房室交界性逸搏和逸搏心律

2021年2月28日发(作者：同性男)

房室交界性逸搏和逸搏心律


房室交界性逸搏和逸搏心律

1
概述

当窦房结或心房内 的激动，不能按时传到房室交
界区，其间歇超过交界区组织内潜在起搏点的自律周
期的时限时， 此潜在起搏点即发放冲动，由此引起的
一次异位心搏，称为交界区性逸搏。连续
3
个或
3
个
以上的交界区性逸搏即构成交界区性逸搏心律。

交界性逸搏的 临床表现多为基础心脏病及病态窦
房结综合征、窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停
搏、房室 传导阻滞等所致的症状。逸搏本身无明显症
状。交界性心律本身不发生明显的血流动力学障碍。
多数患者出现的症状系原发性心脏病所致。如心悸、
气短等。体检心率为
40
～
60
次
/min
，第
1
心音强
度无明显变化。如系过 缓的交界性心律，心率＜
40
次
/min
，可有头晕、心悸、晕厥等症状发生 。较长时间
的交界性逸搏心律，心室率过缓时，可出现晕厥、低
血压等并发症。
交界区逸搏心律是一种心脏生理保护机制。它的
临床意义取决于基础心脏疾病。通常认为短暂的交界
区逸搏心律无明显临床意义，持久的交界区逸搏心律
常提示有心肌损害。
交界区逸搏心 律本身无重要意义。
发生于叁度房室传导阻滞或窦性停搏、窦房阻滞者，

一方面提示基础心脏病严重，一方面提示预后较差。
偶发于窦性心动过缓者预后较好。

2
病因

2.1
交界区性逸搏的常见病因

（
1
）窦房结功能低下：主要系窦性心动过缓。当
窦性心律频率低于交界区时，即可出现 交界区逸搏。
急性心肌梗死，
尤其是下壁梗死，
在发病初期有
7
％～
10
％的患者发生交界区逸搏。心肌病、心肌炎等患者
也有发生。

（
2
）窦性停搏：在一个较长的窦性停搏后，可发
出交界区逸搏。此见于心肌炎、电击 复律后、某些药
物作用等。

（
3
）窦房传导阻滞：如心肌炎、心肌梗死、洋地
黄中毒等。

（
4
）房室传导阻滞：主要见于三度以及二度房室
传导阻滞时。

（
5
）房性期前收缩后窦房结暂时受抑制。

（
6
）室性期前收缩伴有向心房的逆行传导后：房
室交界区逸搏及逸搏心律多见于中老年人，很少见于
儿童。

2.2
交界区逸搏心律的常见病因


交界区 性逸搏心律不常见，大多为暂时性的。主
要继发于窦房传导阻滞、窦性停搏、严重的窦性心动
过 缓及房室传导阻滞。其本身是房室交界区组织正常
潜在的自律性功能的表现，具保护作用。洋地黄中毒、
奎尼丁中毒或者应用
β
受体阻滞药、利血平等或者阿
托品作用早期也可引起此 种心律。但常见于有心脏病
者，例如风湿性心肌炎或其他炎症损害窦房结或冠状
动脉长期供血不 足引起窦房结退行性变。也可见于心
肌病、急性心肌梗死伴窦性心动过缓、传导阻滞、室
内传导 系统退行性变。进行心脏外科手术、电解质紊
乱等患者亦可能发生这类心律失常。较持久的交界性
心律失常伴有明显的窦房结功能障碍，如病态窦房结
综合综合征等。

交界性逸搏发 生情况：①房性折返性心动过速经
交感神经抑制后（如压迫眼球后）发生窦性心动过缓
或停搏， 较长间歇的心动周期之后出现交界性逸搏伴
轻度室内差传。②前传性房室折返性心动过速经
AD D
治疗后（如普罗帕酮）发生窦性心动过缓或停搏，较
长间歇的心动周期之后之后出现交界性逸 搏伴轻度室
内差传。③二度Ⅱ型窦房传导阻滞时出现交界性逸搏
（其逆行
P
′ 波在
QRS
波之后）
。④二度Ⅰ型（
3:2
）
、
Ⅲ 度房室传导阻滞时出现交界性逸搏（有正常
P
波，
但
PR
间期＜0.10s
）
。


3
发病机制

3.1
交界区性逸搏的发病机制

当高位节律点如窦房结或心房发生病变或 明显抑
制不能发出正常节律时，或由于传导障碍致高位节律
点激动不能按时传到房室交界区时， 或其他原因，如
期前收缩后出现长间歇后时，其间歇超过交界区组织
内后备起搏点的自律性周期 的时限时，此后备起搏点
作为一种保护措施即发出冲动，若由此引起一次异位
心搏，即称为交界 区逸搏。

3.2
交界区性逸搏心律的发病机制

与房室交界区逸 搏相同。经典的交界区逸搏心律
是指心房与心室同时由交界区组织内发出的冲动所激
动的一种心 律。但更常见的是仅心室受交界区组织的
控制，而心房则由窦房结或房内起搏点控制，如发生
于 房室传导阻滞与干扰性房室分离，有时心房可以全
无活动。这种心律从广义上讲常被称为交界性心律，< br>所指的只是心室的节律。

4
房室交界性逸搏和逸搏心律的临床表现

4.1
交界性逸搏的临床表现

多为基础心脏病及病态窦房结综合综合征、 窦性
心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏、房室传导阻滞

等所致的症状。逸搏本身无明显症状。

4.2
交界性逸搏心律的临床表现

交界性心律本身不发生明显的血流动力学障碍。
多数患者出现的症状系原发性心脏病所致。如心悸、
气短等。体检心率为
40
～
60
次
/min
，第
1
心音强度无
明显变化。
如 系过缓的交界性心律，
心率＜
40
次
/min
，
可有头晕、 心悸、晕厥等症状发生。

5
房室交界性逸搏和逸搏心律的并发症

较长时间的交界性逸搏心律，心室率过缓时，可
出现晕厥、低血压等并发症。

6
检查

6.1
交界性逸搏的心电图特点


（
1
）典型的心电图特点

①在较长间歇的心动周期之后出现的QRS
波，其
形状、时限为室上性。

②大多数交界区逸搏看不见
P
′波，少数在
QRS
波前后可见到有一逆行
P
′波。
在 Ⅱ、
Ⅲ、
aVF
导联
P
′
波倒置，在
aVR
、
V1
导联直立。逆行
P
′波可出现在
QRS
波之前（
P--R
间期＜
0.12s
）
，
或在
QRS
波之后
（
R-P-
间期＜
0.20s
）
，或埋在< br>QRS
波中。


③如果出现数次交界区逸搏，则每次逸搏周期固
定。

④有时
QRS
波前后可出现窦性
P
波。但
P-R
间期
＜
0.10 s
。


（
2
）对典型心电图特点的详细描述

①由于交界区的自律性比窦房结低，因此交界区
逸搏的逸搏前间期要比窦性周期长，一般为1.0
～
1.5s
。在同一心电图上，逸搏的出现常与前一心搏相
隔一个 固定的时间，即逸搏周期。如出现数个交界区
逸搏，其逸搏周期恒定，相差应＜
0.08s。

②由于交界区逸搏的激动是按正常房室传导系统
下传心室：所以
QR S
波形态、时限与窦性的
QRS
波相
同。
但如果发生时相性室内差异 性传导时，
QRS
波可发
生畸形。由于此是发生于延迟的心搏，故不能用传导
阻滞尚处于相对不应期等来解释，但其发生的机制目
前尚不清楚。

③逆行
P
′波：
交界区逸搏的激动一方面通过正常
的房室传导系统下传至心室；一方面大多通过 中结间
束或后结间束向心房逆行传导，心房的除极向量指向
左上方，所以在额面上
P< br>环为－
60
°～－
90
°。投影
于Ⅱ、Ⅲ、
aVF< br>导联轴的负侧，
P
波倒置，为逆行
P
′
波。投影于
a VR
导联轴的正侧
P
波直立：投影在Ⅰ导

联轴的正侧或等电位处，Ⅰ导联的
P
波直立、低平或
双向。

④逆行
P
′波与
QRS
波的关系：
大多数的交界区逸
搏看 不到逆行
P
′波，
只是在少部分病例可于
QRS
波前
后见到 逆行
P
波。
这是因为交界区逸搏的起搏点激动，
前向性传导与逆向性传导的速 度不同有关，也与起搏
点的位置有一定关系。例如，当起搏点发出的激动逆
行传导比前向传导快 ，则逆行
P
波在
QRS
波前（
P
′
-R
＜
0.12s
）
；
当激动前传比逆传快，
则逆行
P-
′波在
QRS
波之后（
R-P-
＜
0.20s
）
； 当激动前传和逆传的速度相
等，则
P
′波重叠在
QRS
波群中。
⑤在交界区逸搏激动发生的前后：如果窦房结也
发出冲动，并控制了心房，就会形成窦房 结控制心房、
交界区逸搏控制心室的局面。两者的激动在房室结发
生干扰，窦性激动不能下传心 室，交界区逸搏激动也
不能逆传入心房。此时窦性
P
波可在
QRS
波 之前。但
P-R
间期＜
0.12s
，常在
0.10s
内。窦 性
P
波也可位于
QRS
波之后或相重叠。

⑥交界区逸搏的 激动可逆传入心房：与窦性激动
在心房内相遇而形成房性融合波。
其形态介于逆行
P< br>′
波与窦性
P
波形态之间。


（
3
）房室交界区逸搏的特殊类型


①加速的交界区逸搏 及交界区逸搏功能低下：加
速的交界区逸搏是指房室交界区逸搏发生在与上述逸
搏相同的条件下 ，但其出现的周期短于
1.0s
，甚至不
到
0.7s
。提示当时心肌 房室间交界区组织有异常高的
自律性。相反，亦有在窦性停搏达
4.0s
以上才出现心
肌房室间交界区逸搏，甚至停搏更长时间而无逸搏出
现。提示房室交界区起搏功能异常低弱或受 抑制（图
1B
）
。

②过缓的房室交界区逸搏：逸搏周期＞
1.50s
，频
率＜
40
次
/min
（图
2
）
。


③逸搏
-
夺获二联律：又称为伪反复心律。多见 于
窦房阻滞时。心电图特点：在每一个交界区逸搏之后，
紧跟一个窦性搏动。
此类激动 夺获心室的
P-QRS-T
波，
P
波是窦性的。
大多见于
P -P
相距太长，
超过逸搏时间
与逸搏后的不应期之和所致（图
3
）< br>。