-
第
一
章：口腔颌面部发育
人体发育的三个阶段
1.
增殖期： 自受孕至受孕后
2
周，包括受精、植入和三胚层的形成。
2.
胚胎 期：受孕后
3-8
周，分化出不同类型的组织并构成器官和系统
,
口腔颌面部 发育基本在此期完成。
3.
胎儿期：受孕第九周至出生。腭部的发育在此期的开始阶段完成。
第一节
神经嵴、鳃弓和咽囊
一
.
神经嵴的分化
胚胎发育的第三周，
三胚层胚盘已经形 成，
发育中的脊索和邻近的间充质诱导其表面的外胚层形成
神经板
(neural plate)
。
神经板发育中，
其柱状细胞变为上窄下宽的楔形，
使神经板外侧缘隆起，
神经板中轴处形成凹陷称
神经沟
(neural groove)
，隆起处称
神经褶
(neural fold)
。神经褶顶端与周围外胚层交界处称
神经嵴
(neural crest)
。
胚胎第四周，
两侧神经褶在背侧中线汇合形成神经管的过程 中，
位于神经嵴处的神经外胚层细胞未进入神
经管壁，而是离开神经褶和外胚层进入中胚层，这 部分细胞称为
神经嵴细胞
，是特殊的多潜能干细胞，位于神
经管和表面外胚层之间，形 成沿胚胎头尾走向的细胞带，以后分为两条细胞索，列于神经管背外侧。
胚胎第四 周，神经嵴细胞发生广泛迁移
,
分化成头面部的外胚间充质细胞，形成神经系统组织、内分泌组
织、
皮肤组织、
结蹄组织；
头面部的结蹄组织大部分来自于神经嵴细胞，由于他们起源于外胚层的神经嵴细胞，
所以这些结蹄组织又称为
外胚间叶组织
或< br>外间充质
。
神经嵴细胞的迁移和分化受多种信号分子和基因调控，如：
FGF
、
HOX
基因等。在此过程中，染色体异
常、
过量的维甲酸、
酒精及头部神经始基发生 异常等因素都可引起神经嵴细胞在原位或迁移过程中发生死亡而
产生头面部畸形。
二
.
鳃弓及咽囊的发育
鳃弓
(branchial arch)
：胚胎第
4
周时，原始咽部的间充质细胞迅速增生形成左右对称 的背腹走向的
6
对
隆起，与
6
对主动脉弓动脉相对应，称鳃弓。第< br>l
对最大称为下颌弓；第
2
对称舌弓；第
3
对称舌咽弓；
相邻鳃弓之间有浅沟，
在体表侧称
鳃沟
；
与之对应的鳃弓内侧 是原始咽部，
其表面衬覆的内胚层向侧方增
生呈囊样，形成与鳃沟对应的浅沟称在咽侧称
咽囊
(pharyngeal pouch)
。
第二鳃弓生长速度较快， 向尾端生长覆盖了第二、三、四鳃沟和三、四、五对鳃弓并与颈部组织融合。被
覆盖的鳃沟与外界隔离， 形成一个暂时的腔称
颈窦
。颈窦在以后的发育中消失，如残留可形成颈部囊肿、窦道
或 瘘管。
第二节
面部的发育
一
.
面部发育过程
面突的分化：
3
—
5
周末。
面突的联合：
5
周末—第
8
周
联合后发育：
9
周—
3
个月
①
胚胎第
3
周
，发育中的前脑下端出现了
一个
突起称
额鼻突
。额鼻突下方
两侧的下颌突
迅速生长并
在中线联合
②
胚胎
3
周中，长出两个上颌突，此时在额鼻突、上颌突和下颌突 的中央形成一个凹陷叫原口，口凹与前肠之间有口咽膜
在
4
周时破裂
③
胚胎第
3
周末，在口咽膜前方口凹顶端正中出现一个囊样内陷， 称
拉特克囊，
拉斯克囊此后退化消失。此囊的残余可发
生颅咽管瘤。
④
胚胎的第
4
周额鼻突的末端两侧形成两个浅凹称鼻凹，将额鼻突 分为
1
个中鼻突、
2
个测鼻突
⑤
胚胎第
5
周中鼻突末端出现两个球形突起称球状突
鼻凹将来发育成鼻孔；鼻板细胞形成鼻粘膜及嗅神经上皮。
2.
面突的联合
(merge
）和融合
(fuse)
联合 （
merge
）
：面突突起之间为沟样凹陷，随着面部的进一步发育，突起之间的沟会 随着面突的生长而
变浅、消失。
融合（
fuse)
:
突起 之间在生长过程中外胚层互相接触、破裂、退化、消失
,
两个突起的间充质相互融合。
第
1
页
中鼻突
球状突
额鼻突
侧鼻突
第一鳃弓
上颌突
二
.
面部的发育异常
1.
唇裂（
cleft lip
）
：
多见于上唇，
是由于球状突与上颌突未能联合或联合不全。
单侧或双侧均可发生。
少见 情况下可发生上唇
正中裂或下唇裂。
2.
面裂：
facial cleft
横面裂，巨口或小口畸形：上颌突与下颌突未联合或联合不全
斜面裂：上颌突与侧鼻突未联合
侧鼻裂：侧鼻突与中鼻突之间发育不全
第三节
腭的发育
一
.
腭发育过程
①
第
4
周末
鼻凹形成
②
第
5.6
周
嗅囊与口腔相通球状突形成了前腭突，前腭突联合形成前额骨
上切牙
③
第
7
周两个上颌突的口腔侧中部长出侧腭突
测腭突垂直生长
④
第
8
周测腭突发生水平方向生长
⑤
9-12
周前腭突向后
测腭突向内联合（切牙管）左右测腭突在中缝处与鼻 中隔融合——硬腭中后部、
软腭、悬雍垂
腭的发育是从第六周开始的。由一对前腭突、一对侧腭突发育而来。
前腭突（
frontal palatal process)
：球状突在与对侧球状突及同侧上颌突联合过程中向口腔面增生形成。
侧腭突
(lateral palatal process)
：左右两个上颌突的口腔面长出的一对突起。
前腭突与侧腭突联合处在切牙管（鼻腭管）
，口腔侧为切牙孔。
二
.
腭发育异常
1.
腭裂（
cleft palate
）
：
一侧侧腭突和对侧侧腭突及鼻中隔未融合或部分融合。
2.
颌裂（
cleft jaw
）
上颌裂：前腭突与上颌突未联合或部分联合。
下颌裂：两侧下颌突未联合或部分联合。
第四节
舌的发育
一
.
舌发育过程
舌的组织来源：第一、二、三鳃弓的内侧面隆起。
一对侧舌隆突
第一鳃弓内侧面
一个奇结节
第二、三、四鳃弓内侧面
联合突
①
胚胎第
4
周，两侧第一、二腮弓在中线处联合< br>。此时下颌突原始口腔侧内部的间充质不断增生，
形成三个膨隆的突起
。其中两
侧
两个
对称的隆起体积较大，称
侧舌隆突
；在侧舌隆突稍下方中线处为
一个
小突起，称
奇结节
。
②
约在第
6
周，侧舌隆突生长迅速，很快越过奇结节，并在中线联合，形成舌的前
2/3
即舌体
。奇结节由于被侧舌隆突所覆盖，
仅形成盲孔前舌体的一小部分，或退化消失，不形成任何结构 。
在第二、三、四腮弓的口咽侧
、奇结节的后方，
间充质增生形
成一个突起称 联合突
，
主要由第三腮弓形成
。联合突向前生长并越过第二腮弓与舌的前< br>2/3
联合，
形成舌的后
1/3
即舌根
。联
合线处形 成一个浅沟称
界沟
。舌体表面被覆外胚层上皮，舌根表面被覆内胚层上皮。界沟所在部位就是口 咽膜所在的位置。
甲状舌管的发生
胚胎第四周，奇结节和联合突之间的内 胚层上皮增生形成管状上皮条索，称
甲状舌管
(thyroglossal duct)
。
胚胎第七周，
甲状舌管增生下行至甲状软骨处发育形成甲状腺 。
以后甲状舌管退化在其发生处的舌面留一
第
2
页
浅凹，为舌盲孔。
下降过程中发生停滞—异位甲状腺
甲状舌管未退化—甲状舌管囊肿
舌肌及舌乳头的发生
舌肌的发生：
横行、纵行及垂直方向走行的舌肌来源于鳃弓中胚层，枕部肌节。
舌乳头的发生：胎儿
11
周左右，菌状乳头开始分化，稍后丝状 乳头发生
,14
周味蕾开始发育。
二
.
舌发育异常
1.
分叉舌：侧舌隆突未联合或联合不全。
2.
正中菱形舌：奇结节未消失形成的残留。
第二章：牙齿发育
概
述
牙的发育是一 个长期而复杂的生物学过程，
经历了成牙组织的分化、
生长、
组织矿化和萌出及萌出后 的发
育诸阶段，以恒中切牙为例，约需
10
年左右。
第一节
牙胚的发生和分化
成釉器
enamel organ
起源于口腔外胚层，形成釉质
牙
胚
牙乳头
dental papilla
起源于外胚层间充质，形成牙髓和牙本质
Tooth germ
牙
囊
dental sac
起源于外胚层间充质，形成牙骨质、牙周膜和固有牙槽骨
原发性上皮带的形成
胚胎第五周末
,
覆盖在原口腔的上皮由两层细 胞组成，外层是扁平上皮细胞，内层为矮柱状的基底细胞。
在未来的牙槽突区，深层的外胚层间充组织诱 导上皮增生，开始仅在上下颌弓的特定点上，上皮局部增生，很
快增厚的上皮相互连接，依照颌骨的外形 形成一马蹄形上皮带，称
原发性上皮带（
primary epithelial band
）
。
牙板及前庭板的形成
原发性上皮带向深层 增生，分裂成两个，向唇颊侧增生的为
前庭板（
vestibular lamina
）
，向腭侧增生的
为
牙板（
dental lamina
）
。
前庭板向深层增生
,
同时表面上皮变性 脱落，形成前庭沟；牙板继续向深层增生，末端发育形成
成釉器
（
enamel organ
）
。
一
.
成釉器的发生
蕾状期
bud stage
在上下牙板的末端
20< br>个定点上，上皮细胞迅速增生形成圆形或卵圆形的上皮芽，形状似花蕾，称为成釉
器的蕾状期。< br>
帽状期
cap stage
牙蕾上皮继续向外间充质 生长，周边上皮增生迅速，底部凹陷，外形如帽状，称为帽状期成釉器。
帽状期成釉器分化成三层：
外釉上皮层
outer enamel epithelium
内釉上皮层
inner enamel epithelium
星网状层
stellate reticulum
钟状期
bell stage
成釉器继续生长，仍以底部周边上皮生长为最快，上皮底部 凹陷更深，形似吊钟，称为钟状期成釉器。
钟状期状期成釉器分化成四层：
外釉上皮层
outer enamal epithelium
内釉上皮层
inner enamal epithelium
星网状层
stellate reticulum
中间层
stratum intermedium
釉结
enamal knot
：牙胚中央内釉上皮局部增厚。釉结中表达
BMP2
、
4
、
6< br>、
7
，
TGF
β
-1
、
2
、
3
，
Msx
等与胚胎发育相关基因，研究认为可能为调节细胞分化和牙形态发生的信 号中心。
第
3
页
釉索
enamel cord
：由釉结向外釉上皮走行的细胞条索
釉龛
enamel niche
：牙板向内凹形成的腔隙
二
.
牙乳头的形成
在成釉器发育的同时，诱导其下方的外胚间叶组织分化、密集形成
牙乳头
( dental papilla)
。
当成釉器发育到钟状期，成釉细胞诱导牙乳头边缘的细胞分化形成成
牙本质细胞
（
odontoblast
）
。
牙乳头形状决定了牙齿形 状，实验证明，将磨牙牙乳头与切牙成釉器重新组合，则形成磨牙，如将切牙牙
乳头与磨牙成釉器组合， 则形成
切牙
。
三
.
牙囊的形成
在成釉 器和牙乳头形成的同时，
周围外胚间充质组织分化，
呈环行排列，
并环绕成釉器和牙乳 头底部形成
牙囊
(dental sac)
，牙囊含丰富的血管，以保证成釉器、牙乳 头发育所需的营养，并起着保护前者的作用。
恒牙胚的发生
在乳牙胚发育 的同时，恒牙胚开始出现，在乳牙胚舌腭侧，牙板游离端下形成新的牙蕾，发育成为相应的
恒牙。
在第二乳磨牙的远中，牙板向远中延伸，依次形成第一、二、三恒磨牙。
四
.
牙板的结局
在牙胚发育过程中，连接牙胚与口腔外胚层上皮的 牙板逐渐被外间充质穿通而发生断裂形成孤立的上皮
团，后大部分退化消失，部分上皮可残留在颌骨或粘 膜中
(
Serre
上皮剩余
）
，成为牙源性囊肿或肿瘤的来源。
孤立的上皮团可发生角化，称为
角化珠
，移出粘膜表面，婴儿出生后在口腔中发 现的“马牙子”即为角化
珠。
牙发育的分子调控
控制牙发生和模 式发育的相互作用非常复杂，
包括控制牙发育的启动、
模式发生和形态发生有关的分子和
信号通道尚不清楚，
目前研究结果认为：
许多信号分子包括诱导性和形态发生刺激因子都在牙 发育过程中表达。
第二节
牙体组织的形成
一
.
牙本质的形成
冠部牙本质的形成
dentinogenesis of crown
成牙本质细胞
odontoblast
成牙本质细胞的分化有特定的时间、空间模式，开始于牙尖和切缘处，向根方不断扩展。
成牙本质细胞来自于外间充质，
成熟的分泌型成牙本质细胞
secretory od ontoblast
呈高柱状，
细胞核位于基
底，有发达的细胞器；静止型成牙本质细 胞
resting odontoblast
呈扁平状。
牙本质基质的形成
成牙本质细胞通过其顶端和胞浆突起中心的分泌泡把蛋白质分泌到 细胞外，
形成牙本质基质，
成牙本质细
胞向牙乳头中心运动，在后面留下一短钝突起， 即成牙本质细胞突起，并有大量胶原纤维沉积在基质内。
随着成牙本质细胞的后退，突起变长 ，突起的末端和侧方形成许多末端分支和侧支，在成熟牙，这些分支
在牙本质中形成很多牙本质小管的分 支。成牙本质细胞胞浆突起越过釉质与牙本质交界形成釉梭。
最先形成的牙本质胶原纤维（
V
on Korff
’
s fiber
）粗大，与基底膜垂直，矿化程度高，称
罩牙本质
mantle
dentin
。
牙本质基质的矿化
牙本质基质形成一层后，即开始矿化，其矿物来源于成牙本质细胞的基质小泡
matrix vesicle
，内含羟基
磷灰石晶体，随晶体长大小泡破裂，晶体 进入到基质中继续长大并融合，使基质矿化。罩牙本质形成后以形成
晶核方式进行矿化。
牙本质矿化的形态主要是球形钙化，
磷灰石晶体不断生长，
进一步长大融合形成单个钙化团 ，
多个钙化团
融合将牙本质基质矿化，钙球之间如不能充分融合，则留下空隙，称为
球 间牙本质
。
二
.
釉质的形成
amelogenesis
釉
基
质
形
成
牙本质基质作用于内釉上皮分化成功能性成釉细胞，内含粗 面内质网、线粒体及分泌颗粒
,
开始在罩牙本
质表面形成一层无釉柱釉基质。成釉细胞 离开基底膜并在基底膜一端形成
托姆斯突
。
第
4
页
釉质基质在粗面内质网中合成，在高尔基氏体中浓缩，
然后从细胞顶端和突起中分泌出来，
新分泌的釉基
质主要是 有机成分，含矿物为３０％。
釉基质矿化
当釉基质形成到应有厚度时，即开始矿化。
釉质矿化是从釉质表面向深层 扩散一直到最内层。再由内层向表层矿化，外层釉质矿化程度最高。
成釉器的变化
釉质形成后，成釉细胞在釉质表面分泌一层无结构的有机薄膜覆盖在牙冠表面，称为
釉小皮
釉质发育完成后，成釉器几层细胞缩合一层鳞状上皮覆盖在釉小皮上，称之为
缩余釉上皮 （
reduced dental
epithelium
）
。
三．牙髓形成
牙乳头周围有硬组织形成时，内部细胞进一步分化，形成牙髓细胞，后 有较大血管和神经长入牙髓。
四．牙根形成
上皮根鞘的形成
< br>当冠部发育即将完成时，
内釉上皮和外釉上皮在颈环处增生，
向未来根尖孔方向生长，< br>这些增生的上皮呈
双层，称
上皮根鞘（
Hertwing
’
s epithelial root sheath)
。
上皮隔的形成
上皮根鞘继续生长，向牙乳头中心呈
45
度角弯曲，形成盘状结构，称为
上皮隔< br>。
牙根发育过程中，上皮隔的位置不变，牙胚向口腔方向移动。
上皮根鞘的内釉上皮诱导其内侧牙乳头分化出成牙本质细胞形成根部的牙本质。
根部 牙本质形成时，
上皮根鞘发生断裂，
脱落至牙囊内。
该上皮长期存在于牙周组织中即为
牙周上皮剩余
（
Malassez epithelial rest)
。
牙骨质的发生
根部牙本质形成后，牙囊贴近牙本质，分化出成牙骨质细胞，形成根部牙骨质。
五．牙周膜及牙槽骨的形成
牙囊细胞的外层细胞分化出成骨细胞，形成固有牙槽骨。
牙囊中间部分分化出成纤维 细胞，生成胶原纤维，部分埋在牙骨质及牙槽骨，成为穿通纤维，早期纤维向
牙冠方向呈斜行排列，直至 牙齿萌出到功能位时，逐渐变成各种方向排列的多组纤维束。
第三节
牙齿的萌出和替换
一．牙齿萌出（
eruption
）
：
指牙齿突破口腔粘膜的现象，是从牙根发育时就开始的。分为萌出前期、萌出期、萌出后期。
萌出前期
萌出前期是指牙胚发育过程中在骨隐窝中的移动，其移动有三：
1.
牙根形成过程中牙胚向咬合面移动。
2.
随着颌骨发育，牙胚向前庭方向移动。
3.
前牙向近中后牙向远中移动。
萌出期
萌出期始于牙根形成持续到牙齿进入口腔达功能位。
当牙齿完全萌出后，缩余釉上皮在牙颈部形成结合上皮。
萌出后期
牙齿萌出到咬合建立时，牙槽骨密度增加，牙周膜主纤维呈一定方向排列并形成各组纤维束。
牙齿刚萌出时，牙根尚未完全形成，萌出后，牙根还在继续发育。
乳恒牙交替
乳牙的脱落是牙根被吸收，与牙周组织失去联系的结果。
牙齿萌出的次序和时间
牙齿萌出有一定的时间和次序，与牙胚发育的先后基本一致；但上颌尖牙萌出晚，发育却较早。
牙齿萌出有恒定的时间性，但生理范围较宽。
第
5
页
?
?
?
?
左右同名牙大致同时萌出。
下颌牙略早于上颌同名牙。
牙板上皮剩余
缩余釉上皮
外胚层
成釉器
釉质
上皮根鞘
牙周上皮剩余
牙本质
牙乳头
牙
髓
外间充质
牙
囊
牙骨质、牙周膜牙槽骨
第三章
牙体组织
T
ooth
Tissue
第一节
釉
质
enamel
概
述（釉质名解）
覆盖于牙冠
,
有 保护作用
,
最先受龋病侵蚀
.,
特殊性
:
是人体
最硬的组织
;
是全身唯一无细胞性
,
由上皮细胞分泌继而矿化的组织
.
釉质的理化特性
一、物理特性：厚度；颜色；硬度；高脆性，但其易折性可被降低
二、化学组成
重量
体积
无机物
96~97%
86%
有机物
<1%
2%
水
2~3%
12%
1.
无机物
羟磷灰石晶体
[Ca10(PO4)6(OH)2]
—生物 磷灰石
(
不纯，含较多
HCO3-
和微量元素）
耐龋潜能：氟、镁、锶等
使釉质不稳定：碳酸盐、铁、氯、硒、锌等
2
．有机物
:
蛋白质（釉原蛋白、非釉原蛋白、蛋白酶）
、脂类
（
1
）釉原蛋白
在晶体成核及晶体的生长方向和速度调控上起重要作用。
性连锁型釉质发育不全
（
2
）非釉原蛋白
硫酸化的酸性糖蛋白，包括釉蛋白、
成釉蛋白、釉丛蛋白等，具有较广泛的促进晶体成核和影响晶体生长形态的作用。
（
3
）釉基质蛋白酶
基质金属蛋白酶：在成釉细胞的分泌期降解牙釉质蛋白。
丝氨酸蛋白酶：在釉质成熟 期分解晶体之间的釉原蛋白等基质蛋白，为晶体进一步生长提供空间。
3
．
结合水：大部分
水
（水合层；钙空位）
游离水
釉质的组织学结构
釉柱
与釉柱排列方向相关的结构
釉质中有机物集中之处
第
6
页
与釉质周期性生长相关的结构
一、釉
柱
enamel rod
（一）概念
釉质的基本结构，是一种细长的柱状体 ，起自釉牙本质界，呈放散状贯穿釉质全层。路线不是径直的。
（二）分布特点
窝沟处
：釉质由釉牙本质界向窝沟底集中。
牙颈部
：釉柱排列基本呈水平状。
（三）形态
光镜（磨片）
纵断面：柱状体；弯曲状。
横断面：鱼鳞状。
釉柱间隙：釉柱尾部与相邻釉柱头部相交处呈现参差不齐的增宽了的间隙。
釉柱鞘
(enamel rod sheath)
：釉柱头部清晰的弧形边界
二、与釉柱排列方向相关的结构
(
一）绞釉（
gnarled enamel)
分布：釉质内
2/3
弯曲；牙切缘及牙尖处弯曲更明显。
作用：增强釉质对咬合力的抵抗。
(
二
)
施雷格线
(Schreger line) 落射光观察牙纵磨片
:
可见宽度不等的明暗相间带
.
这些明暗带称为施雷 格线
.
分布
:
釉质内
4/5
处
.
原因
:
釉柱排列方向的规律性改变而产生的折光现象
.
暗区—釉柱的横断区
;
亮区—釉柱的纵断区
.
（三）无
釉
柱
釉
质（
rodless
enamal
）
分布：
在近釉牙本质界最先形成的釉质 和多数乳牙及恒牙表面约
30
μ
m
处
,
均看不到釉柱结构< br>.
高分辨率
电镜下可见晶体平行排列。
原因
：内层
:
可能是成釉细胞在最初分泌釉质时
,Tomes
突尚未形成
.
外层
:
可能是成釉细胞分泌活 动停止及
Tomes
突退缩所致
.
提示
: Tomes
突形成的重要性
.
三、釉质中有机物集中之处
1.
釉质牙本质界
enamelo-dentinal junction
外形：
呈贝壳状，非直线。由许多圆弧形构成，凸面向着牙本质，凹面向着牙釉质。
作用：
增大二者的接触面，加大了釉质在牙本质上的附着。
2.
釉板
enamel lamella
光镜：
垂直于牙面的薄层板状结构，可以贯穿整个釉质的厚度。磨片上呈裂隙状。
原因：
可能是局部牙釉质成熟的缺陷，钙化不全，水分和釉质基质的残留。
3.
釉丛
emamel tuft
光镜：
起自釉牙本质界向牙表面散开，呈草丛状。其高度相当于釉质的
1/5~1/4
分布：
较均匀。
原因：
在
Tomes
突形成和釉 质沉积阶段，一部分矿化较差的釉柱，有机物含量高。
4.
釉梭
enamel spindle
光镜：
起始于釉牙本质界，呈纺锤状结构，黑色。
分布：
牙尖及切缘部较多见。
原因：
一般认为它是成牙本质细胞胞浆突起的末端膨大突入釉质中形成。
四
.
与釉质周期性生长相关的结构
(
一
)
横纹
cross striations
第
7
页
是釉柱上与釉柱的长轴相垂直的线
,
透光性低
.
呈规律性分布
,
间隔
2~6um.
使釉柱看起来像梯子
.
原因
:
与成釉细胞每天的周期性形成有关
,
代表每天形成的速度
.
可能反 映釉柱中有机物、无机物在含量和密度上的变化；碳酸盐和纳含量呈周期性变化，与横纹吻合；
可能代表晶体紧密堆积间穿插着有机物的聚集；矿化低。
(
二
)
生长线
incremental line
横磨片
:
呈深褐色同心环状
,
似树的年轮。
纵磨片
:
自釉牙本质界向外，沿着釉质形成的方向， 在牙尖部呈环行排列，近牙颈部部渐成斜行线
.
原因
:
是釉质周期性的生长速率改变所形成的间歇线。约代表
5~10天釉质沉积的速度
宽度和间距因发育状况变化而不同
.
新生线
neonatal line
定义
:
在乳牙和第一恒磨牙上
,
常见的一条加重的生长线
.
原因
:
釉质一部分在胎儿期形成
,
另一部分在婴儿出生后
.
电镜
:
晶体密度减低
.
釉质的表面结构
一、釉面横纹：
perikymata
定义
:
釉质表面平行排列并 与牙长轴垂直的浅凹线纹，间隔为
30-100
微米宽
.
分布
:
因磨耗在牙齿颈部较为明显，成叠瓦状。
原因
:
是牙呈节律性发育的现象，也是釉质成长线到达牙表面的部位。
二、釉小皮：
enamel cuticle
定义：
覆盖在新萌 出牙表面的一层
有机薄膜
，一经咀嚼即易被磨去，但在牙颈部仍可残留。
原 因
:
其结构与上皮下的基板相似，可能是成釉细胞在形成釉质后所分泌的
基板物质。
三、窝、沟、点隙：
窝
fossa
：
不规则的凹陷，位于切牙和尖牙舌面，磨牙咬合面，似盆地
。
沟
groove
：
牙冠轴面或咬合面的细长凹陷部分，似溪流。
裂
fissure
：
钙化不全的沟。
点隙
pit
：
3
个或
3
个以上的发育沟相交所形成的点形凹陷。
临
床
意
义
1.
釉质具有一定的代谢活性，当其受影响时，变黑易裂。
2.
釉柱排列有一定方向，劈裂釉质或制备洞型时要与之适应。
3.
咬合面的釉质有点隙和裂隙，易成为龋的始发部位，若早期封闭对龋病预防有帮助。
4.
可用氟化物预防釉质龋的发生。
5.
釉质表面酸蚀溶解往往与 釉柱和晶体的排列方向有关，无釉柱釉质
(
晶体排列方向一致
)
进行酸蚀处理 时应适
当延长时间。
第二节
牙
本
质
dentin
概
述
构成牙齿的主体结构，色淡黄，其冠部表面覆盖有牙釉质，根部覆盖牙骨质。
牙髓—牙本质复合体
pulpo-dentinal complex
理
化
特
性
按重量
按体积
无机物
70%
45%
有机物
20%
33%
水
10%
22%
一、无机物
第
8
页
也是磷灰石晶体
,
但比釉质的小
.
与骨和牙骨质相似
.
二、有机物
1.
含有较多的胶原蛋白，主要是Ⅰ型胶原
.
2.
非胶原大分子
:
牙本质磷蛋白
(DPP)
、牙本质基质蛋白< br>1
、胺基多糖等。其中牙本质磷蛋白在牙本质矿化
中起重要作用
.
组
织
学
结
构
一、牙本质小管
dentinal tubule
概述
:
贯穿牙本质全层的管状空间，充满组织液及一定量的成牙 本质细胞突起
.
方向
:
自髓腔表面，向釉质牙本质界呈放射状排列，牙尖和 根尖部较直，在颈部弯曲呈
~
状，近髓端凸弯向
根尖方向。
近牙髓端较粗
,
越向表面越细
,
排列稀疏
.
二、成牙本质细胞突起：
成牙本质细胞的胞浆突起，起自成牙本质细胞，在牙本质小 管内走行，分出细小分支伸入小管的分支内，
并与邻近的突起分支相联系，其末端可越过釉质牙本质界形 成
釉梭
。
成牙本质突周间隙< br>：成牙本质细胞突起和牙本质小管间的空隙
,
含有组织液和少量的有机物
.
限
制
板：
牙本质小管内壁衬的有机膜。调节和阻止牙本质的矿化
.
三、细胞间质
由纤维及矿化间质组成
.
纤维排列大都与牙本质小管 垂直
,
交织成网状
.
<
按牙本质形成时期不同
>
1.
原发性牙本质：
primary dentin
指牙发育过程中形成的牙本质，即牙根尖孔发育完成前形成的
.
它构成牙本质的主体。
罩牙本质
mantle dentin:
牙冠部
.
透明层
hyaline layer:
牙根部
髓周牙本质
circumpulpal dentin :
主体
.
罩牙本质
定义：
是牙冠部最先形成的紧靠釉牙本质界的一层原发性牙本质
.
特点：< br>矿化程度较低。通过基质小泡发生矿化。牙本质小管分支多。其基质胶原纤维排列与小管平行。
透明层
：根部最外层的牙本质。位于颗粒层与牙骨质之间。无小管，可能有助于牙本质与牙骨质 的结合。
髓周牙本质
：罩牙本质和透明层内部的牙本质，占牙本质的大部分。不产生 基质小泡
;
晶核
.
2.
继发性牙本质：
secondary dentin
定义
:
指牙与 对颌牙建立咬合关系后形成的牙本质
,
即在牙发育到根尖孔形成后
.
特点< br>:
在一生中仍不断形成的牙本质
,
属于一种增龄性的改变，
形成速度较 慢，
与原发性牙本质之间有明显
分界线，在髓室顶和底较厚
.
形成速率与食物和牙所承受的咬合力有关
.
牙本质小管走行方向不规则
.
<
按牙本质矿化程度不同
>
1.
管周牙本质：
peritubular dentin
横 磨片
:
围绕成牙本质细胞突起的环行透明带
,
构成牙本质小管的壁
.
脱矿切片
:
由于矿物盐脱失，此区域变成空的环状空隙。
特点
:
矿化程度高，含胶原纤维极少
.
分布
:
在球间牙本质和近釉牙本质界处无管周牙本质
2.
管间牙本质：
intertubular dentin
分布
:
位于管周牙本质之间的牙本质
.
特点
:
矿化程度较管周牙本质低，其内胶原纤维较多，围绕小管成网状交织，并与小管垂直。
诺伊曼氏鞘
Neumann sheath
第
9
页
3.
球间牙本质：
interglobular dentin
定义：
因牙本质 钙化为球形钙化，由很多钙质小球融合而成。在牙本质钙化不良时，钙质小球之间遗留些
未被钙化的间质 ，此未被钙化的区域。
分布：
主要见于牙冠部近釉质牙本质界处，沿牙生长线分布。
形态：
不规则，边缘呈凹形，像许多相接球体之间的空隙。
4.
前期牙本质：
predentin
定义：
牙本质的形成是持续性的，
成牙本质细胞先分泌基质然后矿化。
在成牙本质细胞与矿化牙本质之间
的一层刚形成的未矿化 的牙本质。
常规切片中呈浅粉色。界线清楚，可见钙化小球。
5.
托姆斯颗粒层：
T
omes granular layer
定义：
在牙纵磨片中可见根部牙本质透明层内侧，有一层暗黑色颗粒状未矿化区。
原因：
可能是钙化不良；可能是成牙本质细胞突起的末端膨大或扭曲所致。
6.
生长线（冯·埃布纳线）
：
incremental line V
on Ebner line
定义：
牙本质生长发育的间歇线，与牙本质小管垂直，表示牙本质的发育和形成速率是周期变化的。矿化
不全 。
欧文线
Owen line
：
因发育期间受到障碍，形成的加重的生长线。
新生线
： 在乳牙和第一恒磨牙，因部分形成出生前，部分形成出生后，出现的明显的生长线。
牙本质的反应性改变
一、
修复性牙本质：
reparative dentin
又称第三期牙本质或反应性牙本质。
原因
:
当牙齿受 到磨耗、酸蚀、龋等破坏时，结果
:
牙本质暴
---
成牙本质细胞胞浆突起受 到刺激
---
传导到成
牙本质细胞，成牙本质细胞部分变性
---
牙 髓深层的未分化细胞可移向该处取代变性细胞而分化为成牙本质细
胞
.
最终
:
它与尚有功能的成牙本质细胞一起分泌成牙本质基质，继而矿化，在受损部位相应的髓腔面形成不规则的牙本质
目的
:
是阻止病变的进一部发展。
骨样牙本质：
osteodentin
在修复性牙本质形成过程中，
成牙本 质细胞常可包埋在形成很快的间质中，
以后这些细胞变性，
在该处遗
留一空隙，很像骨 组织，故有时又称为骨样牙本质。
二、透明牙本质：
transparent dentin
又称
硬化性牙本质（
sclerotic dentin< br>）
，当牙本质受到磨损和较缓慢发展的龋刺激后，牙本质小管内的成
牙本质细胞突起发生
变性
，
以后有矿物盐沉着而矿化
封闭小管
，
阻止外界刺激传 入牙髓，
由于其与周围间质折
光率没有明显差异，在磨片上呈透明状，称为透明牙本质。
三、死区：
dead tract
牙因磨损、
酸蚀或龋等较重的刺激，
使小管内的成牙本质细胞突起逐渐变性、
分解，
小管内充满空气所致。
在显微 镜下观察时，这部分牙本质呈黑色，称为死区。
牙本质的神经分布与感觉
<
牙本质痛觉感受和传递机制：
>
一、神经传导学说：
direct innervation theory
刺激直接作用于牙本质小管内的神经末梢并传导到中枢。
二、传导学说：
transduction theory
成牙本质细胞是一个受体。
釉 牙本质界
---
成牙本质细胞的突起
---
胞体（紧密连接）神经末梢
---
神经中枢
三、流体动力学说：
hydrodynamic theory
牙本质小管内有液体，对刺激有机械性反应—
第
10
页
冷刺激：由内
外流
热刺激：由外
内流
液体的流动导致成牙本质细胞和神经末梢的反应。
第三节
牙
髓
Pulp
概
述
位于髓腔内的疏松结缔组 织，被坚硬的牙本质所包围，其内的神经、血管、淋巴管仅通过根尖孔与根尖部
牙周组织相联系。
组织学结构
一、细胞
1.
成牙本质细胞
odontoblast
2.
成纤维细胞
fibroblast
3.
组织细胞
histocyte
4.
未分化间充质细胞
undifferentiated mesenchymal cell
成牙本质细胞
光镜：
牙髓周围，呈柱状排列。因胞核不在同一水平，似
3~5
层。
分布不均匀：
冠部
---
高柱状；根部
---
立方状；根尖
---
扁平状。
牙髓细胞
又称成纤维细胞，主要细胞，星行，又突起。
成牙本质细胞层
无细胞层
多细胞层
髓核
二、纤维
1.
胶原纤维
Ⅰ型：Ⅲ型
=
55
：
45
2.
嗜银纤维：网状纤维
3.
弹力纤维：大的血管壁上
4.
科尔夫纤维
三、基质
致密的胶样物，颗粒及细丝状。蛋白多糖复合物（氨基己糖多糖、硫酸软骨 素
A
、硫酸软骨素
B
、透明质
酸）
，糖蛋白（纤维粘连蛋白 、细胞外粘连蛋白）
。
四、血管
五、淋巴管
六、神经
：
神经壁层
parietal layer of nerves
临
床
意
义
一、随年龄增长和受外界刺激，髓腔缩小，牙髓出现退形性改变。
二、牙髓借成牙本质细胞突起与外界联系，理化刺激会引起牙髓发生反应。
1.
刺激慢、较弱→修复性牙本质，各类退形性变。
2.
刺激强烈→炎症，牙髓减压。
三、牙髓神经缺乏区分冷、热、压力及化学变化等不同 刺激的感受器
;
缺乏定位能力，不能准确指出患牙部位。
四、牙髓是结缔组织，有修复再生能力，但是有限的。
非感染性较轻损伤：修复良好。
感染性炎症：完全修复再生困难。
生物学功能
一、营养功能
二、形成牙本质
三、感觉功能
第
11
页
四、修复和防御功能
第四节
牙骨质
cementum
概
述
牙骨质是覆盖于牙根表面的一层硬结缔组织，色淡黄。近牙颈部较薄，根尖和磨牙根分叉处较厚，是维系
牙和牙周联系的重要结构
。
理
化
特
性
按重量无机盐占
45-50%
，水和有机物占
50-55%
。
无机物：磷灰石
有机物：胶原和蛋白多糖
组织学结构
一、
细胞：
牙骨质细胞：位于基质陷窝内，有突起且伸向牙周膜方向
.
二、细胞间质
细胞间质由纤维和矿化的基质组成
纤维：主要由成牙骨质细胞、牙周膜的成纤维细胞产生，
前者
---
平行纤维；后者
---
穿通纤维，垂直于牙根。
类牙骨质
cementoid
牙骨质表面有一层刚形成尚未钙化的牙骨质。
<
按牙骨质细胞有无
>
1.
无细胞牙骨质
acellular cementum
仅有牙骨质层板结构而无细胞成分，分布于自牙颈部到近根尖
1/3
处，紧贴于牙本质表面 ，牙颈部往往全
部由无细胞牙骨质占据。
2.
细胞牙骨质
cellular cementum
指含牙骨 质细胞的牙骨质，位于无细胞牙骨质表面，或二者交替出现。在根尖及根分叉处多见，其中近根
尖
1/3
可全部为细胞牙骨质。
<
按牙骨质形成时期不同
>
1.
原发性牙骨质
primary cementum
在牙建立咬合功能前形成的牙骨质。
2.
继发性牙骨质
secondary cementum
在牙建立咬合功能后形成的牙骨质。
三、釉质牙骨质界
：
enamelo-cemental junction
牙骨质少许覆盖在釉质上：约占
60
％
釉质与牙骨质端端相接：约占
30
％
釉质与牙骨质不相接：约占
10%
四、牙本质牙骨质界：
dentino- cemental junction
临
床
意
义
牙骨质在生理状态下一般只有新生而无吸收。
1
．正畸治疗时牙移动的基础
2
．不断增生的牙骨质可补偿牙齿磨耗被动萌出所形成的空隙
3.
修复根尖部的病变，病理情况或特殊情况时，牙骨质发生吸收。
第四章：牙
周
组
织
Periodontal Tissue
牙周组织
牙龈
牙周膜
牙槽骨
第一节
牙龈
（
gingiva
）
第
12
页
包围和覆盖在牙颈部和牙槽嵴的口腔粘膜，浅粉红色。
咀嚼粘膜，承受压力和摩擦坚韧不活动
与红色的牙槽粘膜界限明显
与硬腭粘膜连续
1.
游离龈
free gingiva
牙龈边缘不与牙面附着的部分
连续的半月形弯曲，比附着龈稍红
龈沟：
牙龈与牙面之间的环状狭小空隙。
正常深度
0.5~3mm
，平均
1.8mm
；
>3mm
时，通常被认为是病理性的，称为牙周袋
。
龈沟液的意义：
（利）清除异物；增进上皮与牙的贴附；抗菌、增强牙龈免疫。
（弊）微生物的培养基，利于菌斑和牙石的形成。牙周病。
2.
附着龈
attached gingiva
位于：
游离龈的根方，紧密附着在牙槽嵴表面，色粉红，质韧，橘皮状
点彩：
点状凹陷，增强抵抗摩擦。
与游离龈相连处常有一浅的凹沟——游离龈沟
３
.
牙间乳头和龈谷
牙间乳头：
牙龈呈锥体状充填于邻近两牙的牙间隙部分。也叫龈乳头。
龈谷：
在牙邻面接触点下，相互连接处的低平凹，像山谷。
前磨牙—锲行；后牙—低平。
易形成菌斑和牙石。
膜龈联合：
牙槽黏膜和牙龈之间的明显交界处．
二
.
组织学结构
1.
上皮层
依功能：牙龈上皮
龈沟上皮
结合上皮
2.
固有层
（一）上皮层
1.
牙龈上皮：
复层鳞状上皮；表面角化或不完全角化；上皮钉突多而细长。
基底细胞生长活跃，偶见黑色素细胞，或有黑色素颗粒，基底部有色素沉着．
所以牙龈有时为黑色
2.
龈沟上皮
：覆盖于龈沟壁；复层鳞状上皮 ，有上皮钉突。与结合上皮有明显分界。
无角化
：结缔组织的炎症导致。不能抵抗机械力，易破碎。
3.
结 合上皮：
由龈沟底向釉牙骨质界延伸，附着在牙表面的鳞状上皮；无角化，无上皮钉突，但如受刺激可见
上皮钉突增生。
●
不成熟的分化低的简单上皮
⑴通过半桥粒与牙面紧密结合；
⑵表层不易脱落，更新的细胞移到牙表面，脱落至龈沟内；
⑶在牙表面产生透明板和密板，使其与牙面紧密结合
●
结合上皮在牙面的位置因年龄而异
●
任何 手术都不应损害结合上皮，避免上皮与牙附着的破坏；结合上皮的增殖能力很强。
4.
龈谷上皮
：
薄的无角化上皮；有上皮钉突．
由于解剖关系，龈谷区易使细菌和菌斑集聚而发生牙龈炎
（二）固有层
致密结缔组织构成；
乳头层：
高而长，使局部上皮隆起，隆起之间凹陷处相 当于上皮钉突，钉突表面的浅凹即为点彩。
第
13
页
含有丰富的胶原纤维
1
、
龈牙组
方向：
牙颈部牙骨质
游离龈和附着龈的固有层
特点：
牙龈纤维中最多的一组
作用
：牵引牙龈使其与牙紧密结合
2
、牙槽龈组
方向
：牙槽嵴
游离龈和附着龈的固有层
作用：
稳固牙龈和牙槽骨
3
、环形组
方向
：牙颈周围，呈环形排列
特点
：较其他组细，常与邻近纤维束缠绕在一起
作用
：有助于游离龈附着于牙
4
、牙骨膜组
方 向：
从牙颈部牙骨质，越过牙槽突外侧骨膜，进入牙槽突、前庭肌和口底，存在于唇舌侧。
5
、越隔组
方向：
自结合上皮根方的牙骨质，横跨牙槽中隔，止于邻牙相同位置。
特点：
只存在于牙邻面。
作用：
保持相邻两牙相接触，阻止分离
（三）血供和神经
●
牙龈血管来自牙槽动脉分支：
①分布在牙槽骨颊舌侧的骨膜上动脉；
②牙周膜的血管分支进入牙龈；
③牙槽中隔动脉
●
淋巴管丰富，回流至颏下和颌下淋巴结
●
上颌牙龈的神经来自上牙槽和腭前神经；
●
下颌来自下牙槽神经和舌神经
第二节
牙周膜
periodontal membrance
概
述：
定义
：位于牙根和牙槽骨之间环绕牙根的致密结缔组织，
< br>作用
：主要连接牙齿和牙槽骨，将牙齿牢固地固定于牙槽窝内，并可抵抗和调节牙齿所承受的咀嚼 压力，
具有悬韧带的作用。又称牙周韧带
厚度
：根中
1/3
最薄
二
.
组织学结构
纤维；
细胞
；基质；
血管；淋巴管；神经
（一）纤维
胶原纤维和不成熟的弹力纤维组织
主纤维
:
一端埋入牙骨质，另一端埋入牙槽骨
埋在牙骨质和牙槽骨中的纤维称为
穿通纤维
/
沙比纤维
主纤维可分五组
1.
牙槽嵴组
alveolar crest group
方向
:
起自牙槽嵴顶，呈放射 状
,
止于釉牙骨质界下方的牙骨质
分布
:
在唇
(
颊
)
侧、舌
(
腭
)
侧，邻面无
作用
:
将牙向牙槽窝内牵引，对抗侧方力，保持牙直立
2
、水平组
horizontal group
位于
:
牙槽嵴组的根方，水平分布
一端埋入牙骨质，一端埋入牙槽骨
作用
:
维持牙直立的主要力量
第
14
页
与牙槽嵴组共同对抗侧方力，防止牙侧方移动
3
、斜行组
oblique group
特点
:
数量最多、力量最强
分布
:
除牙颈部和根尖区
方向
:
倾斜
4 5
度，高的一端埋入牙槽骨
,
低的一端埋入牙骨质
4
、根尖组
apical group
方向
:
起自根尖区的牙骨质，放射状止于根尖周围的牙槽骨
作用
:
固定根尖，保护进出根尖孔的血管和神经
5
、根间组
interradicular group
分布
:
只存在于多根牙
方向
:
起自根分叉处的牙根间骨隔顶，止于根分叉区牙骨质
作用
:
固定根分叉
,
防止牙根向冠方移动
主纤维的协调作用
牙受垂直压力时，
除根尖区，
几乎全部纤维都呈 紧张状态，
可担负较大合力；
侧向压力仅使部分纤维紧张，
易造成牙周纤维的损伤
2.
间隙纤维
主纤维束之间的疏松的纤维组织，其间有神经、血管、淋巴管等分布。
3.
弹力纤维
elastin fibers
不成熟
,
因牙周膜更新速度快
Oxytalan fiber
耐酸水解性纤维，电镜下观察象未成熟的弹性纤维。
作用
：推测
A.
该纤维在咀嚼
压力下保持血流通畅。
B.
支持功能。
Eluanin fiber
属于弹力纤维，由微细的纤维束组成，埋在少量弹力蛋白之中。在牙周膜中广泛分布，并覆 盖在胶原纤维
束上。
(
二
)
细胞
1.
成纤维细胞
特点
:
数量最多，功能最重要
光镜：
核大，胞质嗜碱性，细胞
排列方向与纤维长轴平行
作用
:
既合成胶原也降解胶原
,
不断改建和更新牙周组织
.
2.
成牙骨质细胞
cementoblast
分布
:
邻近牙骨质的牙周膜中
,
平铺于根面上
光镜
:
活动期
---
近似立方状
静止期
---
细胞扁平，核圆形或卵圆形
;
3.
成骨细胞
位于牙槽骨表面，成骨活动期，细胞呈立方形，核大，胞浆嗜碱性；静止期呈梭形。
功能
：形成牙槽骨。
分布
:
邻近牙槽骨表面
.
光镜
:
骨形成时
---
立方状，核大，核仁明显，胞浆嗜碱
;
静止期
---
为梭形。
4.
破骨细胞
分布
:
当牙槽骨发生吸收时
,
牙槽骨表面浅的蚕食状骨吸收陷窝
(H owship
陷窝
)
内
光镜
:
一种多核巨细胞， 胞核不等，胞浆嗜酸性；当骨吸收停止时，破骨细胞消失。
破牙骨质细胞
:
当牙骨质发生吸收时
5.
未分化间充质细胞
第
15
页
位于血管周围，具有多向分化潜能，是牙周膜中新生细胞的来源，可分化为成纤维 细胞、成骨细胞、成牙
骨质细胞。
6
、上皮剩余
epithelial rest
定义
:
也称马拉瑟
(Malas sez)
上皮剩余
,
指邻近牙根表面的纤维间隙中的小的上皮条索或上皮团，
为牙发育期
上皮根鞘残留。
光镜
:
细胞较小，立方或卵圆型，胞浆 少嗜碱性
.
靠近牙骨质侧．
特点
:
平时静止；受到炎症刺激时，增殖为颌骨囊肿和牙源性肿瘤的来源。
二
.
基质
主要由氨基葡聚糖和糖蛋白组成
约
70%
为水
维持牙周膜的代谢；保持细胞形态、运动和分化；当受咀嚼力时，具有明显的支持作用。
(
三
)
血管
来自牙槽动脉的分支，
①来自牙龈的血管；
②来自上下牙槽动脉分支进入牙槽骨，再通过筛状板进入牙周膜；
③来自上下牙槽动脉进入根尖孔前的分支
三、血管
丰富
,
其来源主要有三方面：
1
．来自牙龈。
2
．上、下牙槽动脉在行走中有分支至牙槽骨，再通过筛状板上的骨孔进入牙周膜。
3
．
上、下牙槽动脉在根尖孔处入牙髓腔前有分支至牙周膜。
在牙颈部与牙龈血管分支吻合形成血管网
多方面来源，使得在根尖切除或牙龈切除时不会影响牙周膜的血液供应。
四
.
淋巴管
网状分布，与血管伴行
与来自牙龈和牙髓的淋巴管吻合，注入颌下和颏下淋巴结。牙周膜炎症时可引起淋巴结肿大。
五、神经
（
1
）来自根尖区神经纤维，沿牙周膜向牙龈方向走行。
（
2
）来自牙槽骨内神经，穿过牙槽窝骨壁进入牙周膜后分两支，分别向根尖和牙龈方向走行，并与来自
根尖的神经纤维混合。
有多种感受器，有定位感受器
六
.
牙骨质小体
光镜
:
牙周膜中可见圆形的钙化小体
,
单个或多个，游离于牙周膜中 或者附着于牙骨质表面
原因
:
可能是变性的上皮细胞发生钙化形成的
二．牙周膜的功能
支持功能
:
主纤维
感觉功能
:
神经
营养功能
:
血管
形成功能
：成纤维细胞、成骨细胞、成牙骨质细胞
三、增龄性变化
胶原纤维增多，细胞成分减少
厚度变化
：
随年龄增长而变薄；可能是由于咀嚼功能降低引起。
结构与功能关系密切：主纤维的变化—用进废退
萎缩型牙周炎
：牙萌出过程 中口腔中的抗原与结缔组织的相互作用。是最常见的牙龈萎缩。
结合上皮附着的根方移动
第
16
页
第三节
牙槽骨
alveolar bone
概
述
牙槽骨是指上下颌骨包围和支持牙根的突起部分，又称
牙槽突（
alveolar process
）
。
其中容纳牙根的凹窝称牙槽窝；游离端称牙槽嵴，
两牙之间的牙槽突为牙槽中隔。
一、组
织
结
构
固有牙槽骨
密质骨
松质骨
（一）固有牙槽骨
●
衬于牙槽窝内壁，紧邻牙周膜，包绕牙根，在牙槽嵴处与外骨板相连
●
一层薄的多孔的骨板——筛状板
●
牙周膜的血管、神经穿过小孔。
●
硬骨板——检查牙周组织的重要标志
●
束骨——含有粗大纤维的编织骨，其中包埋了大量的穿通纤维
1.
近牙周膜侧
板层排列
穿通纤维与其垂直
2.
近骨髓侧
：哈弗系统
（二）密质骨
牙槽骨的外表面厚度不一，前牙区较薄。上颌前牙局部浸润麻醉效果好于下颌
特点：
平行骨板
哈弗系统
三、松质骨
骨小梁：数目、粗细、排列
骨髓
生物学特性
高度可塑性
人体骨骼最活跃部分
受压吸收，受牵引生长——正畸
类骨质：新骨表面的一层刚形成尚未钙化的骨基质
1
、牙生理移动时牙槽骨的改建
牙的生理性移动：补偿牙合面磨损而不断向冠方移动；补偿邻面磨损而向近中移动
近中移动：远中牙槽骨受牵引；近中受压力
失去对牙，常发生显著的咬合移动——伸长；并伴有牙槽突的废用性萎缩
2
、增龄性变化
高度减小
骨质疏松
红骨髓变为黄骨髓
细胞减少，成骨能力降低
第五章
口腔粘膜
Oral
Mucosa
概述
皮肤为体表提供干性被覆，粘膜则为腔隙（与外界相通）表面提供湿性衬覆组织。
口腔粘膜指覆盖于口腔表面，前借唇红与唇部皮肤相连，后与咽部粘膜相连。
第一节
基本组织结构
上皮（表皮）
固有层（真皮，但无皮肤附属器）
第
17
页
粘膜下层
(
部分粘膜有
)
一、上
皮
正角化
角化
种类：复层鳞状上皮
不全角化
非角化
角质形成细胞
上皮细胞
非角质形成细胞
（一）角质形成细胞
1
、基底层
光镜
：上皮最深层，一层立方形或矮柱状细胞；胞核圆、染色深、胞质相对较少
电镜
：与结缔组织相连接处形成半桥粒，附着在基板上。
2
、棘层
光镜
（
1
）位于基底层上层，多层体积 较大的多边形细胞，上皮中层次最多。
（
2
）胞核圆形，位于中央，
1-2
个核仁
（
3
）细胞间桥，牙龈和硬腭上皮明显
电镜
：细胞间桥即细胞间桥粒连接
构成桥粒的蛋白：
(1)
桥粒钙依赖性粘蛋白（跨膜蛋白）
------
桥粒芯蛋白、桥粒胶蛋白
(2)
膜内附着 斑的蛋白（连接蛋白）
------
桥粒斑珠蛋白、桥粒斑蛋白
作用：
维持上皮的完整性。
受到破坏
----
寻常性天疱疮。
3
、颗粒层
光镜
：
2~3
层细胞组成
胞质内含嗜碱性透明角质颗粒，染色深，胞核浓缩。
表面正角化，此层明显；表面不全角化，此层可不明显。
作用：
透明角质颗 粒的主要成分是纤丝聚集蛋白原，
它是在棘细胞层形成的蛋白质，
有利于细胞内钙的贮
存。
4
、角化层
光镜
：位于上皮最表层，细胞扁平，体积大
正角化
：细胞器及细胞核消失，胞质内充满角蛋白，细胞间桥消失；红染的条索。
不全角化：
含有浓缩的未消失的细胞核
角化鳞状上皮
细 胞膜消失，
取而代之的是由交联的蛋白质和脂类形成的所谓角化包膜。
是上皮屏障的主要构成成 分。
并
且和胞内角蛋白相交联。
角化包膜具有高度抗溶解性，较强的柔韧性，能很好的保护上皮深层的上皮细胞。
非角化的鳞状上皮
（
1
）基底层
（
2
）棘层
（
3
）中间层
（
4
）表层
（二）非角质形成细胞
共同特点
:
切片下胞质不着色，因此称为透明细胞。
1.
黑色素细胞
(melanocyte)
位于基底层
第
18
页
胚胎第
11
周由神经嵴细胞迁移而来
光镜
：胞质透明，胞核圆形或卵圆形；
特殊染色
:
胞质有树枝状突起深入基底细胞之间
.
临床
:
牙龈、硬腭、颊和舌常见黑色素沉着，也是黑色素性病变的好发部位
2.
朗格汉斯细胞
langerhans cell
主要位于棘层，少量位于基底层
也呈树枝状，来自于造血组织
光镜
:
胞质透明，核深染
功能
:
与粘膜的免疫有关
可通过固有层淋巴管进入局部淋巴结
3.
梅克尔细胞
merkel cell
来自于神经嵴，位于基底层，在咀嚼粘膜上皮中多见
一种压力或触觉感受细胞
光镜
：染色较浅
电镜
:
一般无树枝状突起；电子致密性膜被小泡，内含神经递质。在邻近与神经末梢形成的突触样连接的胞质中，常见此小泡，可释放神经递质，引发冲动。
（三）上皮与结缔组织交界
上
皮
上
皮钉突
结缔组织乳头
固有层
基底膜区
上皮与固有层结缔组织紧密结合：上皮嵴
+
乳头状突起
上皮钉突
epithelial peg
：常规切片中与固有层乳头交错的上皮嵴
电镜
半桥粒
基底膜：上皮和固有层之间的膜性结构
.
三部分
- ------
透明板
;
密板
;
网板
.
深部的部分纤维
半桥粒
特点
:
在基底细胞的胞 膜内侧可见电子致密的附着斑
,
稀薄内的角蛋白丝插入该附着斑内
.
组成
:
附着斑蛋白
----BP230
和网蛋白
跨膜蛋白
-------BP180
和整合素
a6, *4
1
、透明板
lamina lucida
厚约
45nm
， 紧邻上皮基底细胞，为电子密度小的板状结构。在与基底细胞半桥粒相对应的区域电子密度
高
2
、密板
lamina densa
厚约
50nm
，位于透明板深面，为颗粒状或细丝状物质。电子密度较高。
基板
：透明板
+
密板；来自于上皮基底细胞。
3
、
网
板
lamina reticularis
紧邻固有层，电子密度较密板低
较透明板和密板厚，由锚纤维构成
锚纤维（Ⅶ型胶原）
：
相对纤细的半环形纤维，其两端埋入密板中
固有层的胶原纤维穿过锚纤维的环状空隙与密板紧密连接
二、固有层
lamina propria
由致密结缔组织组成
第
19
页
伸入上皮部分的乳头称为乳头层，其余部分称网状层
乳头层胶原纤维较细，排列稀疏，咀嚼粘膜乳头较长；
网状层在被覆粘膜较发达
血管和神经纤维通过网状层进入乳头层，形成毛细血管网和神经末梢
固有层深面可有粘膜下层或直接附着在骨膜上
基本细胞成分是成纤维细胞，有合成和更新纤维及基质的功能
细胞外间质主要是胶原纤维，Ⅰ型
90%
，Ⅲ型
8%
固有层对上皮细胞的分化具有调控作用
三、粘膜下层
疏松结缔组织，内含小涎腺、较大血管、淋巴管、神经及脂肪
为固有层提供营养及支持
主要分布在被覆粘膜
口腔粘膜的分类及结构特点
1.
咀嚼粘膜
:
牙龈、硬腭粘膜
2.
被覆粘膜
:
唇、颊、舌腹、口底
.
软腭、口腔前庭、牙槽粘膜等
3.
特殊粘膜
:
舌被粘膜
一
.
咀嚼粘膜
1.
咀嚼时承受压力和摩擦
2.
上皮有角化，正角化
,
不全角化
3.
棘层细胞间桥明显
4.
固有层厚
,
乳头层多而长
,
与上皮嵴形成良好的机械附着< br>.
5.
固有层直接附着在骨膜上
,
或借黏膜下层与其附着
.--------
与深部附着牢固
1
、牙龈粘膜
腭粘膜
硬腭（前
2/3
）软腭（后
1/3
）
硬腭粘膜
浅粉红色
角化层较厚，正角化为主
根据有无粘膜下层分为：
牙龈区和中间区
脂肪区和腺区
腺区内的腺体与软腭的腺体连为一体，为纯粘液腺。
切牙乳头（腭乳头）
:
前方正中
;
下方退化的鼻腭管的口腔部分
腭皱襞
:
硬腭前方侧部的粘膜皱襞
上皮珠
:
牙发育的上皮剩余
.
2
．软腭
属于被覆粘膜
粘膜下层含腭腺
二、被覆粘膜
1.
表面光滑、粉红色、无角化
2.
固有层含纤维纤细
,
与结缔组织界面比较平坦
,
乳头短粗
.
3.
较疏松的粘膜下层
4.
富有弹性，有一定活动度
1
、唇
唇粘膜、皮肤、唇红
唇粘膜为较厚的复层鳞状上皮，中间层较后，固有层为致密的结缔组织
乳头短而不规则
粘膜下层含小涎腺、脂肪，深部附着于口轮匝肌
唇红上皮有角化，透明度较高
固有层的乳头狭长
,
含毛细血管袢多
唇红深部无小涎腺及粘液腺，故易干裂
唇部皮肤有角化，真皮和皮下有皮肤附属器
第
20
页
五、颊粘膜
颊腺
异位皮脂腺（福代斯斑）
2
、颊粘膜
固有层结缔组织较致密，粘膜下层较厚，脂肪较多，有较多的小涎腺成为颊腺。
颊粘膜借粘膜下层附着于颊肌，有一定张力，咀嚼时不出现皱褶
福代斯斑
Fordyce spot
：
口角后方的咬合线区，有时可出现成簇 的粟粒状淡黄色小颗粒，为异位的皮脂腺
3
、口底和舌腹粘膜
口 底粘膜较薄，松弛地附着于深部组织。固有层乳头短，粘膜下层含脂肪组织。舌下皱襞处有舌下腺。
舌腹粘膜光滑而薄，结缔组织乳头多而短。粘膜下层不明显，粘膜紧接舌肌束周围的结缔组织。
4
、软腭粘膜
与硬腭粘膜相延续，色较深
固有层血管多
固有层与粘膜下层之间有弹力纤维分隔
粘膜下层含粘液腺
三、特殊粘膜
特殊性
:
舌乳头、味蕾
功能上是咀嚼粘膜
,
但又有一定延伸度
,
属于被覆黏膜
.
舌背粘膜上皮为复层鳞状上皮，无粘膜下层。
舌肌纤维分布于固有层，使得舌背粘膜不易滑动
1
、丝状乳头
filiform papilla
特点
:
数目最多，舌尖最多
形状
:
尖端多向后方倾斜，末端具有毛刷样突起
.
组织学特点：
上皮浅层常有角化并不断剥落
.
若角化剥落延缓，同时与食物残渣、唾液、细菌等混杂，附在乳头表面 ，形成舌苔。
2
、菌状乳头
fungiform papilla
数目较少，分散于丝状之间
位于舌尖和舌侧缘
色红，呈圆形头大颈细的突起状
上皮较薄，无角化，固有层血管丰富
3
、轮廓乳头
vallate papilla
体积最大，数目最少，
分布
:
沿界沟前方排成一列
矮柱状，每个乳头四周均由深沟（轮廓沟）
表面有角化，乳头侧壁上皮无角化
4
．叶状乳头
(foliate papilla)
分布
：舌侧缘后部
数目、形状
：在人类已退化为约
5
－
8
条平行皱襞
味蕾
taste bud
分布：
轮廓状乳头的侧壁，菌状乳头、软腭、会厌等处的上皮
菌状乳头：
甜、咸
叶状乳头：
酸
轮廓乳头、
软腭、会厌：苦
。
光镜：
暗细胞、亮细胞
,
味孔
.
电镜
:
Ⅰ型：暗细胞，占
60%
第
21
页
Ⅱ型：亮细胞，占
30%
Ⅲ
型：占
7%
（味细胞）
Ⅳ型：基底细胞，占
3%
左右
舌滤泡：
舌根粘膜表面圆形或卵圆形的小突起
,
内含淋巴小结
.
一、口腔粘膜的功能
抵抗机械刺激和限制有害物质侵入
组织结构与功能相适应
感觉功能
：疼痛、触动
.
温度味觉
与唾液的分泌及某些药物的渗透
性吸收有关
二、增龄变化
上皮萎缩变薄，钉突变短
丝状乳头减少，叶状乳头可增加；如维生素
B
等缺乏时，变化更明显。
结缔组织总量减少，成纤维细胞收缩，玻璃样变，弹力纤维增多
血管变化
：颊部血管痣，舌腹静脉曲张性小结
感觉功能下降
小涎腺明显萎缩
老年患者，绝经后女性
第六章
涎
腺
Salivary Gland
概
述
属于外分泌腺，分泌物经导管流入口腔，形成唾液，又称为唾液腺。
大涎腺
—腮腺、颌下腺、舌下腺
小涎腺
—唇腺、颊腺、舌腺、腭腺、磨牙后腺等
涎腺
是导管开口于口腔粘膜的管泡状、局泌性、复合性、外分泌腺
:
管泡状：
分泌细胞的状态
局泌性：
分泌时只有细胞的分泌物释放
复合性：
有一个以上的导管进入主导管
外分泌性：
腺体将液体分泌至游离面
涎腺的一般组织结构
实质—腺上皮：分泌单位
--
腺泡
（腺叶）
导管
间质—被膜、叶间或小叶间隔
一、腺泡
acinus
位于
：最细小导管的末端
结构
：由数个单层腺泡细胞围成的球形和管形，而在腺泡中央有一狭窄的泡腔
在腺泡外围有一层薄的基膜包绕
肌上皮细胞位于腺泡和基底膜之间
腺泡根据其形态、结构、分泌物不同，分为：
1.
浆液性腺泡
serous acinus
光镜：
呈球状，由浆液细胞组成，常见不到明显的腺腔。
浆液细胞呈锥形，尖端朝向腺腔； 核圆形，染色深，位于细胞基底区
1/3
，靠近基底膜；胞质弱嗜碱性，
内含酶原颗粒 ；
分泌物稀薄，含唾液淀粉酶和少量粘液，也称为浆粘液细胞
第
22
页
2.
粘液性腺泡
mucous acinus
光镜：
呈管泡状，由粘液细胞组成，管腔明显。
粘液细胞呈三角形或锥形；分泌产物少时核 较大，染色浅，分泌产物多时核扁平，位于细胞底部，染色较
深。
染色明显浅于浆液性腺泡，胞浆透明呈网状。原因是在切片制备过程中粘原颗粒破 坏所致
,
成分为粘多糖。
3.
混合性腺泡
mixed acinus
由粘液细胞和浆液细胞组成，
其中粘液细胞占大部分，< br>位于靠近导管
（闰管）
的一端，
而浆液细胞数量少，
排成新月状覆盖在 腺泡的盲端表面，故又称之
为半月板
(demilune)
。
粘液细胞紧接闰管，浆液细胞的分泌物一般认为通过细胞间小管进入腺泡腔
最近研究 显示半月板是制片过程中的人工假象。
用快速冷冻和冷冻替代使固定造成的变形和二维变化减至最
小后，证明所有浆液细胞都与粘液细胞排列成一排，围成一个共同的腔隙。
人工假象的原因 ：
常规的固定使粘液细胞膨胀，致使浆液性细胞向腺泡的基底部移位而呈半月状。
3.
肌上皮细胞
myoepithelial cell
位于：
腺泡和小导管的腺上皮与基底膜之间；每个腺泡有一个，也可有二、三个
光镜：
细胞体积小，扁平，胞核大而扁，细胞有多个突起（
4-8
支）呈放射状包 绕在腺泡的表面，象篮子
一样，又称
篮细胞。
常规切片难以辨认
APT
酶和碱性磷酸酶——新鲜腺组织锇酸处理
免疫荧光、免疫组化：含肌动蛋白和肌球蛋白——收缩功能，协助腺泡或导管排出分泌物。
肌上皮细胞兴奋对涎腺的影响
加速唾液初始性外流（初始部位指腺泡、导管处）
减小腺泡腔体积
增加分泌压力
支持腺实质，减少液体回渗
来源：
借桥粒 与腺上皮相连，内含角蛋白等上皮细胞特征性物质，提示可能为上皮来源。
二、导管
duct
泡腔→闰管→分泌管
(
纹管
)
→排泄管（小叶间）
总排泄管→口腔
1.
闰管
intercalated duct
导管最细小的终末分支部分，连接腺泡与分泌管。
粘液细胞多—闰管较短（舌下腺）
粘液细胞少—闰管较长（腮腺）
光镜
：常位于拥挤的细胞间，由
4~6
个立方状细胞围成的单层管；胞浆较少，染色 较浅；核圆且较大，位
于细胞中央
电镜：
基底部胞浆内有少量粗面内质网， 顶部胞浆有高尔基复合体，偶见分泌颗粒，细胞顶部有微绒毛突
入腺腔，导管细胞的外围可见肌上皮细胞
闰管细胞可视为干细胞，在需要时可分化为腺泡细胞、肌上皮细胞及分泌管上皮细胞
2.
分泌管
secretory duct
与闰管相连续，管径较粗，管壁由单层柱状细胞组成
在接近闰管处，还可见肌上皮细胞
光镜：
胞浆丰富，强嗜碱性；核圆，位于 细胞中央；近基底部的胞质中可见与基底膜垂直排列的纵纹——
纹管
电镜：
近基板处的细胞膜反复向细胞内折返，
形成平行排列的与基板垂直的皱褶，
皱褶内胞质中含大量 垂
直排列的线粒体——
纵纹
功能
:
分泌管具有转运电解质和水的功能
当腺泡分泌物流经时，保钠排钾，转运水，等渗变成低渗，
类似于肾远曲 小管
。
第
23
页
3.
排泄管
excretory duct
也称集合管，起始于小叶内，再进入小叶间结缔组织，称小叶间导管
光镜
： 管壁细胞成柱状，胞浆淡染，管径变粗，壁细胞逐渐变成假复层，再次为复层鳞状上皮。
排泄管也参与唾液的离子转运、由等渗转为低渗的过程
三、结缔组织
形成涎腺被膜、叶间及小叶间隔并围绕涎腺导管和腺泡，内有支配腺体的神经及血管
●
含有浆细胞、成纤维细胞、巨噬细胞和淋巴细胞
●
不仅对腺体构成结构上的支持，而且有助于维持口腔内环境的稳定
第二节
涎腺的分布及组织学特点
一、大涎腺
腮腺
颌下腺
舌下腺
1.
腮腺
parotid gland
解剖特点：
●
最大的腺体，外层有一结缔组织被膜
●
位于外耳道及乳突前、颧弓下方，下颌升支的侧后方、咬肌表面
●
浅叶—外耳前方；深叶—下颌后凹
●
导管开口于上颌第二磨牙所对颊粘膜
组织学特点：
1.
纯浆液腺（新生儿可见少量粘液细胞）
2.
闰管长，有分支；分泌管多
3.
腺体内常伴有淋巴组织（周围淋巴内可见腺体）
；
●
可能同胚胎期涎腺围绕颈静脉淋巴囊发育有关
●
这也是涎腺发生良性淋巴上皮病变、腺淋巴瘤及恶性淋巴瘤的组织学基础
2.
颌下腺
submandibular gland
解剖特点：
●
外有明确的被膜
●
大部：颌下三角内；
少部：下颌舌骨肌游离缘后上方
●
导管开口于舌系带两侧的肉阜
组织学特点：
●
混合腺，以浆液性腺泡为主
●
闰管较短；分泌管较长
●
导管周围常伴有弥散的淋巴组织
3
、舌下腺
sublingual gland
解剖特点：
1.
无明确的结缔组织被膜
2.
位于口底粘膜和下颌舌骨肌之间
3.
主导管—颌下腺导管，
小导管—舌下腺主导管、颌下腺导管、舌下皱襞
组织学特点：
●
混合性腺，以粘液腺泡为主
●
闰管、分泌管发育不良，腺泡可直接连于排泄管
二、小涎腺
minor salivary gland
第
24
页
均无被膜包绕，位于粘膜固有层和
粘膜下层。
涎腺的功能
主要产生和分泌唾液
量：
1000~1500ml/
天
成分：水（
99
％）
无机离子—钠、钾、钙、碳酸氢根
有机物—糖蛋白、淀粉酶、过氧化物酶、溶菌酶、球蛋白等
1.
消化功能
（
1
）乳化并溶解食物。
（
2
）直接消化作用：淀粉酶消化淀粉；
脂肪溶解酶对甘油三酯的胃内分解起协同作用。
（
3
）维持味觉功能：味觉素
2.
润滑、防御和保护功能
（
1
）润滑作用
:
粘多糖
（
2
）形成保护屏障
（
3
）软组织修复
:
上皮生长因子
（
4
）冲洗作用
（
5
）缓冲作用
:
（
6
）结合钙的蛋白质形成唾液薄膜，能与牙齿直接发生离子交换。
（
7
）脂蛋白凝血激酶等缩短凝血时间。
3.
抗菌功能
（
1
）过氧化酶
（
2
）溶菌酶
（
3
）免疫球蛋白
（
4
）乳铁蛋白
4.
内分泌功能
（
1
）腮腺分泌管分泌腮腺素
（
2
）在导管细胞内发现血管舒缓素
（
3
）生长因子
涎腺的增龄变化
●
唾液的量降低
●
腺泡变性萎缩与纤维化
●
脂肪组织代替腺泡
●
导管内出现沉积物
●
腺体内嗜酸细胞增多
:
大的排泄管内
●
出现分泌活性下降、体积增大、细胞核固缩的细胞
第二篇：绪论（病理）
第九章
龋
Dental
Caries
概
述
一、定义
一种牙硬组织的感染性疾病，
是在以细菌为主的多因素作用下，
牙体无机物脱矿、
有机物分解而导致牙硬
组 织发生慢性进行性破坏的一种疾病。
二、流行病学
发病率
●
相当常见的牙体疾病，广泛见于世界各地
第
25
页
●
高发病率、进行性的破 坏可导致人类咀嚼功能的逐渐丧失—
WHO
列为三大疾病之一
三、好发部位
恒牙：
下颌第一磨牙、下颌第二磨牙、上颌第一磨牙、上颌第 二磨牙、前磨牙、第三磨牙、第三磨牙、上
颌前牙、下颌前牙
乳牙：
下颌第二乳磨牙、上颌第二乳磨牙、第一乳磨牙、乳上颌前牙、乳下颌前牙
好发牙面：
●
咬合面点隙窝沟
●
邻面接触点下方
●
唇颊面的近龈缘及磨牙颊侧点隙
四
.
进程
:
早期脱钙→有机物分解破坏和崩解→龋洞
-
牙髓病
-
尖周病
-
颌骨及其周围软组织炎症
-
牙齿的脱落
发病机理和病因学说
一、化学细菌学说（酸原学说、化学寄生学说）
细菌→食物中的糖和碳水化合物，产酸→牙齿脱矿→有机物破坏→龋病
二、蛋白溶解学说
细菌产生蛋白溶解酶→釉质中有机基质破坏→矿物盐溶解→龋病
三、蛋白溶解—螯合学说
细菌→蛋白溶解酶破坏牙齿中的有机成分，
其产物 通过螯合作用与牙齿矿物质结合→可溶性螯合物形成→
牙齿破坏
四
.
病因学
(
一
)
、细菌和菌斑
1.
细菌
(bacteria)
实验证实：
（
1
）龋病只发生在暴露在口腔中的牙齿
（
2
）用致龋食物喂养无菌动物不致龋
（
3
）抗菌素可降低实验动物龋的发病及严重程度
（
4
）龋坏组织中可以找到细菌
细菌种类：
（
1
）变形链球菌
（
2
）乳酸杆菌
（
3
）放线菌属
（
4
）血链球菌
2.
菌斑
(bacterial plaque)
（重点）
：
定义
：
细菌在牙面存在的一种形式，
是由细菌和唾液糖蛋白及细菌胞外多糖等基质构成 的薄膜状细菌斑块
;
是细菌生长的微生态环境
,
其存在与龋病的发生有着直接 联系。
菌斑的基本结构
:
●
基底部：也称菌斑
---< br>牙界面
,
无细胞的均质结构，由
唾液糖蛋白
(
获得性薄膜)
构成
.
●
中间层
：主要部分
?致密微生物层
:3-20
个细胞深度的球菌
?菌斑体层
:
成栅栏状排列的丝状菌及其间穿插的球菌、短杆菌
●
表层：结构松散，各种细菌、细菌残渣、脱落上皮细胞等构成
第
26
页
菌斑的形成
1.
获得性薄膜的形成
2.
细菌的粘附、集聚
3.
菌群调整
4.
菌斑成熟
获得性薄膜
acquired pellicle
又称
唾液薄膜
salivary pellicle
，由唾液糖蛋白选择性吸附于牙面而形成的生物膜
.
特点
:
当用机械方法除去后，可在
20
分钟内重新形成，薄膜形成几分钟或几小时后，细菌 侵入聚为菌落，
继而可形成菌斑。
<
菌斑的致龋原理
>
菌斑中的细菌利用糖产酸
+
细菌代谢产酸
pH
值下降
5.5
以下
,
晶体溶解
-----
脱矿
酸的消耗及唾液缓冲作用的调节
pH
值缓慢回升
,
至 接近中性，釉质中的游离无机离子沉积在晶体表
面
----------
再矿化
脱矿大于再矿化
致龋
（二）食物因素
●
食物的成分：蔗糖多易致龋；
●
食物的性质：粘性食物易致龋，含纤
维丰富不易致龋；
●
缺乏
VitD
、
A
、
B
，龋病发生率高；
●
钙磷缺乏，龋病发生率高；
●
营养不良易致龋，蛋白质；
●
全身健康状况不良易致龋。
●
氟离子促进再矿化，能抗龋
（三）宿主因素
牙齿：⑴
不同的部位：
⑵
牙齿的结构：
⑶
釉质的发育状况，矿化情况
唾液：唾液的作用：
①
可冲刷粘附在牙齿上的糖；
②
可缓冲菌斑中产生的酸；
③
含
IgA
、溶菌酶具有抗菌、抗龋作用。
量：分泌量下降，短时间内患龋；
质：粘稠度上升易致龋。
龋
/
病因
/
三联因素
时间
慢性进行性疾病：
1.5
年—
2
年
龋
/
病因
/
四联因素
细菌——必须是致龋的（
cariogenic
）
底物——
必须是适宜的
(suitable)
宿主
——必须是敏感的
(susceptible)
时间
——必须是充分的
(sufficient)
龋病的组织病理学
急性龋
< br>据
进
展
速
度
快速进行性，累计许多牙或所有萌出牙，此情况少 见。多见于儿童、青少年；舍格伦综合征；放疗
特点：
色浅，质地软而湿润。
慢性龋
成年人、老年人多见；有修复性牙本质形成，症状较轻。
第
27
页
特点
：棕褐色，质地较硬。
静止性龋
因周围环境的改变，致使病变趋向静止状态。
特点：
呈浅碟状，棕褐色，质地较硬。
按侵袭部位：
窝沟龋
平滑面龋
根龋
按破坏程度：
-
浅龋：点隙窝沟，无明显龋洞
-
中龋：达牙本质浅层
-
深龋：病变接近牙髓
按原发或修复后再发：
-
初发龋
-
继发龋
按累及的组织：
-
釉质龋—平滑面龋
—窝沟龋
-
牙本质龋
-
牙骨质龋
1.
平滑面龋
smooth surface caries
多见于牙邻接面接触点下方、唇颊舌面龈缘上方牙颈部
进程
轻度脱矿
---
白垩色不透明区，有连续
继续发展
---
棕色色素沉着
周围扩展
---
组织崩解，龋洞形成
光镜（纵磨片）
早期可见病损区横纹和生长线明显
色素沉着
三角形
---
顶部最早最活跃，向着
EDJ
三角形分层（深至浅）
1
、透明层
●
釉质龋最初的表现
●
釉质轻度脱矿造成，呈透明状
●
约见
50%
的病变
透明层：
釉质早期轻度脱矿
↓
镁离子和碳酸盐等矿物质丧失
↓
釉柱周围出现小孔隙
↓
第
28
页
与釉质羟磷灰石折光指数
(1.62)
相近的树胶
(1.52)
，充 满小孔
↓
透光区
2
、暗层
●
紧接透明层
●
脱矿、再矿化
---
产生较小空 隙
---
表现为暗黑色
●
见于
80%~90%
的病变
暗层：进一步脱钙及再矿化的结果
树胶无法进入微孔
↓
微孔内充满空气
(1.0)
↓
光散射
↓
暗层
3
、病损体部
●
龋病变的主要部分
●
严重脱矿
---
孔隙较大，封胶可进
-----
较透明
横纹和生长线明显
●
见于所有病变
4
、表层
●
位于釉质龋最表面
●
相对完整，首先受酸侵蚀的部位，但其脱矿程度反而较其深层的病损体部轻
●
有学者认为，这是由于釉质表面与深层的结构成分不同所致。
●
目前认为，再矿化离子可来自表面唾液和菌斑中的矿物质，也可由深层病损体部脱矿后释放出的矿物离
子在表层重新沉积。
2.
窝沟龋
pit and fissure caries
咬合面点隙窝沟，是龋病最好发的部位。
同平滑面龋相比有其自身特点
(1)
形态：
也呈三角形，其层次同平滑面龋但基底部向着釉质牙本质界，顶部向着窝沟壁
.
(2)
形成：
首先呈环状在窝沟两壁上形成两个小的平面龋，向深部延伸< br>,
扩大后在窝沟底汇合为圆锥（底在釉牙界）
；
(3)
危害
最终形成口小底大的潜行性龋。不易查觉，无明显大的龋洞
,
但内面破坏较大
(4)
进展
●
快
:
窝沟底薄
+
窝沟龋的病损底宽大
-----
病变很容易进展到牙本质，窝沟龋进展快，程度严重。
二、牙本质龋
dentine caries
多是由釉质龋进一步发展所致，部分也可由牙根部牙骨质龋发展而来。
有其自身特点
:
⑴
无机物的溶解和有机物的酶解。
⑵
沿牙本质小管进展，发展较快。
⑶牙髓牙本质为一复合体,
在龋到达牙本质前，牙髓组织即可出现防御反应；修复性牙本质形成。
(4)
形成的牙本质龋
呈底向外，尖端向内的三角形
病理形态分层
(
深
浅
)
第
29
页
1.
透明层
（
translucent zone
）
●
为牙本质最深层、最早出现的改变
●
由于牙本质小管管腔变窄、管腔中有矿物盐沉积
表面脱矿层游离的无机盐离子
沉积于成牙本质细胞突起内及周围
牙本质小管管腔变窄
晶体沉积逐渐增多
小管完全堵塞
管腔内的折射率与周围间质相似
透明状
●
因其发生再矿化，也称硬化层
●
但显微硬度分析表明，此层硬度 较正常牙本质为低，管间、管周牙本质有无机盐溶解现象
一定程
度的脱矿。
●
只是再矿化大于脱矿
2.
脱矿层
zone of demineralization
位于透明层表面，是在细菌未侵入牙本质小管之前，酸的扩散所导致的脱矿改变
特点
●
管内基本上无细菌侵入，只是酸的扩散。
●
管周、管间牙本质有脱矿及再矿化的存在，只是前者大于后者。
●
牙本质小管形态仍然比较完整，胶原纤维基本完好
深方透明层的形成堵塞 了小管营养来源，远端部分成牙本质细胞突起变性，小管内空虚，由空气充满，透
射光下观察牙本质磨片 ，此区呈暗黑色不透光，称死区。
●
由于脱矿层已脱矿，检查此层已软化
，在进行临床窝洞制备时，这些软化牙本质并不需要被去除。
3.
细菌侵入层
bacterial invasion
●
位于脱矿层表面。
●
细菌侵入牙本质小管内甚至进入小管分支。
●
在小管内向下延伸并繁殖
特点：
小管壁由于脱矿和蛋白溶解而软化
局部小管由于细菌繁殖使管壁肿胀变形，光镜下见蓝色。
随脱 矿加重、有机基质分解，小管相互融合成
液化坏死灶
，内充满细菌和坏死基质残屑。坏死灶可与 小管
方向平行，有时使小管呈
串珠状
，也可和小管垂直形成
横向裂隙
。
4.
坏死崩解层
zone of destruction
●
位于最最表层，牙本质完全崩解破坏，只残留坏死崩解组织和细菌
●
光镜下为无结构样物质
●
牙髓牙本质为一生理性复合体，当牙本 质龋发生时，病理性刺激可经牙本质小管、成牙本质细胞突起传
导到牙髓组织，导致牙髓组织出现不同的 反应。
牙髓的反应：
修复性牙本质
炎症
三
.
牙
骨
质
龋
cementum caries
特点：
条件
：多发生于牙龈萎缩、牙骨质暴露
进展
：沿着沙比纤维向深层发展；
沿层板上下进展。
潜行性牙骨质龋：
脱矿 后释放的无机盐离子可重新沉积于牙骨质表面，
唾液、
菌斑中的矿物离子也可在牙骨质表面沉积 ，
造
成表层矿化相对增高，此时的病变即
第
30
页
第十章
牙
髓
病
临床分类：
可复性牙髓炎
不可复性牙髓炎
牙髓坏死
牙髓钙化
牙体吸收
组织病理学分类
●
牙髓炎
●
牙髓变性与坏死
●
牙体吸收
第一节
牙髓炎
牙髓充血：
生理性、病理性
急性牙髓炎：
急性浆液性、急性化脓性
慢性牙髓炎：
慢性闭锁性、慢性开放性
牙髓变性
●
成牙本质细胞空泡性变
●
牙髓纤维性变
●
牙髓网状萎缩
●
牙髓钙化
组织与临床联系：
●
髓腔
：硬组织包绕封闭、高压、疼痛、扩散
●
根尖孔
●
急性感染难以痊愈
病因和发病机制
●
细菌因素（主要）
●
物理因素
●
化学因素
（一）细菌因素
种类
：混合细菌感染
专性和兼性厌氧菌（链球菌、放线菌等）
龋洞利于其繁殖
感染途径
●
接近髓腔的深龋洞
●
牙隐裂、折断、楔状缺损或重度磨耗、酸蚀，以及不适当的治疗
●
深的牙周袋经根尖孔或侧支根管——
逆行性牙髓炎
●
血源性感染
机制：
革兰氏阴性菌细胞壁的内毒素及其代谢产物
（
1
）直接损害牙髓组织，
（
2
）激发炎症细胞释放溶酶体
（
3
）刺激牙髓内细胞释放炎症性介质和细胞因子
血管扩张、通透性增强，趋化中性粒细胞到达受
损部位，同时 进一步释放溶酶体酶，造成牙髓损伤
（二）物理因素
●
急慢性创伤
●
医疗意外：
超过牙生理承受能力的温度变 化
（如备洞、
抛光及刺激性充填材料的应用）
、
金属材料的不规
第
31
页
范性应用导致电流产生、不适当的激光治疗等
（三）化学因素
龋病治疗时，使用的刺激性较强的药物：硝酸银、磷酸盐水门汀等
一、牙髓充血（
Pulp hyperemia
）
（一）概
述
●
牙髓充血是指牙髓以血管扩张、充血为主的病理变化
●
根据病因可将其分为生理性、病理性
生理性牙髓充血
●
见于牙发育期或牙根吸收期
●
某些全身因素如月经期、妊娠期及高空飞行作业气压下降也可引起暂时性牙髓充血
病理性牙髓充血
●
常为牙髓炎的早期表现，深龋是主要原因
●
磨耗、楔状缺损、温度刺激等
●
根尖周牙周膜充血、水肿也可波及牙髓
●
可复性牙髓炎（
reversible pulpitis)
（三）临床表现
牙本质过敏
：对冷热酸甜刺激敏感
疼痛
：范围局限、无放射痛
刺激物去除后疼痛随即消失
无自发痛
（四）病理
肉眼：
红色
光镜：
牙髓血管扩张充血呈树状；血管通透性增加，血浆渗出，组织水肿；慢性炎症细胞浸润< br>
二、急性牙髓炎
(Acute pulpitis)
（一）病因
主要由牙髓充血发展而来
慢性牙髓炎的急性发作
1
、细 菌作用：
深龋等可导致细菌直接侵入牙髓；也可由血循环逆行到牙髓引起炎症
2、机械作用：
牙外伤、磨耗、隐裂及牙外科治疗是导致的医源性损伤及大气压改变等
3
、温度损伤：
在进行牙体窝洞预备、抛光及牙科材料使用发生化学损伤时产生热量，导致 牙髓急性损伤
4
、化学性刺激：
牙酸蚀或在牙体病治疗时不恰当的使用酸性牙科材料等
（二）临床特点
●
突发剧痛：
就诊的首发症状
●
疼痛特点：
自发性痛、阵发性痛、常夜间疼痛加重、疼痛不能明确定位、放射性痛、
温度刺激可诱发或
加重疼痛
●
在炎症被
引流后疼痛可缓解
●
热痛冷缓解
●
未及时有效的治疗，可导致牙髓坏死
疼痛产生原因
环境因素——
不能扩张，
压力↑→神经
化学因素——
炎性介质↑
（三）病理
急性浆液性
→
牙髓脓肿
→
急性
→
化脓性
1
、急性浆液性
●
局限在受刺激部位相应的牙髓
第
32
页
●
血管扩张充血，渗透性增加
●
中性粒细胞游出，纤维蛋白渗出
2
、牙髓脓肿
●
渗出增加，压力增大，局部微循环障碍，局部牙髓组织液化坏死
●
炎症反应加剧，中性粒细胞向炎症中心聚集，小脓肿形成
3
、急性化脓性
早期小脓肿未得到及时治疗，扩展至整个牙髓，发生广泛液化坏死
三、慢性牙髓炎
临床上最常见的牙髓炎，多由龋病发展而来，部分由急性牙髓炎和慢性开放性牙髓炎而来
分类
1
、慢性闭锁性牙髓炎
2
、慢性开发性牙髓炎：
（
1
）慢性溃疡性牙髓炎
（
2
）慢性增生性牙髓炎
（一）慢性闭锁性牙髓炎
●
为龋损或磨损等发展至接近髓腔但尚未穿髓的情况
●
细菌代谢产物经牙本质小管缓慢地刺激牙髓
临床表现
●
常有冷热刺激痛史，无刺激时疼痛仍持续
●
一般无明显自发痛，常表现为阵发性钝痛
●
咬合痛和叩痛：波及整个牙髓和根尖周牙周膜
病理
●
牙髓未暴露
●
炎症表现在龋损对应的牙髓处
●
血管扩张充血，组织水肿，炎细胞浸润
●
毛细血管和纤维组织增生
---
肉芽组织
●
抵抗力低时形成脓肿，周围有肉芽组织包绕
●
病程缓慢者，髓腔壁局部可见修复性牙本质
（二）慢性溃疡性牙髓炎
临床特点：
●
牙髓腔与外界相通、牙髓组织暴露于口腔
●
典型：遇冷热刺激痛或食物嵌入龋洞后剧痛，刺激除去后疼痛仍可持续一段时间
●
炎症累及根髓或根尖孔时，可有咬合不适或轻微咬合痛
病理：
（
1
）有较大穿髓孔
（
2
）表面为炎性渗出物、坏死组织及食物残渣覆盖
（
3
）下方为炎性肉芽组织和新生的胶原纤维
（
4
）在深部有散在慢性炎症细胞浸润
（
5
）有时溃疡表面有不规则性钙化物或修复性牙本质形成
(
三
)
慢性增生性牙髓炎
临床特点：
●
多见于儿童和青少年，且多见于乳磨牙或第一恒磨牙
●
牙髓血运丰富
→
炎性肉芽组织增生为息肉状经穿髓孔突出
----
牙髓息肉
●
患牙有大而深的龋洞，内有充满整个龋洞的红色肉芽组织
●
质地较韧，探诊不敏感
●
一般无明显自发痛，进食时易出血或有轻微疼痛；
第
33
页
病理：
根据构成成分不同：
溃疡型、上皮型
溃疡型：
肉眼
：息肉表面红或暗红，探诊易出血
光镜
：表面为炎性渗出物和坏死组织；
深层为肉芽组织（炎细胞、新生毛细血管和成纤维细胞的）
上皮型：
肉眼
：表面坚实，粉红色探之不易出血
光镜< br>：
由大量的成纤维细胞和胶原纤维构成含散在炎细胞的肉芽组织组成；
表面为复层鳞状上 皮。
来源可
能为口腔粘膜上皮脱落种植，或由邻近牙龈上皮增生而来
残髓炎
因炎症发生在残留于根管内的牙髓组织的炎症，常有咬合不适或咬合痛
牙髓炎：
1
、牙髓充血
↓
2
、急性牙髓炎：急性浆液性
↓
↑
急性化脓性
3
、慢性牙髓炎：慢性闭锁性
→
牙髓坏死
根尖周炎
慢性溃疡性
→
慢性增生性
4
、残髓炎
第二节
牙髓变性和坏死
一、牙髓变性
●
牙髓组织由于供血不足，导致牙髓呈现的结构和功能的退行性变化
●
为缓慢的渐进性过程，一般不引起临床症状
病因
●
细菌毒素、充填材料等的缓慢刺激
●
创伤或年长者根尖部牙骨质 不断增生使根尖孔明显缩窄，导致牙髓供血不足、代谢障碍
1
、成牙本质细胞空泡变性
●
成牙本质细胞内或胞间液体积聚形成水泡
●
光镜
：成牙 本质细胞体积缩小，受压成堆，似稻草束；严重者细胞减少或消失，仅见空泡。
2
、牙髓钙化
原因
：由于营养不良或组织变性，钙盐不断在上面沉积形成的弥散性或颗粒性钙盐沉积
分类
：弥散性钙化和髓石
弥散性钙化
：弥散于根髓内
光镜
：钙盐颗粒沿细长的玻璃样变的纤维分布
髓石：
多 游离或附着于冠髓内，
X
线可见阻射影；多无症状，少数有与体位有关的自发痛；
光镜
：见大小不等的蓝色团块，
剖面呈同心环状
3
、牙髓网状萎缩
光镜：
（
1
）牙髓中出现大小不等的空泡样间隙，其中充满液体；
（
2
）牙髓细胞、成牙本质细胞、血管神经减少，似纤维网状；老年人多见
4
、牙髓纤维性变
光镜
：牙髓细胞成分和血管等被纤维成分所代替 ，粗大胶原纤维平行排列，常呈均匀粉染的玻璃样变；老
年人多见。
第
34
页
二、牙髓坏死
病因：
常由未经适当治疗的牙髓炎发展而来
创伤、正畸治疗时破坏根尖血管
严重老年性营养不良、牙髓营养不良
临床特点：
一般无症状，多因牙冠变色就诊
往往曾有冷热刺激痛或牙外伤史
完全坏死的牙髓活力测试无反应，部分坏死可出现牙髓炎症状
病理：
细胞核固缩、核碎裂和核溶解
坏死的牙髓呈无结构的红色颗粒状
牙髓坏疽：伴有腐败性细菌感染
黑绿色
恶臭味
第三节
牙体吸收
生理性
：乳恒牙交替
病理性
：内吸收、外吸收
概述
由牙髓细胞（内吸收）或牙周膜内的细胞（外吸收）作用引起
（一）牙内吸收
从牙髓腔内壁开始向牙表面的吸收
原因：
（
1
）刺激牙髓形成肉芽组织
→
破坏成牙本质细胞和前期牙本质
（
2
）肉芽组织释放炎症介质
→
激活破骨细胞
→
破坏牙本质
→
牙内吸收
临床表现：
多见于单个牙，症状轻
严重的可致患牙穿孔，破损或折断
X
线可见圆形或卵圆形透射区
病理：
牙髓被肉芽组织代替
成牙本质细胞和前期牙本质消失
牙髓腔面见不规则凹陷，凹陷内见多核破骨细胞
还可见修复性牙本质或骨样牙本质
（二）牙外吸收
从牙体表面开始的吸收过程。
好发于恒牙根部。
原因：
根尖脓肿、根尖囊肿、根部肿瘤
→
激活破骨细胞
→
牙外吸收
光镜：
吸收部位出现蚕食状小凹陷
活动期
-----
凹陷内见破骨细胞
静止期
-----
无破骨细胞
机体抵抗力较强时
-------
修复性牙骨质
第十一章
根尖周炎
Periapical diseases
根尖周炎：
是根尖 牙周膜受到各种刺激所引起的炎症反应
,
常累及邻近牙槽骨和根尖部牙骨质．
分类
急性根尖周炎
慢性根尖周炎
慢性根尖脓肿
根尖周肉芽肿
第
35
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