-
呼吸科鉴别诊断
肺结核
:
常见于青壮年
,有结核中毒症状
,
如午后潮热、
盗汗、乏力、
体重减轻等
,常有干咳、
咯
血
,
痰结核杆菌、
PP
Ｄ、
抗结 核抗体等检查阳性有助于本病诊断
,
影像学检查也可有占位表现
,
占位附近可 见卫星病灶
,
甚至有空洞
,
常为厚壁空洞
,
无液平
,
也可有结核支气管扩散得“枝芽
征”
,
急性粟粒性肺结核
:
该病发病年龄较轻
,
有发热等全身中毒症状。
X
线片上病灶为大 小
一致、分布均匀、密度较淡
,
进行性发展与增大
,
且有进行性呼吸 困难。
肺结节病
:
结节病就是一种病因未明
,
累及全身多 系统得肉芽肿性疾病
,
肺与胸内淋巴结最常
受累、肺结节病得常见临床表现为咳嗽、气 短
,
常呈隐袭性与进行性
,
典型影像学改变为两侧
肺门淋巴结对称性 肿大
,
伴或不伴肺浸润影
,
也可见纵隔淋巴结肿大。
淋巴 瘤
:
患者常有高热、胸闷气喘、咳嗽咳痰等临床表现
,
胸部
CT可见多处纵隔淋巴结肿大
,
但淋巴瘤常常累及前纵隔淋巴结
,
很少累及双 肺门淋巴结
,
肿大淋巴结多粘连融合
,
淋巴结界
限不清晰
,
而淋巴瘤合并肺浸润时
,
往往病变处于进展阶段
,
这时纵隔淋巴结肿 大更突出
,
而结
节病相反。必要时行淋巴结穿刺活检以明确诊断、
支气管哮喘
:
多在儿童或青少年期起病
,
以发作性喘息为特征
,发作时两肺慢布哮鸣音
,
缓解后
症状消失
,
常有家庭或过敏史。 哮喘得气流受限多为可逆性
,
其支气管舒张试验阳性。
急性肺栓塞
:
常急性起病
,
有剧烈胸痛、呼吸困难、咯血、紫绀等症状
,
常有栓 子来源得基础疾
病
,
无气胸体征、胸部
X
线、
CT
肺动脉造影、
D
二聚体等有助于鉴别。
肺大疱
:
缓慢起病
,
气急通常不十分明显
,
胸片上呈圆形或椭圆形透光区
,
内 可见细小得条纹纹
理
,
在肺尖或肋膈角可见到肺组织。患者胸片上气胸线得凸面朝向侧 胸壁
,
而肺大疱线就是凹
面朝向侧胸壁
,
可鉴别。
支气管扩张
:
病程多呈慢性
,
童年常有麻疹、
百日咳或支气管肺炎 迁延不愈病史
,
以后常有反复
发作下呼吸道感染
,
典型症状为慢性咳 嗽伴大量脓痰与反复咯血
,
胸部
C
Ｔ示管壁增厚得柱状
扩张或成串成 簇得囊样改变
,
支气管造影可确诊。
变应性肉芽肿血管炎
:
就是以过敏性哮喘、嗜酸性粒细胞增多、发热与全身性肉芽肿血管炎
为特征得疾病
,
临床表现以发热、全身不适、体重减轻以及呼吸道过敏反应为特征。
变态性支气管肺曲菌病< br>:
患者多有特殊职业史
,
多发生于慢性病患者或免疫力严重低下时多由
烟曲霉引起得气道高反应性疾病
,
患者喘息、畏寒、发热、乏力、刺激性咳嗽、咳棕黄色脓痰
,
偶带血
,
哮喘样发作为其突出表现
,
痰中大量嗜酸 性粒细胞及曲霉丝
,
烟曲霉培养阳性
,
外周
血嗜酸性粒细胞增多。胸 部
X
线检查为上叶短暂性实变或不张
,
中央支气管囊性扩张及壁增
厚征象如“戒指征”与“轨道征”
。
肺血管炎
:
此类疾病常有全身多系统受累
,
可有咳嗽、
咯血
,
有时诊断需病理 检查
,
激素及免疫抑
制剂治疗有效、
MPA
绝大部分有肾脏受累,
表现为急性肾小球肾炎
,p-
ＡＮＣ
A
阳性有助诊
断
;Weg
ｅ
ner
肉芽肿常有鼻炎、也有肾及其她系统受累表现
,c
—Ａ
NCA
阳性有助诊断。
肺泡蛋白沉积症
:
男 性多见
,
起病隐袭
,
逐渐加重得活动后气喘
,
有些病例有胸 痛、咯血
,
后期可
有发绀与杵状指
,
胸部
CT
可有 铺路石征
,
双侧肺门呈对称性放射状斑片浸润影
,
诊断主要靠支
气管 肺泡灌洗液检查、
急性肺动脉栓塞
:
本病常有胸痛、咯血、呼吸困难及休克 等
,
并常有右心室急性负荷过度得表
现
,
如肺动脉瓣区第二心音亢进
,
颈静脉充盈
,
肝肿大等、
心电图有肺性
P
波及心 前区心电图有
明显顺时钟转位
,
全胸片可显示肺梗塞区阴影。
主动 脉夹层
:
临床表现为胸背部持续性疼痛
,
可向颈部、
腰部、
腹部放射
,
疼痛多呈持续性
,
剧烈
难忍
,
有濒死感
,
患者多有高血压病史。
支气管肺泡细胞癌
:
可表现为< br>(1)
孤立结节型
(
２
)
弥漫结节型
:
两肺 大小不等得结节
(3)
混合型
:
弥漫小结节与肺实变
(4)
肺炎型
:
大片肺浸润病变
(5)
间质型
:
网丝状阴影。
大叶性肺炎
:
发病前常有受凉
,
淋雨史
,
多 有上呼吸道感染得前驱症状
,
起病急骤
,
高热
,
寒战
,
体
温通常数小时内上升到
39
度
,
患侧胸痛
,
咳嗽咳痰
,
痰少可呈铁锈色
,
胸片可见炎症浸润影或实
变影
,
实变影中可见空气支气管束。
肺癌
:
肺癌多有长期吸烟 史
,
表现为刺激性咳嗽
,
痰中带血、胸痛与消瘦等症状。胸部Ｘ线表
现为肺癌肿块常呈分叶状
,
有毛刺、
切迹、
癌组织坏死液化后
,可以形成偏心后壁空洞。
多次
痰脱落细胞检查与肺组织活检有助于诊断。
机化性肺炎
:
本病以中年发病
,
早期表现为流感样症状
,
如发热、干咳、乏力、周身不适等。
发病时轻度气急。胸痛、盗汗、关节痛与咯血罕见、体检可闻及吸气 相爆破音
,
无干湿啰音、
影像学可有两肺多发性斑片影
,
孤立局灶性 致密阴影
,
两肺弥漫性侵润性、
小结节状或网状小
结节状改变。本例患者不能 完全排除。
已知原因得机化性肺炎
:
可以由细菌、
病毒、
真菌与寄生虫感染得肺炎引起
、
诊断依靠有关
病史、血清抗体增高或者组织 病理学检查发现病原体。其次就是药物引起得机化性肺炎
,
如
治疗克罗恩病与溃疡性结 肠炎得
5
－氨基水杨酸
,
可引起机化性肺炎
,
诊断依赖用药 史
,
停药
后缓解。某些原因相关性机化性肺炎
如结缔组织疾病、血管炎等。
临床上
Ｉ
P
Ｆ
诊断 有四大主要标准
:
1
影像学
:
高分辨
CT
表现为胸 膜下分布网状影
(
尤其在双
肺下叶、基底部
),
蜂窝肺
,< br>牵拉性支气管扩张
,
少量磨玻璃影
;
2
肺功能示
:< br>限制性通气障碍与
(
或
)
气体交换障碍
;
3
组织病理见纤维母细胞 灶、伴胶原沉积得瘢痕化与蜂窝变组成得不同
时相变
;
4
排除其她诊断如其她 间质性肺炎及免疫系统疾病等
;
四大次要标准为
:
1
大于
5 0
岁
;
２病程大于
3
月
;
3
肺部特征性得 爆裂音
;
４进行性呼吸困难、本患符合四大次要标准
,
目前没
有其她 间质性肺疾病证据
,
且影像学支持
IPF
诊断
,
慢性支气 管炎
:
多有反复咳嗽、
咳痰伴喘息
,
每年发病持续３个月
,
连续两年或以上
,
并排除其
她心、肺疾患
,
可作出诊断,
如每年发病不足
3
个月
,
而有明确得客观检查依据
(
如
X
线、呼吸
功能等
),
也可诊断
,
本患 者病史及临床表现与此不符。
肺结节病
:
结节病就是一种病因未明
,
累及全身多系统得肉芽肿性疾病
,
肺与胸内淋巴结最常
受累。
肺结 节病得常见临床表现为咳嗽、
气短
,
常呈隐袭性与进行性
,
典型影像 学改变为两侧
肺门淋巴结对称性肿大
,
伴或不伴肺浸润影
,
也可见纵 隔淋巴结肿大、
淋巴瘤
:
患者常有高热、胸闷气喘、咳嗽咳痰等临床表现< br>,
胸部
CT
可见多处纵隔淋巴结大
,
但
淋巴瘤常常累 及前纵隔淋巴结
,
很少累及双肺门淋巴结
,
肿大淋巴结多粘连融合
,
淋巴结界限
不清晰
,
而淋巴瘤合并肺浸润时
,
往往病变处于 进展阶段
,
这时纵隔淋巴结肿大更突出
,
而结
节病相反。必要时行淋 巴结穿刺活检以明确诊断
.
弥漫性泛细支气管炎
肺大疱
:
缓慢起病
,
气急通常不十分明显
,
胸片上呈圆形或椭圆形透光区
,
内可见细小得条纹
纹理
,
在肺尖或肋膈角可见到肺组织、患者胸片 上气胸线得凸面朝向侧胸壁
,
而肺大疱线
就是凹面朝向侧胸壁
,
可鉴 别
急性肺栓塞
:
常急性起病
,
有剧烈胸痛、呼吸困难、咯 血、紫绀等症状
,
常有栓子来源得基础
疾病
,
无气胸体征。胸部X
线、
C
Ｔ肺动脉造影、
D
二聚体等有助于鉴别、
< br>急性冠脉综合症
:
患者常有胸闷、胸痛等不适
,
有窒息感
,< br>可伴大汗、黑矇、视物模糊、晕厥
等
,
起病急
,
心绞痛含服硝 酸甘油可缓解
,
急性心肌梗塞含服硝酸甘油无缓解
,
发作时心
电图可 见相应导联异常
,
可有心肌酶谱、
肌钙蛋白升高
,
该患者有心梗病史
,
此次起病急
,
发作持续时间短
,
心绞痛可能性大
,
但不能完全排除新发心肌梗塞
,
动态监测心电图变化
与查心肌酶谱、肌钙蛋 白协助诊断
;
结核性胸膜炎
:
多见于年轻患者
,
有发热、
盗汗、
消瘦等结核中毒症状
,
该患者老年
,
且无发热、盗汗等症状
,
可行
PP
Ｄ试验、胸水培养、胸水
r
－干 扰素等检查鉴别
;
2
、心功能不全
:
有
冠心病或其她器质性 心脏病史
,
查体未及双下肺湿啰音
,
胸水因为双侧、少量
,
该患者单
侧大量胸水
,
无心脏基础疾病病史
,
不支持心功能不全;
3
、肺炎旁胸腔积液
:
一般多有发
热、咳嗽、咳痰、胸痛症状
,
血白细胞升高
,
中性粒增加伴核左移
,
胸水白细胞升高< br>,
以中
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