，可超过
200
次
/
分，此种房 颤或房扑应予电复律。

６
.
室性期前收缩
(
室早
)
室早是常见的心律失 常，典型的心电图特征：提前发生的宽大畸
形的
QRS
波群，其前无
P
波，其后有完全性代偿间期，
T
波的方向与
QRS
主波方向相反。

７
.
宽
QRS
波心动过速

宽
QRS心动过速为频率超过
100
次
/min
，
QRS
宽度超 过
120ms
的心动
过速，以室速最为常见，也可见于室上性心律失常伴有室内差异性 传
导、束支或室内传导阻滞、部分或全部经房室旁路前传的快速室上性
心律失常
(如预激综合征伴有房颤
/
房扑，逆向折返性心动过速
)
。



















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.
８
.
单形性室性心动过速
(
单形室速
)
室速是指 起源于希氏束以下水平的心脏传导系统或心室肌快速性
心律失常，
单形室速心电图出现宽大畸形 的
QRS
波，
其波形在心电图同
一导联中一致，
T
波方向与 主波方向相反，节律在
120
次分以上。根据
室速的发作情况，
分为持续单形 室速
(
发作＞
30
秒或不到
30
秒因血流动
力学不 稳定必须终止
)
和非持续单形室速
(
不符合上述持续室速的定
义)
。

９
.
加速室性自主心律

心室率一般在
55-110
次
/min
，
比较规则，
大多为
60 -80
次
/min
，
很
少超过
100
次
/ min
。
最常见于急性心肌梗死患者，
再灌注治疗时最常见
的心律失常，也可 见于洋地黄过量、心肌炎、高血钾、外科手术、完
全性房室传导阻滞、室性逸搏、应用异丙肾上腺素后出 现等，少数患
者无器质性心脏病因。也偶见于正常人。

10.
多形性室性心动过速
(
多形室速
)

多形性 室速是指
QRS
形态在任一心电图导联上不断变化，
节律不规
则的室性心动过 速，频率
100-250
次
/min.
常见于器质性心脏病，持续
性 多形性室速可蜕变为室扑或室颤，造成严重血流动力学障碍，根据
有否
QT
间期延长， 分为
QT
间期延长的多形性室速
(
尖端扭转性室
速
,TdP )
、
正常
QT
间期的多形性室速和短
QT
间期多形性室速。
此种鉴别
十分重要，不同的类型多形室速的抢救治疗措施完全不同。

11.
心室颤动
(
室颤
)/
无脉性室性心动过速
(
无脉性 室速
)
室颤心电图特点为连续、不规则且振幅较小波动，
QRS
波群和T
波
完全消失，
细颤波幅＜
0.5mV
，
频率
250-500
次
/
分。
无脉性室速指出现
快速致命性室性心动过速 不能启动心脏机械收缩，也有心室率减慢，
心电
-
机械分离，
心排血量为零或 接近为零。
患者表现为突然意识丧失、


















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.












.
抽搐，听诊心音及脉搏消失，血压测不到，呼吸呈叹息样，继之呼吸
停止，是心脏 骤停一种常见形式。

12.
室速
/
室颤风暴

室 速风暴是指
24h
内自发的
VT/
室颤≥２次，并需要紧急治疗的临
床症候群。患者表现为反复发作性晕厥，可伴交感神经兴奋性增高的
表现，如血压增高、呼吸加快、心率 加速、焦虑等。心电监测记录到
反复发作的室速
/
室颤。室速风暴可见于各种类型的室 速和室颤。

13.
缓慢性心律失常

缓慢性心律失常是指窦性心动 过缓、房室交界性逸搏心律、心室
自主心律、
传导阻滞
(
包括窦房传导阻滞、
心房内传导阻滞、
房室传导
阻滞、
心室内传导阻滞
)
等以心 率减慢为特征的疾病。
轻度的心动过缓
可以没有症状，或仅有轻微症状。严重的心动过缓可造成 低血压、心
绞痛、心衰加重、晕厥前兆或晕厥等，需要紧急处理，主要常见的可
造成血流动力学 障碍的情况包括严重的窦性心动过缓、窦性停搏、窦
房阻滞、快慢综合征、Ⅱ和Ⅲ度房室阻滞、心脏停搏 、电机械分离。
注意有些心动过缓
(
如Ⅲ度房室阻滞
)
可继发
QT
间期延长而发生快速性
室性心律失常
(TdP)
，产生心源性脑缺血症 状。

二、双向转诊指南

1.
三级医疗机构下转标准：

对在三级医疗机构治疗稳定的缓慢和快速心律失常病人，可以转
诊到社区及一、二级医疗机构进 行恢复及后续治疗。

2.
二级医疗机构上转标准：

对于有指征进 行射频消融或器械植入
(ICD,CRTD
等
)
的病人，应择
期转诊 到有资质开展射频消融或器械植入的三级医疗机构。

3.
一级医疗机构上转标准：



















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.












.
接诊到缓慢性心律失常病人，应仔细评估病情。如果心动过缓危
机病人 生命，应先行临时起搏植入，如无条件施行临时起搏植入，应
尽快转诊到有条件实施临时起搏治疗的二级 医疗机构，并后续转诊到
有资质进行永久起搏器植入的三级医疗机构。

接诊到快速性 心律失常病人，应仔细评估病情。如心动过速危及
病人生命，应立即抢救
(
电复律/
除颤
,
药物治疗等
)
，待病情好转再考
虑转诊到二、 三级医疗机构。

先天性心脏病

一、疾病相关情况

先天 性心血管病是先天性畸形中最常见的一类，轻者无症状，查
体时发现。重者可有活动后呼吸困难、紫绀、 晕厥等，年长儿可有生
长发育迟缓，症状有无与表现还与疾病类型和有无并发症有关。

先天性心脏病的分类：

1.
无分流型
(
无青紫型
)
：
即心脏左右两侧或动静脉之间无异常通
路和分流，
不产生紫绀
.
包括主动脉缩窄、
肺动脉瓣狭窄、
主动脉瓣狭
窄以及肺动脉瓣狭窄、单纯性肺 动脉扩张、原发性肺动脉高压等。

2.
左向右分流组
(
潜伏青紫型
)
：
此型有心脏左右两侧血流循环途
径之间异常的通道。早期由于心脏左半侧 体循环的压力大于右半侧肺
循环压力，所以平时血流从左向右分流而不出现青紫。当啼哭、屏气
或任何病理情况，
致使肺动脉或右心室压力增高，
并超过左心压力时，
则可使血液自右 向左分流而出现暂时性青紫。如房间隔缺损、室间隔
缺损、动脉导管未闭、主肺动脉隔缺损，以及主动脉 窦动脉瘤破入右
心或肺动脉等。

3.
右向左分流组
(
青紫 型
)
：
该组所包括的畸形也构成了左右两侧
心血管腔内的异常交通，右侧心血 管腔内的静脉血，通过异常交通分


















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.
流入左侧心血管腔，大量静脉血注入体循环，故可出现持续性青紫，
如法洛四联症、法洛三联症 、右心室双出口和完全性大动脉转位、永
存动脉干等。

二、双向转诊指南

1.
三级医疗机构下转标准：

对先天性心脏病患者进行评估后，有适应症者 给予相应介入或外
科治疗。评估及治疗稳定的先天性心脏病病人可以转诊到社区及一、
二级医疗 机构进行恢复及后续治疗。

2.
二级医疗机构上转标准：

接诊先 天性心脏病病人，应做出初诊断，尽快转诊到有先天性心
脏病介入以及先天性心脏外科治疗资质的三级医 院进行病情评估和治
疗。

3.
一级医疗机构上转标准：

接诊先天性心脏病病人，应尽快转诊到有先天性心脏病介入以及
先天性心脏外科治疗资质的三级医院进行 病情评估和治疗。

高血压危象及顽固性高血压

一、疾病相关情况

高血压急症：
指血压短时间内严重升高
(
通常
BP
＞
180/120mmHg)
并伴
发进行性靶器官损害的表现。高血压急症危害严重，通常需立 即进行降
压治疗以阻止靶器官进一步损害。高血压急症包括脑血管意外
(
缺血性、出血性
)
、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主
动脉夹层 。

高血压亚急症：
指血压显著升高但不伴靶器官损害，通常不需住
院，但应 立即进行口服抗高血压药联合治疗，应仔细评估、监测高血
压导致的心肾损害并确定导致血压升高的可能 原因。



















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