牙体牙髓病病历书写

2021年2月28日发(作者：肾寒)
中龋

主诉：

左上后牙牙洞
2
月

现病史：两个月前发现左上后牙牙洞，遇酸甜食不适，否认自发痛。

既往史无特殊

检查：⊥
6
合面中龋洞，叩痛（
—
）、探痛（
—
）、松（
—
）、冷测同对照牙。


诊断：⊥
6
中龋

治疗计划：⊥
6
充填。

处理：

①

OHI
②已向患者交待病情、治疗计划、费用、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并同意治疗。


③⊥
6
牙体预备，去净腐达牙本质浅层，全酸蚀（
/
或< br>NT/
或
SE-Bond/
或自酸蚀等）
+
瑞士（
C oltene
树脂
/
或后牙树脂等）充
填，调合、抛光。

深龋

主

诉
：右下后牙遇冷不适
1
周。

现病史：
1
周前右下后牙出现遇冷敏感，呈一过性，否认自发痛、剧烈痛。

既往史无特殊

检查：

46°
窝沟深龋洞，探腐质多，质 软，敏感，叩痛（
-
），不松，牙龈无异常，冷侧同对照牙。

诊断：
4
6°
深龋


治疗设计：
①

46°
充填

处置：

①
OHI


②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书
< br>③
46
牙体预备，去腐净达牙本质深层，近髓处
DYCAL
盖髓，光固 化玻璃离子垫底，全酸蚀（
/
或
NT/
或
SE-Bond/
或自酸蚀
等）
+
瑞士（
Coltene
树脂
/
或后 牙树脂等）充填，调合、磨光。

慢性牙髓炎


主诉：

左上后牙疼痛
2
周，加重
2
天

2
周前左 上后牙出现冷热刺激痛，近
2
天疼痛加重呈阵发性自发痛，夜间痛明显。

既往史无特殊或既往高血压、冠心病病史
5
年。

检查：⊥
6°
深龋洞，探敏感，腐质多，叩痛（
+
）、松（
—
）、牙龈未见明 显异常，冷测敏感。
X
线示：⊥
6°
深龋洞，近髓。


诊断：⊥
6
慢性牙髓炎急性发作

治疗计划：⊥
6RCT+
冠修复


处理：①
OHI


②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书

③⊥
6 2
％利多卡因局麻下去腐未净露髓，出血，暗红，置慢性失活剂，封氧化锌。 不适随诊，约日复诊。

治疗设计

(1)24RCT
(2)24
桩冠修复

处

置

①
OHI

②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书

③
24RCT
（格式详见后面附录）。转修复约日治疗

牙周科转诊牙周牙髓联合症银汞充填

主

诉

牙周科转诊建议牙体治疗左下后牙。该牙无明显冷热刺激痛史。有牙龈肿痛史。

现病史

1
周前
“
因双后牙牙龈肿痛半月
”
于牙周科就诊。经查发现：
36
颊侧牙龈肿胀，有瘘管，探无脓液；牙周探诊：颊侧
6mm
、
12mm
、
6mm
；舌侧
7mm
、
5mm
、
7mm
（近中到远中）。给予全口洁治、上下前牙和
36
刮治处理。现肿痛缓解。

检

查

36
未及龋损，叩痛（
—
），松
II
，龈稍肿，瘘管消失。牙周袋较 深。冷测无反应。
X
线片：根周、根分歧大面积
低密度影及根尖。

余牙（
—
）


全口卫生状况可，牙石
+
，牙龈稍红肿

诊断
/
初诊印象

36
牙周牙髓联合症

治疗设计

36RCT
处

置

1
、
OHI

2
、已向患者交待病情、治疗计划、治疗风 险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书