口腔颌面外科学重点总结 详细

2021年2月28日发(作者：义乌医院)

第一章

绪论

口腔颌面外科学：
是一门以外科 治疗为主，
以研究口腔器官
（牙、
牙槽骨、唇、颊、
舌、腭、
咽等）
、面部软组织、颌面诸骨（上颌骨、下颌骨、颧骨等）
、颞下颌关节、唾液腺以及颈部
某些疾病的防治为主要内容的学科。


第二章

口腔颌面外科临床检查：

诊治疾病的前提和基础。关系诊疗质量与成败。要求方法正确，全面细致，客观有序

1
、轻度张口受限：上下切牙切缘间仅可置两横指，约
2-2.5cm
左右

中度张口受限：上下切牙切缘间仅可置一横指，约
1-2.0cm
左右

重度张口受限：上下切牙切缘间距不足一横指，约
1cm
以内

完全张口受限：完全不能张口，也称牙关紧闭

2
、面部器官检查：先天畸形 ，上颌窦癌，颌面部外伤（伴眼耳鼻畸形，鼻衄复视，脑脊液
耳漏）
，必要时邀请有关专科会诊

3
、淋巴结检查：对口腔颌面部炎症和肿瘤具有诊断治疗意义。

顺序：枕后、耳后、耳前、腮、颊、下颌下及刻下；顺胸锁乳突肌前后缘，颈前后三角
直至锁骨上窝。< br>
内容：部位、大小、数目、硬度、活动度、压痛、波动感、皮肤与基地有无粘连
垂直链：颈深淋巴结上群
（胸锁乳突肌深面沿颈内静脉前后，
上达颅底，下至颈总动脉分叉处）
，
颈深淋巴结
（中）
下群
（颈总动脉分叉以下，
沿颈内静脉至静脉角）
，
副链
（颈
深淋巴结上群向外扩展的部分）
,
锁骨上淋巴结（系颈深淋巴结下群向锁骨上方扩展的
部分）

4
、 髁突动度检查：双手食指或中指分别置于两侧耳屏前方，髁突外侧，让病人做开闭口运
动，感触髁突活动 度。或将两手小指伸入外耳道内，贴外耳道前臂进行触诊

5
、唾液腺检查：腮腺（食 中无名指三指凭触为宜，切忌提拉触摸）
；下颌下腺和舌下腺（双
手双合诊）

内容：大小、形态、肿块、导管充血、变硬、结石、分泌液

6
、活组织检查 ：切取、切除、冰冻（血管性肿瘤、血管畸形、恶性黑色素瘤、腮腺混合瘤
不做活检）

7
、
X
线检查：牙体、牙髓、牙周、颌骨疾病；平片，体层摄影，造影


第三章

麻醉镇痛重症监护

1
、
麻醉 ：
用药物或非药物使病人整个机体或机体一部分暂时失去知觉，
以达到无痛的目的，
多 用于手术或某些疼痛的治疗

2
、
local anesthesia
局部麻醉

局麻，是指用局部麻醉药暂时阻断机体一定区域内神经末
梢和纤维 的感觉传导，从而使该区疼痛消失。包括冷冻麻醉，表面麻醉，浸润麻醉，阻滞麻
醉。

3
、
infiltration
anesthesia
浸润麻醉

是将局麻药液注入组织内、以作用于神经末梢，使
之失去传导痛觉 的能力而产生的麻醉效果。骨膜上浸润麻醉，牙周膜注射麻醉。

4
、
block anesthesia
阻滞麻醉

是将 局麻药液注射到神经干或其主要分支附近，以阻断神
经末梢传入的刺激，使被阻滞的神经分布区域产生麻 醉效果

常用局麻药物
：利多卡因、丁卡因

利多卡因：维持时间 长，组织穿透性和扩散性较强，可用作表面麻醉，但临床上主要以含
1:100000
肾上腺素 的
1%-2%
利多卡因行阻滞麻醉。有抗室性心律失常作用。

丁卡因：穿透力强，主要用于表面麻醉。



5
、上牙槽后神经阻滞麻醉：上颌磨牙拔除，相应颊侧根，粘膜，上颌结节部手术
< br>麻醉区域效果：
除第一磨牙颊侧近中根
（上牙槽中神经，
浸润麻醉）
外 的同侧磨牙，
牙槽突，
相应颊侧软组织。

口内法：上颌
7
，远中颊根前庭沟，儿童上
6
远中，缺牙颧骨牙槽突，
45
°上后内，沿上颌
结节弧形表面滑动
2cm
6
、眶下神经阻滞麻醉：又称眶下孔或眶下管注射 法，将麻药注入眶下孔或眶下管，以麻醉
眶下神经及其分支，
可麻醉上牙槽前、中神经，甚至上 牙槽后神经，即可麻醉整个上颌牙神
经丛。
本方法适用于同侧上颌切牙至前磨牙的拔除，
牙槽突修整及上颌囊肿刮治术和唇裂修
复等手术。



①
.
口外注射法



注射时用左手示指扪得眶 下缘，
右手持注射器，
注射针自同侧鼻翼旁约
1cm
处刺入皮肤，
使 注射针与皮肤成
45°角，
向上后外进针约
1.5cm
，
可直接刺入 眶下孔，
有时针尖抵触骨面
不能进入眶下孔，可注入少量麻药，使局部无痛，然后移动针尖探寻 眶下医学教
|
育网搜集
整理孔，直到其进入眶下孔内，随即注射麻药
1
～
1.5ml.
注意注射针进入眶下管不可过深，
以免伤及眼球。



②
.
口内注射法



牵 引上唇向前向上，注射针与上颌中线成
45°角，于侧切牙根尖相应部位得口腔前庭
沟顶刺入， 向上后外进针，即可到达眶下孔，但不易进入眶下管。



麻醉区域及效 果：
麻药注入眶下管内的麻醉效果较眶下孔注射为好，
麻醉区域亦较广泛。
可以麻醉同 侧下眼睑、鼻眶下区、上唇、上颌前牙、前磨牙，以及这些牙的唇颊侧牙槽突、
骨膜、牙龈和黏膜等组织 。

7
、下牙槽神经阻滞麻醉的口内注射方法及麻醉区域？

1
）注射方法：病员大张口，下颌颌平面与地面平行。

将注射器放在对侧口角，即第一、二前磨牙之间，与中线成
45
。

注射针应高于下颌平面
1cm
并与之平行。

与上下颌牙槽突相距的 中点线与翼下颌皱襞外侧
3
～
4
㎜的交点处进针，推进
2.5cm< br>左右，
可达下颌支内侧的下颌神经沟，回抽无血注入麻药
1
～
1.5m l
2
）麻醉区域及效果：麻醉同侧下颌骨、下颌牙、牙周膜、前磨牙至中切牙唇（颊）侧牙龈 、
粘骨膜及下唇。

8
、局麻并发症：昏厥，过敏反应，中毒，注射区疼痛， 血肿，感染，注射针折断，暂时性
面瘫，神经损伤，暂时性牙关紧闭，暂时性复视或失明，颈丛神经阻滞 麻醉的并发症（霍纳
征，声音嘶哑，全脊髓麻醉）

晕厥
syncope：是一种突发性的、暂时性的意识丧失，通常由于一时性中枢缺血所致。一般
可因恐惧、饥饿、疲劳 及全身健康较差、疼痛以及体位不良等引起。
【临床表现】头昏、胸
闷、面色苍白、全身冷汗、 四肢厥冷无力脉搏快而弱、恶习、呼吸困难→心率减慢、血压下
降、暂时性意识丧失。
【防治原 则】做好术前检查和思想工作，消除紧张情绪，避免空腹手
术。一旦晕厥，迅速放平座椅，保持呼吸通畅 ，氨水刺激，针刺人中穴，吸氧静脉补液。

过敏：
分为延迟反应和即刻反应。
延迟反应于注射后数小时至数日后出现，
其症状常为血管
神经性水肿、偶见荨麻疹、哮喘、过 敏性紫癜等。即刻反应是使用极少量药后，立即发生及
严重的类似中毒的症状，突然惊厥，昏迷，呼吸心 搏骤停而死亡。轻症的过敏反应，可给脱
敏药物如钙剂，
异丙嗪，
糖皮质激素肌内注射 和静脉注射，
吸氧。
严重者立刻注射肾上腺素，

给氧；出现抽搐或惊厥时， 应迅速静注地西泮
10-20mg
；如呼吸心跳停止，则按心肺复苏法
迅速抢救。
9
、全麻特点：麻醉与手术相互干扰，维持气道通畅比较困难，小儿老年病人比例高，手 术
失血较多，麻醉恢复期呼吸道并发症多。

10
、清醒拔管指征：清醒（呼 之能应）
；反射（咽喉，吞咽，咳嗽反射完全恢复，能睁眼，
吞咽）
；呼吸（潮气量通 气量恢复正常，停止吸氧
5min spo2>90%
）
;
肌张力逐渐恢复

11
、
sedation
镇静

通过药物作用使病人紧张 情绪、
恐惧心理得到改善或消除，
达到精神放
松、生命体征平稳，有利于配合治疗的方 法称为
~
第四章

牙及牙槽外科
（在无痛前提下，最小损伤，最快 速度，最轻术后反应及并发症完成
整个治疗）

1
、牙拔除术适应症

牙拔除术的适应证是相对的。常见的拔牙适应证如下：

(1)
牙体病损

牙体缺损严重，用现有修复手段无法恢复和利用

(2)
根尖病

不能用根管治疗、根尖切除等方法治愈

(3)
牙周病

晚期，无法取得牙的稳固和固位

(4)
牙外伤

根中
1/3
折断一般为拔牙适应症

(5)
错位牙
(6)
额外牙
(7)
埋伏牙、阻生牙

(8)
滞留乳牙

影响恒牙萌出者

(9)
治疗需要

因正畸、修复、肿瘤累及而需要拔除的牙

(10)
病灶牙

引起颌骨骨髓炎、牙源性上颌窦炎等局部病变的

(11)
骨折累及的牙

视具体情况应尽量保留

2
、拔牙禁忌症：心脏病（心梗
<6m
，不稳定或近期出现心绞痛、充血性心脏病，未控制高血
压，
心功能
3-4
级，
心肌炎
<3m
，
三 度房室完全性传导阻滞，
风心活动期）
；
高血压
180/100mmHg（肾上腺素不超过
0.04mg
）
；贫血；白血病；出血性疾病；糖尿病（空腹血 糖
8.88mmol/L
，
早餐后
1-2H
）
；甲亢（静息 脉搏
100
次
/min
，基础代谢率
+20%
以下，不加肾 上腺素）
；肝炎
急性期；妊娠前后
3
月（不加肾上腺素）
；月经期； 恶性肿瘤（放射治疗
3-5
年内不拔牙）
；
阿司匹林停药
3-5d
3
、牙挺使用注意事项：

绝不能以邻牙做支点，除非邻牙需同时拔出；

除拔除阻生牙或颊侧需去骨者外，龈缘水平处的颊侧骨板一般不做支点；

龈缘水平处的舌侧骨板也不应做支点；

操作中应注意保护，必须以手指保护，以防牙挺滑脱伤及邻近组织；

用力必须有控制，不得使用暴力，挺刃的用力方向必须准确

4
、拔牙基本步骤和注意事项

1
）分离牙龈：持笔式握牙龈分离器 ，紧贴牙面插入龈沟，直达牙槽嵴，沿龈沟分离至牙的
另一侧，先完成唇（颊）侧和舌侧，再分离邻面< br>
2
）挺松患牙：将挺刃由牙齿近中轴角切入，以牙槽突顶为支点，有控制的旋转、楔入 、撬
动力量，使患牙牙齿松动脱位。切勿以邻牙为支点，防止牙挺滑脱刺伤邻近或对侧软组织。

3
）安放牙钳：合理选择适用牙钳，张开钳喙，推进至牙颈部外形高点以下，保持钳喙与牙体长轴平行。再次核对牙位

4
）脱位运动：包括扭转、摇动、拔出。扭转动作仅 限于圆锥形单根牙
;
摇动时先向弹性大、
阻力小、牙槽骨比较薄的一侧进行，而后沿唇 （颊）
-
舌方向另一侧摇动
;
最后牵引脱出

5
） 拔牙后检查和拔牙创处理：检查牙根是否完整、数目是否符合该牙解剖规律等；用刮匙
探查牙窝，
去除异物炎性肉芽组织等；
消毒纱布棉卷横架于两侧牙槽突，
嘱病人咬紧，
30mi n

后弃除

5
）拔牙后注意事项：拔牙后
24h
内不可刷牙或漱口；拔牙当日进软食，不宜过热；避免患
侧咀嚼；误用舌舔伤口，更不可反复吸吮

5
、第一磨牙腭侧根，第二磨牙近中颊根易进入上颌窦

6
、
impacted teeth
阻生牙

是指由于邻 牙、骨或软组织的阻碍只能部分萌出或完全不能萌
出，且以后也不能萌出的牙。

7
、下颌阻生第三磨牙拔出术的适应症

1)
下颌阻生智齿反复引起冠周炎者

预防第二磨牙牙周破坏

2)
下颌阻生智齿本身有龋坏，或引起第二磨牙龋坏

3)
引起第二磨牙与第三磨牙之间食物嵌塞

4)
因压迫导致第二磨牙牙根或远中骨吸收

5)
已引起牙源性囊肿及肿瘤

6)
因正畸需要保证正畸治疗的效果

7)
可能为颞下颌关节紊乱病诱因的下颌阻生智齿

8
）因完全骨阻 生而被疑为某些原因不明的神经痛病因者，或可疑为病灶牙者。亦可拔出

8
、临床分类：

根据牙与下颌支及第二磨牙的关系

第Ⅰ类：
在下颌支前缘和第二磨牙远中面之间，
有足够的间隙可以容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。
第Ⅱ类：
下颌支前缘和第二磨牙远中面之间的间隙不大，
不能容纳阻生 第三磨牙
牙冠的近远中径。第Ⅲ类：阻生第三磨牙的全部或大部分位于下颌支内。

根 据牙在颌骨内的深度高位（
A
）
，中位（
B
）
，低位（C
）阻生

根据阻生智齿牙长轴与第二磨牙长轴的关系：垂直，水平，近中，远中 ，颊向，舌向，倒置
阻生

根据在牙列中的位置：颊侧移位，舌侧移位，正中位

9
、拔牙创的愈合

1
）拔牙创出血及血凝块形成：
15~30 min
出血停止，血凝块形成，具有保护创面、防止
感染、促进创口正常愈合的功能

2
）血块机化：
24 h
后血块开始机化，
7 d
被肉芽组织替代，
3-4 d
肉芽组织始被更成熟
的结缔组织替代，至约
20 d
完成。

3
）骨组织的修复：
5-8 d
开始形成新骨，
3 mon
后完全形成骨组织

4
）上皮覆盖拔牙创：
3-4
d
开始上皮自牙龈向血凝块表面生长，
24-35
d
甚至更长时间完
成

拔牙术中并发症：术中：
晕厥、牙根 折断、软组织损伤、骨组织损伤、邻牙及对牙损伤、神
经损伤、颞下颌损伤、断根移位、口腔上颌窦交通 。
术后
：反应性疼痛、术后肿胀、开口困
难、拔牙创出血、术后感染、干槽症、皮下气 肿。

10
、断根原因及注意事项

技术因素：拔牙钳选择不当，与牙体接触面小；钳喙夹持的位置不正确

，未与牙体长轴平
行；拔牙时用力不当

非技术因素：牙冠破坏广泛；牙脆性增加；牙根外形变异；牙根周围骨质变化

注意事项

做好解释工作，取得病人配合

仔细检查分析，肯定断根数目、大小、部位、深浅、牙根形态，必要时拍
X
片

特殊部位要注意重要解剖结构，如上颌窦、下颌管


在直视下操作，良好照明、充分止血、合适体位、合适器械

特殊情况下可不暂缓取出或不取出

11
、拔牙后出血的原因及处理

出血原因绝大多数为局部因素，偶有全身因素引起的手术后出血。

局部因素：牙槽窝 内残留炎性肉芽组织、软组织撕裂、牙槽骨骨折，牙槽内小血管破裂，较
大知名血管破裂等。血块保护不 良而脱落

处理：止血粉、明胶海绵加棉卷加压止血；缝合牙龈；填碘仿纱条；抗生素预防感染

全身因素：血液病，肝疾病等

处理：局部止血；根据不同病情采取全身治疗，如输血等

干槽症的病因、临床表现及治疗原则

(1)
干槽症为拔牙常见并发症，为牙 槽窝的局部骨创感染。关于病因仍有争论，多认为创伤
及感染是主要原因，此外与拔牙窝大，血供不良， 抵抗力下降有关。四学说：感染、创
伤、解剖因素、纤维蛋白溶解。

(2)
主要症状为疼痛，多发生于术后
3
～
4
天，疼痛为持续性，可向耳颞部放射。 治疗效果不
佳者，疼痛可持续
1
～
2
周。检查时，腐败型者可见牙槽 窝内无血凝块，牙槽骨壁表面
有灰白色假膜覆盖，
牙槽窝内有腐败坏死组织，有明显臭味，骨壁有明显触痛，牙龈可
见红肿，局部淋巴结可有肿大、疼痛，偶有发生张口受限、低热、疲乏等全 身表现。

(3)
治疗干槽症主要原则为彻底清创、隔离外界刺激和促进肉芽组织生长 。治疗方法：用
3%
过氧化氢棉球擦拭，
去除腐败物质，
知道牙槽窝清洁，棉 球干净无臭味。大块坏死物时
用用刮匙。用生理盐水冲洗。将碘仿纱条卡加丁香油或
2%
丁卡因填入拔牙创，先将纱
条的一端塞入牙槽窝底部，
在一次折叠严密填满牙槽窝，
松紧适度，
纱条末端塞入深部
避免松脱，亦可缝合两侧牙龈。次日无明显疼痛可不换药。
10
天后去除碘条，牙槽窝
内层有肉芽组织覆盖。牙槽窝
1~2
个月长满结 缔组织。

Implant
种植体
：
牙种植体指为了支持义齿修复 的上部结构，
用外科手段在上颌或下颌颌骨
内植入人工材料设计的装置。
按植入部位分 为骨内种植体、
骨膜下种植体、
牙内骨内种植体
及粘膜内种植体。

种植体按照部位分类：

骨内种植体、骨膜下种植体、骨内牙内种植体、黏膜内种植体 、穿下颌种植体，下颌支支架
种植体。

骨结合
osseointergra tion
：
光镜下骨组织与活骨种植体直接接触，期间没有骨以外的组织，
形成了功能 和结构上的直接联系。

种植体在骨内组织反应

第一阶段：种植体被血块包绕，随之生物高分子吸附，形成适应层，骨髓细胞散在其外侧。
< br>第二阶段：
至术后一月，
由于切削的骨损伤或者骨过分压力使骨部分吸收，
此期 是组织破坏
和修复同时发生的时期。吞噬细胞吞噬适应层，骨髓内细胞聚集在种植体表面形成种植体-
细胞间有机的结合。

第三阶段：到植入三个月后，种植体周围开始有胶原纤维 形成，
，以后形成纤维网状结构，
逐步完成骨结合。

龈界面：
牙龈软组织与种植体接触形成的界面。

生物学宽度：
附着在天然牙或种植体周围牙槽骨上结缔组织与上皮组织的长度总和。

种植体与骨组织间的界面种类

一、纤维
-
骨性结合：
种 植体与骨组织之间存在着一层非矿化的纤维结缔组织
（假性牙周膜）

二、骨结合： 正常愈合，在光镜下埋植在活骨的种植体与骨组织直接接触，其间不存在骨以
外如结缔组织等组织。骨结合式种植体：
负载咬合力的种植体的表面与有活力的骨组织之间

不间隔以任何组织。

口腔种植术的治疗程序

对适合作种植 牙的病人，
先经种植体专科门诊检查诊断，
签署手术知情同意书；
通过先后两
次手术植入牙种植体及其上部结构，最后完成种植义齿修复。

1.
第一期手术

种植体固位钉植入缺牙部位的牙槽骨内。
术后7-10
天拆线，
待创口完全愈合
后，原来的活动义齿基托组织面经调整缓冲后， 可继续佩戴。

2.
第二期手术

一期手术后
3-4个月（上颌
4
个月，下颌
3
个月）种植体完成骨结合后，即
可安 装与龈结合的愈合基桩。第二期手术后
14-30
天即可取模，制作种植桥架及义齿。

3.
复诊

种植义齿修复后，第一年每隔
3
个月复查一次， 以后每年至少复查
2
次。

影响种植体骨结合的因素：

1
手术创伤
2
患者自身条件差
3
种植体生物相容性差
4~
外形设计不合理
5~
应力分布不均匀
6~
早期过度负载

种植手术的适应症

1
、上下颌部分或个别缺牙，邻牙健康不愿做基牙者

2
、磨牙缺失或游离端缺牙的修复

3
、全口缺牙，尤其是下颌骨牙 槽严重萎缩者，由于牙槽突形态改变，传统义齿修复固位不
良者

4
、活动义齿固位差、无功能、黏膜不能耐受者

5
、对义齿修复要求高、常规义齿无法满足者

6
、种植区有足够高度宽度的健康骨质

7
、口腔黏膜健康，有足够宽度的龈附着

8
、肿瘤或者外伤导致的单侧或者双侧颌骨缺损，须功能修复者

9
、耳鼻眼眶内软组织及颅面缺损的颌面赝复体固位

种植手术的禁忌症

1
、全身状况差或因严重系统疾病不能耐受者

2
、严重糖尿病

3
、口腔急慢性炎症患者

4
、口腔或颌骨内有良恶性肿瘤

5
、某些骨疾病，如骨质疏松、骨软化、骨硬化

6
、严重习惯性磨牙

7
、口腔卫生差

8
、精神疾患

种植体植入原则：

手
术
无
创性
、
种植
体
表面
无
污
染、
~
早期
稳
定性
、
~
愈合
无
干扰
性< br>、受
置
区
的要
求
（
1.5,3,2,2,8~10< br>）

种植区骨量不足的处理：

引导骨再生膜技术、上颌窦提升法、下牙槽神经解剖移位、牵张成骨。

种植手术并发症：

1
创口裂开
2
出血
3
下唇麻木
4
窦腔黏膜交通
5
感染
6
牙龈炎
7
牙龈增生
8
进行性边缘骨吸
收
9
种植体创伤
10
种植体机械折断

种植义齿成功标准：

㈠
1978
年美国 国立健康研究会
(NIH)
召开的研讨会提出口腔种植成功的评价标准：

1.
种植体在任何方向上的动度小于
lmm
。

2.X
线片上所显示的种植体周围射线透射区，无明确的成功评价标准。


3.
垂直方向的骨吸收不超过种植体的
l
／
3
。

4.
允许有可治愈的牙龈炎；无症状，无感染，无邻牙损伤，无感觉异常及麻木，无下颌管、< br>上颌窦及鼻底组织的损伤。

5.5
年成功应达到
75
％。

㈡
1986
年瑞典
Albrektsson
和
Zarb
等提出的口腔种植成功评价标准 ：

1.
种植体无动度。

2.X
线片显示种植体周围无透射区。

3.
种植体功能负载
1
年后，垂直方向骨吸收小于
0.2mm/
年。

4.
种 植体无持续性或不可逆的症状，如疼痛、感染、麻木、坏死、感觉异常及下颌管损伤。

5.< br>达上述要求者，
5
年成功率
85
％以上；
10
年成功 率
80
％以上为最低标准。

㈢
1995
年中华口腔医学杂 志社在珠海召开的种植义齿研讨会上提出的标准：

1
、功能好。

2
、无麻木、疼痛等不适。

3
、自我感觉良好。

4
、放射学检查，种植体周围骨界面无透影区，横行骨吸收不超过
1/3
，种植体不 松动。

5
、牙龈炎可控制。

6
、无与种植体相关的感染。

7
、对邻牙支持组织无损害。

8
、美观。

9
、咀嚼效率达
70%
以上。

10
、符合上述标 准，五年成功率达到
85%
以上，十年成功率要达到
80%
以上。


第六章

口腔颌面部感染

1
、
infection
感染

是指各种生物性因子在宿 主体内繁殖与侵袭，
在生物因子与宿主相互作
用下，导致机体产生以防御为主的一系列全身和局 部组织的疾患

2
、口腔颌面部感染特点

1)
口腔颌面部 特殊的解剖结构与环境有利于细菌的滋生繁殖，
当机体抵抗力下降时，
易于发
生感染。

2)
牙的存在并发生牙体及牙周围组织的炎症，易形成特有的牙源性感染。

3)
口腔颌面部潜在筋膜间隙内含有疏松结缔组织，感染可循此途径扩散和蔓延。
< br>4)
，颌面部血液和淋巴循环丰富。
“危险三角”静脉瓣膜少或缺如，受压时容易导致血 液逆
流，导致颅内感染，顺相应淋巴引流途径扩散而发生区域性淋巴结炎
.
反之，血循 与淋巴循
环丰富有利于炎症的局限和消退

5)
口腔颌面部为暴露部位，易受损伤而继发感染

3
、脓肿切开引流的指征

1)
局部疼痛加重，呈搏动性跳痛；炎 性肿胀明显，皮肤表面紧张、发红、光亮；触诊时有压
痛点、波动感、凹陷性水肿；深部脓肿穿刺有脓液

2)
经抗生素控制感染无效，伴明显全身中毒症状

3)
儿童颌周蜂窝织炎，累及多间隙，出现呼吸困难及吞咽困难

4)
结核性淋巴结炎，寒性脓肿

4
、切开引流的要求

1
）切口应在脓肿低位，使引流道短、通畅、容易维持。

2
）切口 应尽力选择在愈合后瘢痕隐蔽的位置，切口长度以能保证引流通畅为准则；应首选
口内引流。

颜面切口应顺皮纹切开，勿损伤重要解剖结构：面神经、血管和唾液腺导管等。


3
）切开至粘膜下或皮下即可，按脓肿位置用血管钳直达脓腔后，再钝分离扩大引流口。避免在不同组织层次中形成多处腔隙或通道，以减少感染扩散，保证引流通畅。

4
）操作轻柔；颜面“危险三角区”的脓肿切开后，严禁挤压，以防感染向颅内扩散。

5
）引流的建立

切开引流目的：

①使脓液或腐败坏死物迅速排出体外；以达消炎解毒的目的；

②解除局部疼痛、肿胀及张力；以防发生窒息（如舌根部、口底间隙脓肿）

③颌周间隙脓肿引流，以免并发边缘性骨髓炎；

④预防感染向颅内和胸腔扩散或侵入 血液循环发生海绵窦血栓、
脑脓肿、
纵隔炎、
败血
症等严重并发症。

5
、
pericoronitis
智牙冠周炎

是指智齿
(
第三磨牙
)
萌出不全或阻生时，
牙冠周围软组织发
生的炎 症。临床上以下颌智齿冠周炎多见

6
、急性智牙冠周炎临床表现与治疗
< br>局部：初期，病人自觉患侧磨牙后区肿胀不适，咀嚼、吞咽时加重；病情继续发展，局部呈
自发性 跳痛或沿耳颞神经分布区产生放射性痛；
若炎症侵及咀嚼肌时，
可引起不同程度的张
口 受限

全身：不同程度的畏寒、发热、全身不适、中性粒细胞升高等

治疗原则：急性期消炎、镇痛、切开引流，增强全身抵抗力

慢性期尽早拔出

措施：局部冲洗；选择抗菌药物及全身支持疗法；切开引流术；冠周龈瓣切除术；下颌智齿
拔除 术

7
、智牙冠周炎扩散

1
）向外：向磨牙后区扩散 ，形成骨膜下脓肿，向外穿破，在咬肌与颊肌后缘间的薄弱处发
生皮下脓肿，穿破皮肤后形成经久不愈的 面颊瘘。

2
）向前：沿下颌骨外斜线向前，在下颌第一磨牙颊侧粘膜转折处形成脓肿或破溃成篓

3
）向后：炎症沿下颌支外侧或内侧向后扩散，可分别引起咬肌间隙、翼下颌间隙感染，亦可导致颊间隙、下颌下间隙、口底间隙、咽旁间隙的感染或扁桃体周围脓肿的发生

8
、中央性颌骨骨髓炎和边缘性颌骨骨髓炎比较（患侧下唇麻木）

鉴别

中央性颌骨骨髓炎

感染来源

以龋病、
牙周膜炎、
根尖感染为主

感染途径

先破坏骨髓，后破坏骨皮质；

及累及

再形成骨膜下脓肿或蜂窝织炎。

病变可累及骨松质与骨皮质

临床表现

可以是局限的，但以弥散型较多

边缘性颌骨骨髓炎

以下颌智齿冠周炎为主

先形成骨膜下脓肿或蜂窝

织炎。主要破坏密质骨，

很
少
破
坏
松质骨

多为局限型，弥散型较少

牙及牙周

骨髓炎累及

牙松动，

牙及牙周组织无明显的炎症


牙周有明显的炎症

病变部位

多在下颌体，也可波及下颌支

多在下颌角及下颌支，很少
波及下颌体

慢性期
X
线

病变明显，可有大块死骨形成，

系皮质骨脱钙或骨质增生硬化，

周围骨质分界清楚或伴有

或有小块死骨，与周围骨质

病理性骨折








无明显分界

中央性颌骨骨髓炎易发生在下颌骨原因：

由于上颌骨骨质疏松，骨板薄，血管丰富， 侧支循环多，脓液容易穿破骨壁向口腔引流，因
而炎症逐渐消退，不易在上颌骨内弥散扩散。下颌骨的牙 槽脓肿，由于骨质致密，骨板厚，

脓液不易穿破得到引流，
因此炎症易在骨松质和骨 髓腔内蔓延，
常通过下牙槽神经管波及整
个下颌体，发展成急性弥散型骨髓炎。

慢性颌骨骨髓炎的临床特点：

1
）口腔内及颌面部皮肤形成多处瘘孔
2
）
瘘孔长期排脓，有时瘘孔排除死骨片
3
）可发生病
理性骨折，
出现咬合错乱和面部畸形
4
）
治疗不当，
久治不愈，
易造成 人体慢性消耗与中毒、
消瘦、贫血。
5
）脓液进入消化道有时引起明显的胃肠道症状。

死骨摘除及病灶清除术

【手术指征】
1
经药物治疗、拔 牙及切开引流后，仍有经久不愈的瘘管，长期流脓；或者从
瘘管探得骨面粗糙，甚至活动死骨。或虽无瘘 管但是炎症仍然反复发作这。
2
、
X
线发现颌
骨骨质破坏者。
3
、全身条件能耐受。

【手术时间】
1
、慢性中央型颌骨骨髓炎 病变局限者，死骨分离时间
3-4
周，病变广泛者
5-6
周。
2、慢性边缘性一般
2-4
周。

新生儿颌骨骨髓炎

【 临床表现】突然发病，全身高热、寒战、脉快，哭啼、烦躁不安，甚至呕吐；重者昏睡、
意识不清及休克 。白细胞计数上升，
中性粒细胞增加。面部眶下内眦皮肤红肿，眼睑肿胀睑
裂狭窄完全闭合，结 膜外翻或眼球突出，上颌牙龈硬腭黏膜红肿。

【治疗】首先应用大量抗生素，注意全身变化对症治疗，一旦形成脓肿，及早切开引流。

放射性颌骨坏死（骨髓炎）
Radioactive osteomyelitis of jaws
因鼻咽癌或口腔颌面部肿瘤进行大剂量放射治疗后，
引发放射性颌骨坏死，
继发感染而形成
骨髓炎。


【病因】血管栓塞学说、三低学说、综合因素

【临床表现】发张缓慢，数月数年内出 现症状。初期呈针刺样剧痛，牙槽骨外露成黑色，长
期溢脓，经久不愈

【治疗】全身 治疗：抗菌药物，镇痛剂，加强营养，输血高压氧；局部治疗：死骨分离前，
过氧化氢冲洗，分离后骨钳 分次咬除。或者扩大范围行死骨切除术。

【预防】
以预防为主，放疗前彻底治疗口内 病灶牙，去除金属充填物，消除感染源；放射时
注意掌握适应证、剂量和防护；放疗后
3
～
5
年内避免拔牙和其他损伤。

放射性骨坏死的预防

根据肿瘤对射线敏感度及放疗在综合治疗中的地位，确定选择指征；在放射源、放射方式、
分次照射方 案以及剂量选择等方面全面安排治疗计划。

1.
放射前准备：常规牙周洁治，注意 口腔卫生。
处理可能引起感染的病灶牙。
取出口内已有
的金属义齿，暂停佩戴活动义齿 。

2.
放疗过程中：口内发生溃疡时局部涂抗生素软膏并加强口腔护理，治疗早期 发生的感染。
局部应用氟化物预防放射后继发龋。应用屏障物隔离保护非照射区。

3.
放疗后：发生牙源性炎症必须进行手术或拔牙时，
应尽量减少手术损伤；术前、术后均应< br>使用有效地抗生素以避免继发感染。

4.
采用精确的固位、
定位、
立体定向和三维计算的方法使肿瘤得到更准确的照射，
避开或减
少对正常组织的损伤。


9
、
疖和痈

单一毛囊及其附件的急性化脓性 炎症，
称为疖。
相邻多个毛囊及其附件同时发生
的化脓性炎症，称为痈

10
、间隙感染切开要点：

1
、眶下间隙：在口内上颌尖牙区的前 庭沟底部作横切口，
深达骨面，向尖牙凹骨面分离，
以达引流。



咬肌间隙感染的临床特点及其治疗方案：


【感染来源】牙源性 感染
(
下颌第三磨牙冠周炎，下磨牙根尖周炎，牙槽脓肿等
)
。
< br>【临床表现】下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀变硬、压痛和严重张口受限。局部疼痛，
凹陷性 水肿，但无波动感。

【扩散与蔓延途径】①下颌升支边缘性骨髓炎。②颊间隙感染。
（前）③翼颌、颞下、颞间
隙感染。
（上）④腮腺脓肿。
（后）

【治疗要点】全身抗感染，脓肿成熟后则行切开引流术，术中探查骨面。

【切开引流 部位】①口内途径：由翼下颌皱襞稍外侧切开，因此临床少用。②口外途径：下
颌角下缘下
1< br>～
2cm
，长
5
～
7cm
，弧形切口。
。< br>


3
、颌下间隙：在下颌骨下缘约
2cm
处， 作与下颌下缘平行切口切开皮肤、皮下组织及颈
阔肌后，以血管钳分离引流。注意防止损伤面神经下颌缘 支。



口底蜂窝织炎
/
口底多间隙感染
Cellulitis of the floor of the mouth /Ludwig
’
s
angina
：

口底各间隙相互 连通，
一个间隙感染很容易向各间隙蔓延引起广泛的蜂窝织炎。
口底多间隙
感染一般指 双侧下颌下、
舌下及颏下间隙同时受累。
其感染可能是金黄色葡萄球菌为主的化
脓性口 底蜂窝织炎；也可能是厌氧菌或腐败坏死性细菌为主引起的腐败坏死性口底蜂窝织
炎，后者又称为路德维 希咽峡炎。

【
临床特点】

1
、化脓性蜂窝织炎：初期 肿胀多在一侧颌下或舌下间隙，若炎症继续扩散至整个口底
间隙时，双侧颌下舌下及颏部均有弥漫性肿胀 。

2
、腐败坏死性口底蜂窝织炎：软组织的广泛副性水肿，颌周有自发性剧痛，皮肤 表面粗糙
而红肿坚硬。有液体积聚而有波动感，皮下有气体而有捻发音。切开后无明显出血。重者前牙开合，舌体抬高，以至引起“三凹”征，此时有窒息的危险。

切口一般从一侧颌下到对 侧颌下，
必要时可作颏部辅助切口，
逐层切开，
切断部分口底肌
肉打通脓腔， 放置引流。口底腐败性蜂窝织炎还可以用放氧剂如
1
－
35
过氧化氢液或1
：
5000
高锰酸钾液冲洗及湿敷创面。如有严重的呼吸困难，应及时作气管切 开以保证呼吸
通畅。
（衣领型、倒
T
型）

5
、翼 下颌间隙：口内切口下颌支前缘稍内侧，翼下颌皱襞稍外侧，纵行切开
2-3cm
，血
管钳钝性分离，沿下颌支内侧进入

口外切口：与咬肌间隙切口相似

6．
、舌下间隙：下颌体平行切开粘膜。易于由下颌舌骨肌后缘借下颌下腺体进入下颌下
间隙

7
、咽旁间隙：牙源性，哦扁桃体炎和相邻间隙感染扩散，继发腮腺炎，出现声嘶， 呼吸
进食困难，穿刺确诊。口内切开：翼下颌皱襞稍内侧，纵行切开粘膜层，血管钳顺翼内肌
内 侧钝性分离进入脓腔。不宜过深，损伤神经血管

8
、颏下间隙：来自淋巴结炎症。在刻下肿胀最突出处作横行皮肤切口

第七章口腔颌面部损伤

多处伤：在该部位的多个损伤，如多个软组织创口、下颌骨两处以上骨折

多发伤：除口腔颌面部损伤以外，还存在颅脑损伤、胸腹伤或四肢上等。

复合伤：两种以上的原因致伤

口腔颌面部损伤的特点：

1
、口腔颌面部血循环丰富在创伤时的利弊。出血多易形成血肿；组织水肿反应快而重。口
底损伤时可影 响呼吸道畅通，
甚至引起窒息。
另一方面，
组织抗感染能力与再生修复能力较
强，创口易于愈合。

2
、牙在损伤时的利与弊。容易造成二次弹片伤，并讲牙附着的 细菌带入。颌骨骨折线上龋

坏牙可导致骨端感染，
影响骨折愈合。
牙列的移 位或咬合关系的错乱是诊断颌骨骨折的重要
体征之一，恢复正常的咬合关系是治疗颌骨骨折的重要指标。

3
、易并发颅脑损伤

4
、有时伴有颈部伤

可能在晚期形成颈动脉瘤、假性动脉瘤和动、静脉瘘

5
、易发生窒息

6
、影响进食和口腔卫生

7
、易发生感染

清创处理时应尽早关闭与这些窦腔相同的创口，以减少感染的机会。

8
、可伴有其他解剖结构的损伤

9
、面部畸形


急救

防止窒息

窒息（
asphyxia
）可分为阻塞性窒息和吸入性窒息

阻塞性窒息（
obstructive asphyxia
）

1
、

异物阻塞咽喉部
2
、组织移位
3
、肿胀与血肿

吸入性窒息（
inspiratory asphyxia
）

前驱症状为：伤员烦躁不安、出汗、口唇发绀、鼻翼扇动和呼吸困难

严重时出现三凹 （
锁骨上窝、胸骨上窝与肋间隙
）
随之发生脉搏减弱、加快、血压下降和瞳
孔 散大等危象。

急救处理

阻塞性窒息：
1
、及时清除口、鼻腔和咽喉部异物
2
、将后坠的舌牵出
3
、悬吊下坠的上颌
骨骨块
4
、插入通气导管保持呼吸道畅通

吸入性窒息：立即行快速气管切开术，通过气管导 管，充分吸出进入下呼吸道的血液、
分泌
物和其他异物，解除窒息。

止血

一、压迫止血（
1
、指压止血法
2
、包扎止血法
3
、填塞止血法）

二、接扎止血（口腔颌面部较严重的出血和局部不能妥善止血时，可考虑结扎颈外动脉）

三、药物止血

抗休克

主要为
创伤性休克
和
失血性休克

早期表现为：轻度烦躁、口渴、呼吸浅快、心率加快、皮肤苍白。

创伤性休克的处理原则为安静、镇痛、止血和补液

失血性休克以补充有效血容量，彻底消除出血原因

伴发颅脑损伤

颌面部损伤最常见并发症为颅脑损伤（
40%
）

颌面伤常伴有鼻孔 或外耳道脑脊液漏出，
这表明颅前窝底或颅中窝底有骨折，
处理原则是禁
止作外耳道或 鼻腔的填塞与冲洗，以免引起颅内感染。禁用吗啡。

防止感染

尽早清创。注射破伤风抗毒素预防破伤风


口腔颌面部软组织损伤

一、擦伤

治疗主要是清洗创面，去除附着的异物，防止感染。

二、挫伤

主要特点是局部皮肤变色、肿胀和疼痛。治疗为止血、止痛、预防感染、促进血肿吸收和恢

复功能。早期用冷敷，两天后用热敷。如有感染则切开引流。

三、刺、割伤

四、撕裂或撕脱伤

易发生休克，应及时清创，将组织复位缝合

五、咬伤


清创术：用外科手术的方法清除开放伤口内的异物，切除坏死。 清创术是预防创口感染和
促进组织愈合的基本方法。
一般原则是伤后越早进行越好，总的原则是
6-8
小时内进行。

清创术步骤：
1
、冲洗创口
2
、清理创口
3
、缝合


口腔颌面部各类软组织损伤的处理特点

一、舌损伤（
1
、舌组织有损伤时，缝合创口应尽量保持舌的长度。
2
、如舌的侧面与邻近
牙龈或舌腹与口底粘膜都有创面时，应分别缝合各自的创口。
3
、舌组织较脆，活动度大，
损伤后肿胀明显，缝合处易于撕裂，故应用较粗的丝线。进针距创 缘要大（＞
5mm
）
，深度要
深。

二、颊部贯通伤（1
、无组织缺损或缺损较少者，可将口底粘膜、肌和皮肤分层缝合。
2
、
口腔黏膜无缺损或缺损较少而皮肤缺损较大者，
应严密缝合口腔创口，
隔绝与口腔相通。 3
、
较大的面颊部全层洞穿型缺损，可直接将创缘的口腔黏膜与皮肤相对缝合，消灭创面 。
）

三、腭损伤

有组织缺损或与鼻腔、上颌窦相通者，可在邻近转移粘骨膜瓣，封闭瘘口和缺
损。

四、唇、舌、耳、鼻及眼睑断裂伤

五、腮腺、腮腺导管损伤

六、面神经损伤


牙和牙槽突损伤

牙损伤可分为牙挫伤、牙脱位及牙折三类

牙槽突骨折：
症状：
1< br>、常伴有唇和牙龈组织的撕裂、肿胀、牙松动、牙折或牙脱落。
2
、
可见邻近数 牙及骨折片随之移动。
3
、骨折片可移位而引起咬合错乱。

治疗：
牙弓夹板和正畸托槽的放置均应跨过骨折线至少
3
个牙位
，
安放四周，
才能固定可靠。


颌骨骨折

上颌骨三个支柱：
鼻上颌支柱、颧上颌支柱、翼上颌支柱

下颌骨占面下
1/3
及两侧面中
1/3
的一部分。

正中联合部、颏孔区、下颌角及髁突颈部
均属于薄弱区。此外还可发生
冠突
和
下颌支骨折
。

颌骨骨折的临床表现：

出血、肿胀、疼痛、骨折移位、感觉异常、功能障碍

一、下颌骨骨折

1
、骨折端移位

因素：骨折的部位、外力的大小和方向、骨折线方向和倾斜 度、骨折端是否
有牙以及附着肌肉的牵拉作用等。
①正中联合部骨折：
单发的无明显移 位。
如为两侧双发骨
折，可因降合肌群的作用向后下方退缩。②颏孔区骨折

③下颌角骨折

④髁突骨折

2
、咬合错乱

3
、骨折段异常动度

4
、下唇麻木

5
、张口受限

6
、牙龈撕裂


二、上颌骨骨折

上颌骨骨折线：

Le
Fort
I
型：
即牙槽突基部水平骨折，骨折线经梨状孔水平、牙槽突上方两侧水平，延伸< br>到上颌翼突；

Le Fort II
型：
即上颌中央锥形骨折，骨 折线从鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶内侧壁、眶底
和颧上颌缝，绕上颌骨外侧壁向后至翼突；

Le Fort III
型：
即高位水平骨折，骨折线经鼻额缝，横跨鼻梁、眼眶， 再经颧额缝向后
下至翼突，形成颅面分离，致面中部拉长或者凹陷。

2
、骨 折段移位（骨折段多随撞击力的方向而发生移位，或因其重力而下垂，一般常出现向
后下方向移位）
3
、咬合关系错乱

4
、眶及眶周变化（眼镜症状：眶周瘀斑 ，上、下睑及球结膜下出血，有眼球移位出现复视）

5
、颅脑损伤

颌骨骨折的诊断

了解伤员受伤的原因、部位及伤后的临床表现，重点了解创伤力的方向和作用的部位

视诊：观察有无“盘形面”
、
“马面”
。

触诊：明确骨折部位

X
线平片（下颌骨全口曲面断层片

面中部
华氏位、颧弓切线位

必要时加颅底位检查颅底）

颌骨骨折的治疗原则

1
治疗时机

2
正确的骨折复位和稳定可靠的固定

3
功能与外形兼顾

4
合并软组织的处理

5
骨折线上牙的处理

6
局部治疗与全身治疗相结合

颌骨骨折的复位方法

颌骨骨折复位的标准：恢复伤员原有的咬合关系

1
、手法复位：新鲜的移位不大的线性骨折

2
、牵引复位（
1
、颌间牵引

下颌骨
4-6
周，上颌骨
3-4
周
2
、颅颌牵引

主要用于上颌骨骨
折
3
、手术切开复位：用 于有
开放性创口的骨折
、
闭合性颌骨复杂骨折
或
已有错位愈合的陈< br>旧性骨折
（颌骨骨折的手术入口：冠状切口入路、睑缘下切口、耳屏前切口、下颌下切口、
局部小切口、口内前庭沟切口）
）

固定方法：
1
、单颌固定
2
、颌间固定
3
、坚强内固定

RIF
坚强内固定

适应症：

1
、多发性或粉碎性上、下颌骨骨折

2
、全面部骨折

3
、有骨缺损骨折

4
、大的开放性骨折

5
、明显移位的上、下颌骨骨折

6
、无牙颌及牙槽突萎缩的下颌骨骨折

7
、感染的下颌骨骨折

术后大大减少颌间固定的时间，为颌骨骨折治疗的首选。

材料种类：纯钛生物相容性优良，耐腐蚀性。可吸收高分子材料适用于儿童骨折


形式：加压板、皮质骨螺钉、小钛板和微型钛板、重建接骨板、高分子可吸收接骨板

髁突骨折的治疗

多采用保守治疗，
即在手法复位并回复咬合关系后行颌间固 定。
有轻度开合者，
可在患侧磨
牙区垫上
2-3mm
厚的橡皮垫，< br>用颌间弹性牵引复位固定。
回复咬合关系后撤掉橡皮垫，
继续
固定
3< br>周。保守治疗应重视早期开口训练，防止关节内、外纤维增生，导致关节强直。

手术适 应症
：
髁突明显向内下移位，成角畸形大于
45
°、
下颌支高度明显 变短
5mm
，
闭合复
位不能获得良好咬合关系、髁突骨折片向颅中窝移位、髁 突向外移位并突破关节囊。

高位髁突或囊内骨折可采用耳屏前切口入路。

无牙合及儿童颌骨骨折的治疗

下颌骨往往比较纤细，
老年人骨质硬化且经常 伴有骨质疏松，
更易发生骨折，
也不容易愈合。
对于闭合性及移位不大的骨折，
可采取保守治疗，
利用原有的义齿恢复咬合关系。
移位较大
或不稳定的骨折，考虑切 开复位坚强内固定。无牙合骨折要求恢复合位即可，可义齿修复。

儿童骨折移位一般不大，多采用保守治疗，罗定最好选用单皮质钉。


颧骨及颧弓骨折

颧骨的颞突与颞骨的颞突连接构成颞弓，较细窄，可单独发生骨折，也可与颞骨同时骨折
分类：颧骨骨折、颧弓骨折（双线型和三线型骨折）
、颧骨颧弓联合骨折及颧、上颌骨骨折

解剖移位角度分型：
Ⅰ颧骨无移位骨折；
Ⅱ单纯颧弓骨折；
Ⅲ颧骨体骨折向后 内下移位不伴
转位；Ⅳ向内转位的颧骨体骨折；Ⅴ向外转位的颧骨体骨折；Ⅵ颧骨体粉碎性骨折。

临床表现

1
、

颧面部塌陷畸形

多取决于外力作用的方向，多为内陷移动。伤后早期，可见颧面部塌
陷，两侧不对称。

2
、

张口受限

骨折块发生内陷，压迫了颞肌和咬肌，阻碍运动

3
、

复视

眼球移位、外展肌渗血和局部水肿嵌入骨折线中，限制眼球运动

4
、

神经症状

眶下神经可损伤，出现麻木感，可发生眼睑闭合不全

5
、

瘀斑

眶周皮下、眼睑和结膜下出现出血性瘀斑。

诊断：视

注意两侧瞳孔是否在同一水平线上

触

骨折局部可有压痛、塌陷移位，颞额缝、
颧上颌缝及眶下缘可触及有台阶感；
自口内沿前庭沟 向上方触诊，
可检查颧骨与上颌骨、
冠
突之间的间隙是否变小。

治 疗：仅有轻度移位，畸形不明显，无张口受限、复视及神经受压等功能障碍者，可作保守
治疗。手术适应 症：面部塌陷畸形、张口受限、复视，明显畸形。


全面部骨折

全面部骨折

主要指面中
1/3
与面下
1/3
骨骼同时发生的骨折

临床表现
1
、多伴有全身重要脏器伤
2
、
面部严重扭曲变形
3
、咬合关系紊乱
4
、
功能障碍

治疗
1
、
手术时机

今早进行骨折复位固定，
手术可在伤后
2-3
周内进行
2
、
手术原则

恢复
伤员正常的咬合关系
3
、骨折复位的顺序

自下而上或自上而下，由外向内的原则
4
、手术
入口


骨折的愈合

一、二期骨愈合

传统的骨折愈合形式，通常在骨折采取非稳定性固定时出现。

1
、血肿形成
4-8h 2
、血肿机化
24-72h 3
、骨痂形成
1-2w
血块被纤维血管组织替代，再
沉积胶原纤维和钙盐
4
、骨痂改建
6-8
周

骨性愈合：
X
线上骨痂与皮质骨的界限消失，看不到骨折线


二、骨折的一期愈合

坚强内固定尤其是加压内固定，可达到直接愈合即一期愈合。骨 折的
修复仅限于骨内，而不需要外骨痂参与，
也不需要周围软组织参与。当骨折间隙很小时，迅
速形成编织骨充填间隙，称为间隙愈合。

一期愈合速度比二期愈合快，特点是
X
线没有外骨痂形成，
6
周时骨折线基本消失。

三、牵张成骨的 愈合
DO
：在本质仍属于骨损伤愈合的范畴。可存在
膜内成骨
和
软骨 成骨
两
种形式，
是一个连续缓慢的牵拉过程中实现的。
牵引的速度和频率、< br>牵引器的稳定性以及软
组织的血供和损伤程度影响骨的生成质量。


第八章口腔颌面部肿瘤

肿瘤
tumor
是人体组织细胞由于内在和 外界致病因素长时间的作用，
使细胞的遗传物质
DNA
产生突变，导致细胞的生长和分 裂失去控制而发生异常增生和功能失调所造成的一种疾病

头颈部癌瘤分为七大解剖部位：
唇、口腔、上颌窦、咽、唾液腺、喉、甲状腺

流行病学

一、

发病率和患病率

二、

构成比

三、

性别和年龄

男性，
40-60
高峰

四、

组织来源

①良性

牙源性和上皮组织、
间叶组织

②恶性

上皮组织多见、
腺源性上
皮癌及未分化癌、肉瘤少见，腺样囊性癌

五、

好发部位

地区、气候、种族、生活习惯

口腔颌面部肿瘤的临床表现

临界瘤

有的肿瘤病程虽长，但有局部 浸润性，生物学行为介于良性和恶性之间。如唾液腺
多形性腺瘤和成釉细胞瘤。

良性肿瘤

一般无自觉症状，恶变或感染时疼痛。不发生淋巴转移，危害较小。

恶性肿瘤

癌初起局限于黏膜内或表层之中，称原位癌
carcinoma in situ
口腔癌可表现为
溃疡型、外生型
（乳突状型或疣状型）及浸润型。< br>恶性肿瘤可损害面神造成面瘫；
感觉神经受侵时，可引起疼痛，感觉迟钝或消失；波及骨组织时， 可造成牙松动
或病理性颌骨骨折；肿瘤侵犯翼腭窝、颞下颌关节、咬肌、翼内肌、颞肌等肌群
时 ，可引起张口困难

诊断

早期发现，正确诊断是根治恶性肿瘤的关键。

治疗

★无瘤操作：
1
、保证切除手术在正常组织内进行
2
、避免切破肿瘤，污染手术视野
3
、防
止挤压瘤体，
以免扩散
4
、
应行整体切除不宜分块挖出
5
、
对肿瘤外露部分应以
纱布覆盖、缝包
6
、表面有溃疡者，可采用电灼或化学药物处理，避免手术过程
中污染种植
7
、
缝合前应大量低渗盐水及化学药物作冲洗湿敷
8
、
创口缝合时必
须更换手套及器械
9
、
为了防止肿瘤扩 散，
还可采用电刀，
可也于手术中及手术
后应用静脉或区域性动脉注射化学药物
10
、对可以肿瘤残存组织或未能切除的
肿瘤，可辅以电灼、冷冻、激光、局部注射抗肿瘤 药物或放射治疗等。

良、恶性肿瘤的鉴别


发病年龄

生长速度

良性肿瘤

可发生与任何年龄

一般慢

恶性肿瘤

癌多见于老年人

肉瘤多见于青壮年

一般快


生长方式

膨胀性生长

浸润性生长

侵犯，破坏周围组织，界限不清

活动受限

常有局部疼痛、麻木、头痛、张口受限、
面瘫、出血等症状

常

对机体影响大，常因迅速发展，转移和侵
及重要脏器及发生恶病质而死亡

细胞分化差，细胞形态和结构呈异型性，
有异常核分裂

与周围组织的关系

有包膜

不侵犯周围组织，界限清楚

可移动

症状

转移

对机体的影响

一般无症状

无

一般对机体无影响，
如生长在要
害部位或发生并发症时，
也可危
及生命

细胞分化良好，
细胞形态和结构
与正常组织相似

组织学结构


口腔颌面部囊肿

1
、软组织囊肿
（黏液腺囊肿、皮脂腺囊肿、皮样囊肿、甲状舌管囊肿及鳃裂囊肿）

皮脂腺囊肿（
sebaceous cyst
）
（粉瘤）
：皮脂腺排 泄管阻塞，皮脂腺囊状上皮被逐渐增多
的内容物膨胀而形成的潴留性囊肿。
囊内为白色凝乳状皮 脂腺分泌物。

临床表现：囊壁与皮肤紧密粘连，中央可有一个小色素点。与表皮样囊肿相鉴别。

与 周围组织边界清楚，
无压痛，
质地软，
可以活动，
一般无自觉症状。
继发感染时可有疼痛、
化脓。可能发生恶变——皮脂腺癌。

治疗：
局麻下手 术切除。
切除包括与囊壁粘连的皮肤。并发感染时，切开排出脓液和豆腐渣
样物质。

皮样或表皮样囊肿

为胚胎发育时期遗留于组织中的上皮细胞发展而形成囊肿。

表皮样囊肿也可以由于损伤、手术使上皮细胞植入而形成。

临床表现：
皮样 囊肿好发于口底、颏下。表皮样囊肿好发于眼睑、额、鼻、眶外侧、耳下。

囊肿与周围组织、皮肤或粘膜均无粘连，触诊时囊肿坚韧而有弹性，似面团样。

一般无自觉症状。位置可位于口底肌之上、下。

穿刺检查可检查出
乳白色豆腐渣样分泌物
。

治疗：
手术摘 除。
口底肌以上应在口底粘膜上作弧形切口。
口底肌以下应在颏下部皮肤上作
切口。< br>
甲状舌管囊肿

临床表现：
多见于
1-10
岁儿童 。发生于颈正中线。生长缓慢，有时候偏一侧，周界清楚，
与周围组织无粘连。
位于舌骨以下的 囊肿，
舌骨体与囊肿之间可能扪得坚韧的索条与舌骨体
粘连，
故可随吞咽及伸舌等动作 而移动。
囊肿可以经过舌盲孔与口腔相通而继发感染。
囊肿
感染自行破溃，或误诊为脓 肿行切开引流，则形成甲状舌管瘘。可以发生癌变。

诊断：
1
、部位
2
、随吞咽移动
3
、
透明、微浑浊的黄色稀薄或粘稠性液体
4
、与异位甲状
腺鉴别 （舌甲状腺：紫蓝色，质地柔软，周围界限清楚，言语不清。异位有两种情况：
1
、
迷 走甲状腺：完全异位于舌根部，颈部无任何甲状腺组织
2
、
副甲状腺：除舌根有异位 甲状
腺体，颈部也有残留甲状腺。可用核素
I131
扫描有核素浓聚。
治疗：
手术切除脓肿或瘘管，而且应彻底，否则容易复发。一般将舌骨中份一起切除。
（舌
骨中可能有微细副管，导致复发）

鳃裂囊肿


临床表现 ：
上：第一鳃裂来源，下颌角以上。中：肩胛舌骨肌水平以上，多为第二鳃裂来源

下：颈根区，第三、四鳃裂来源。

颈动脉瘤区别：后者有博动。

第二鳃裂囊肿常位于颈上部。
鳃裂囊肿穿破后可长期不愈形成腮裂瘘
（不完全瘘，
有外 口无
内口）
，先天未闭合者为原发性腮裂瘘。
（有外口也有内口）第二鳃裂的内口系通 向咽侧壁。

第一鳃裂是唯一不消失的鳃裂，
囊肿比腮裂瘘更少见。
瘘管外口 可在耳垂至下颌角之间的任
何部位。

鳃裂囊肿可见黄色或棕色、清亮、含或不含胆固醇的液体。

治疗：
彻底切除
（第二鳃裂囊肿注意无损伤副神经，
第一鳃裂囊肿或瘘管手术注意保护面神
经）

2
、颌骨囊肿

由成牙组织或牙的上皮或上皮剩余演变而来的称为牙源性 颌骨囊肿，
胚胎期的残余上皮所致
的囊肿和由损伤所致的血外渗液囊肿以及动脉瘤样骨囊肿等称 为非牙源性囊肿，少见。

①

牙源性颌骨囊肿

根尖周囊肿

1)

根端囊肿
：是由于根尖肉芽肿，慢性炎 症的刺激，引起牙周膜内的上皮残余增生。增生
的上皮团中央发生变性与液化，周围组织液不断渗出而逐 渐形成囊肿。多发生于前牙。

含牙囊肿：又称滤泡囊肿，
（下颌体升支，下颌第三磨牙）

2)

始基囊肿
：发生于造釉器发育的早期，牙釉质和牙本质形成之前，在炎症和损伤刺激后，
造釉器的星网状层发生变性，并有液体渗出蓄积而成。多发生于下颌第三磨牙区、下颌
支部。

3)

含牙囊肿
：发生于牙冠或牙根形成之后，在缩余釉上皮与牙冠之间出现 液体渗出而形成。
下颌第三磨牙区、上颌尖牙。

总结：

1
、根端囊肿可在口腔内发现深龋、残根或死髓牙。
2
、始基、含牙及角化囊肿则可伴先天缺< br>牙或有多余牙
。囊肿破裂时可有草黄色或草绿色液体流出。
4
、囊肿如有继发感 染，则出现
炎症现象，病人感觉胀痛、发热、全身不适。

②

非牙源性囊肿

球上颌囊肿：上颌侧切牙与尖牙间。

鼻腭囊肿：切牙管内或附近

正中囊肿：切牙孔之后，腭中缝的任何位置

鼻唇囊肿：上唇底鼻前庭内。
X
线上无任何骨质破坏。

治疗：早期进行手术治疗。一般从口内进行。

血外渗性囊肿：主要为损伤后引起骨髓内出血、机化、渗出后而形成，与牙组织本身无关。

治疗：临床上多数呈进行性生长，外渗性囊肿仍采用手术治疗。

3
、良性肿瘤和瘤样病变

1
、色素痣
nevi
来源于表皮基底层的色素细胞。

分为
皮内痣
、
交界痣（无毛，突出，恶性多来自交界痣）
、
复合痣
。

治疗：无恶变证据者可考虑分期部分切除，恶变则外科手术一次全部切除活检。

2
、牙龈瘤（易复发）
（慎用激光）

牙龈瘤来源于牙周膜及颌骨牙槽突的结缔组织。
非真性肿瘤

分为
肉 芽肿型
（主要由肉芽组织构成，易出血）
、
纤维型
（不易出血）
、< br>血管型
（血管多，极
易出血）
。


治疗：
切除必须彻底，否则易复发，
病变波及的牙应同时拔除，用刮匙或骨钳将病变波及的
牙周膜、< br>骨膜及邻近的骨组织去除。
创面缝合。
创面较大时可用碘仿纱条覆盖或用牙周治剂
保护。

3
、纤维瘤

颜面部和口腔内的纤维瘤起源于皮下、口腔黏膜下或骨膜的纤维结缔组织。

纤维瘤一 般生长缓慢，
发生在面部皮下的纤维瘤为无痛肿块、
质地硬、
表面光滑、
边缘 清楚。

治疗：
主要采用手术完整切除，
拔除有关牙，
侵犯的骨膜一 并切除。
手术时必须作冷冻切片。

4
、牙源性肿瘤：
绝大多数为良性，恶性这在临床上甚少见。

1
）牙瘤（常见）

多见于青年人。生长缓慢，早期无自觉症状。
X
线可见清晰阴影，为牙瘤的被膜。

治疗：手术切除

2
）牙骨质瘤

来源牙胚的牙囊或牙周膜。

牙髓活力测验 阳性，可与根尖周囊肿和跟腱肉芽肿鉴别。
X
线显示周围有不透光阴影。

治疗：手术摘除，无症状可不治疗。

牙源性角化囊性瘤（
OKC
）
：囊内为白色或黄色的角化物或油脂样物质。

临床表现：
牙源性囊肿生长缓 慢，
初期无自觉症状，若向周围膨胀则造成面部畸形，
表面骨
质变为极薄之骨板，扪之友乒乓球样感。
并发出羊皮纸样脆裂声。
最后也被吸收时则可发生
波动感。< br>
一般囊肿向颊侧膨胀，
但角化囊肿有
1/3
向舌侧膨胀，
并 穿破舌侧骨壁。
发展过大可至病理
性骨折。
角化囊肿有显著的复发性和癌变能力。
痣样基底细胞癌综合征
nevoid basal cell carcinoma syndromeNBCCS
（多发性基底细胞痣
综合征
multiple
basal
cell
nevus
syndrome
）
：多发性角化囊肿同时伴发皮肤基底细胞痣，
分叉肋、眶距增宽、露骨异常，小脑镰钙化等症状时，也可 称为角化囊肿综合征

诊断：
穿刺是可靠的诊断方法。
囊肿在
X线显示为清晰圆形透明阴影，
边缘整齐，
周围呈现
一明显
白色骨质反应线
。

治疗：
外科手术治疗。
如病变范围太大或多次复发的角化囊肿，
考虑将颌骨连同病变的软组
织一起切除，立即植骨。

3
）成釉细胞瘤

多发生于成年人。男女发病无明显差别。下颌骨比上颌骨多。

可谓实质性和囊性。
囊腔内含黄色囊液。

易复发，易恶变属于临界瘤。

1
）临床表现：好发于青壮年，以下颌骨体及下颌部为常见

2
）生长缓慢，颌骨膨大，造成畸形，面部不对称

3
）牙松动
.
移位和脱落，咬合关系紊乱

4
）可 侵入周围软组织，影响下颌运动、咀嚼、吞咽、呼吸，压迫下牙槽神经导致下唇颊部
麻木，发生病理性骨 折

5
）
X
线表现：颌骨膨隆，有多房性阴影，边缘呈半月形切迹状 ，受累牙根呈截断样或锯齿
状吸收。

诊断：
成釉细胞瘤因为多房性及有一定 程度的局部侵润性，
周围囊壁边缘常不整齐、
呈半月
形切记。
穿刺可检出褐色 液体，与颌骨囊肿液多为淡黄色相区别。

牙源性腺样瘤。

治疗：
主要为外科手术治疗，不应实行刮除术，需将肿瘤周围骨质至少
0.5cm
处切除。
治 疗
不彻底复发，多次后可变为恶性。对较大的肿瘤应将病变的颌骨整块切除。


4
）牙源性粘液瘤

发生于软组织和颌骨。多数倾向为来源牙源性。

无包膜，切面呈胶冻状。显微镜下可见疏散的星形细胞分布在疏松的黏液基质内。

临 床表现：磨牙及前磨牙区位好发部位，下颌较上颌多见。生长缓慢，局部侵润性生长。早
期无症状。X
线骨质膨胀，边缘常不整齐。

治疗：完整手术切除，由于肿瘤无包膜，局部浸 润性生长，容易复发。低度恶性肿瘤，施行
方块切除。

5
、脉管瘤和脉管畸形

1
、血管瘤
2
、脉管畸形（微静脉畸形、静脉畸形、动静脉畸形、淋巴管畸形、混合畸形）

血管瘤（口腔占
60%
）

起源于胚胎成血管细胞

多发生于面颈部皮肤、皮下组织，少数见口腔黏膜。可以自行消退。病程为：增生期（毛细
血管扩张）
、消退期及消退完成期。如果生长在面部可导致畸形，
1
年后进入静止消退期。

静脉畸形（海绵状血管瘤）

由衬有内皮细胞的无数血窦所组成。窦腔内血液凝固形成血栓，可钙化为静脉石。

表浅呈蓝色或紫色，边界不太清楚。
体位移动试验阳性。

继发感染，可引起疼痛，黏膜溃疡，有出血的危险。

微静脉畸形

葡萄酒色斑，常沿三叉神经分布区，呈鲜红或紫红色，与皮肤表面平，周界清楚。以手指压
迫病损，表面 颜色退去，解除压力后，血液立即又充满病损区，恢复原有大小和色泽。
（压
迫实验）

动静脉畸形

蔓状血管瘤或葡萄状血管瘤。
由血管瘤显著扩张的动脉与经脉直 接吻合而成。
有人称先天性
动静脉畸形。病损高起呈念珠状，表面温度较正常皮肤高，可感觉到 搏动；扪诊有震颤感，
听诊有吹风样杂音。

淋巴管畸形

分为
微囊型
和
大囊型
两类。

微囊型：柔软，无色 ，边界不清楚，有时与微静脉管畸形同时存在，出现黄、红色小疱状突
起。

大囊型： 囊性水瘤。一般为多房性囊腔，彼此间隔，内有透明、淡黄色水样液体。表面皮肤
色泽正常，充盈状态， 扪诊柔软，有波动感。体位移动试验阴性，透光试验阳性。

混合型脉管畸形

诊断：
1
、体位试验
2
、穿刺
3
、超声

治疗：
根据病损类型、
位置及病人的年龄等因素来决定。
有外科切除、
放射治疗、
激素治疗、
低温治疗、激光治疗、硬化剂注射等。一 般采用综合疗法。对婴幼儿的血管瘤应进行观察，
发展迅速则给予干预治疗（激素）
。

婴儿时期血管瘤对激素敏感。

血管畸形可采用手术治疗

静脉畸形可用无水乙醇、
3%
鱼肝油酸钠或其他血管硬化剂行病损腔内注射。

面部微静脉畸形可用
Ar
或
Kr
离子光化学疗法治疗

动静脉畸形，主要采用手术治疗。导管动脉栓塞技术可以控制和减少术中出血。

颌骨中心性血管畸形以前多采用切骨手术，目前多用保守性手术。

淋巴管畸形的治疗主要采用手术治疗

平阳霉素治疗脉管畸形，
主要适应症为 静脉畸形和大囊型淋巴管畸形。
远期疗效和不良反应

有待继续观察。

6
、神经源性肿瘤

神经鞘瘤（施万瘤）来源于神经鞘膜

临床：
可沿神经轴侧向左右移动，但不能沿神经长轴活动。穿刺时可抽出血样液体，但不凝
结是 其特点。

可表现为腮腺肿块，易被误诊为多形性腺瘤。

治疗：手术摘除，可将肿瘤上神经干外膜沿纵轴切开，小心的剥开神经纤维，将肿瘤摘除。
< br>由于手术的损伤，
来自迷走神经的神经鞘瘤手术后可能发生声嘶，
呛咳；
交感神 经可能出现
Horner
综合征。

神经纤维瘤

分单发和多发性两种，多发性神经纤维瘤又称为神经纤维病

临床：常见
I< br>型，生长缓慢，皮肤呈大小不一的棕色斑，或呈灰黑色小点状或片状病损。扪
诊时，皮肤内有多发 性瘤结节，质较硬。可沿皮下神经分布，呈念珠状，也可呈丛状。如来
自感觉神经，可有明显触痛，皮肤 松弛或折叠下垂。瘤内雪云丰富，但一般不能压缩。

神经纤维瘤病有遗传倾向。只要皮肤上有 咖啡色或棕色斑块大于
1.5cm
，有
5-6
个月以上时
即可确定为 神经纤维瘤病。

治疗：手术治疗并做好充分的备血及选择低温麻醉。

7
、嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿

8
、骨源性肿瘤

骨化性纤维瘤
ossifying
fibroma
为比较常见的良性肿瘤，
临床上骨化性纤维瘤与骨纤维异
样增殖症鉴别

诊断：骨化性纤维瘤多见于青 年人，常为单发，多发于下颌骨。颌骨局限性膨胀，病变向四
周发展，界限清楚，圆形或卵圆形，密度减 低，病变内可见不等量的和不规则的钙化阴影。

骨纤维异常增殖症发育畸形，
发病年 龄早，
颌面骨广泛性或局限性沿骨长轴方向发展，
呈不
同程度的弥散性膨胀，
与正常骨之间无明显界限，
有的呈毛玻璃状，
少数表现为多房性囊状
阴影。

与化牙骨质纤维瘤鉴别
-
病理确诊

治疗：手术切除

4
、恶性肿瘤

鳞状细胞癌占
80%
，其次为腺性上皮癌（ 粘液表皮样癌、腺癌、腺样囊性癌等）

一、癌

口腔颌面鳞状细胞癌

多发于
40-60
岁男性

可分为三级：
I
级分化最好，
III
级分化最差，未分化癌的恶性程度最高< br>
舌癌

最常见的口腔癌，男性多于女性，多为鳞癌

多发生 于舌缘，常为溃疡型或侵润型。一般恶性程度较高，生长快，有臭味，波及舌时其运
动受限，
进 食或吞咽均发生困难，
向后发展可以侵犯腭舌弓及扁桃体，
如有继发感染或侵犯
舌根常 发生剧烈疼痛，疼痛可反射至耳颞部及整个同侧的头面部。

舌癌常发生早期颈淋巴结转移，< br>因为其有丰富的淋巴管和血液循环，
加以舌的机械运动频繁。
转移常在一侧，舌背
/
越过舌体中线向对侧淋巴结转移，舌前部向下颌下及颈深淋巴结上、
中群转移，舌尖部癌可 以转移至颏下或直接至颈深中群淋巴结。此外远处转移至肺部。

治疗

一侧 舌、下颌骨及淋巴联合清扫术，
若对侧有转移时，应作双侧颈淋巴清扫术。一般主张作
选择性、
肩胛舌骨上或功能性颈淋巴清扫术。
分化良好的肿瘤采取包括部分正常组织在内的